Psoriasis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Psoriasis is een ontsteking die zich meestal manifesteert als goed omschreven, erythemateuze papels en plaques bedekt met een zilveren schilfering. De oorzaak is onbekend, maar veel voorkomende triggers zijn een trauma, een infectie en bepaalde geneesmiddelen. De symptomen zijn meestal miniem met af en toe lichte jeuk, maar de cosmetische gevolgen zijn vaak groot. Sommige mensen ontwikkelen ernstige ziekte met pijnlijke artritis. De diagnose is gebaseerd op het uiterlijk en de verdeling van de laesies. De behandeling is met verzachtende middelen, vitamine D-analogen, retinoïden, teer, anthraline, corticosteroïden, fototherapie, en wanneer sprake is van een ernstig vorm, methotrexaat, retinoïden of immunosuppressiva.

 

Oorzaken

Psoriasis is hyperproliferatie van epidermale keratinocyten in combinatie met een ontsteking van de opperhuid en lederhuid. Het is van invloed op ongeveer 1 tot 5% van de wereldbevolking; mensen met een licht huidtype lopen een groter risico. De beginpiek begin is ongeveer bimodaal, meestal in de leeftijd van 16 tot 22 jaar en op de leeftijd van 57 tot 60 jaar, maar de aandoening kan ontstaan op elke leeftijd. De oorzaak is onbekend, maar familie-geschiedenis komt voor, wat duidt op een genetische component in vele gevallen. HLA antigenen (CW6, B13, B17) worden geassocieerd met psoriasis. Een milieu-trigger kan een ontstekingsreactie oproepen en daaropvolgend hyperproliferatie van keratinocyten. Goed geïdentificeerde triggers zijn verwondingen (Koebner-fenomeen), zonnebrand, HIV, β-hemolytische streptokokken infectie, geneesmiddelen (met name β-blokkers, chloroquine, lithium, ACE-remmers, Terbinafine, en interferon-α), emotionele stress, en alcohol.

 

Symptomen

Laesies zijn ofwel asymptomatisch of licht pruritisch en zijn meestal gelokaliseerd op de hoofdhuid, extensor oppervlakken van de ellebogen en knieën, heiligbeen, billen, en de penis. De nagels, wenkbrauwen, axillairen, navel en / of perianale regio kunnen ook zijn aangedaan. De ziekte erg uitgebreid zijn, waarbij confluente gebieden van de huid tussen deze regio’s aanwezig zijn. De laesies verschillen in uiterlijk, afhankelijk van het type. Plaque psoriasis (psoriasis vulgaris of chronische plaque psoriasis) is de meest voorkomende vorm van psoriasis; laesies zijn discrete, ovale erythemateuze papels of plaques bedekt met dikke, zilverkleurige, glanzende schubben. De laesies verschijnen geleidelijk en komen op en verdwijnen, hetzij spontaan of bij het verschijnen en de resolutie van triggers. De subtypes worden hieronder beschreven.

Arthritis ontwikkelt zich in 5 tot 30% van de patiënten en kan goed behandeld worden. Psoriasis is zelden levensbedreigend, maar kan gevolgen hebben voor het zelfbeeld van de patiënt. Naast het beeld kan de grote hoeveelheid tijd die nodig is voor de behandeling van omvangrijke laesies van de huid of de hoofdhuid en het handhaven van kleding en beddengoed kan de kwaliteit van het leven zeer beïnvloeden.

 

Subtypes of Psoriasis

Guttate psoriasis Plotseling verschijnen van meerdere plaques van 0,5 tot 1,5 cm in diameter, meestal op de romp bij kinderen en jong volwassenen gevolgd door streptokokken faryngitis. Behandeling: Antibiotica voor de onderliggende streptokokken-infectie. Prognose: uitstekend, vaak met een permanente genezing.

 

Erytroderme psoriasis Geleidelijk of plotseling ontstaan van diffuus erytheem, meestal bij patiënten met plaque psoriasis; typische psoriatica plaques zijn minder prominent of afwezig. Meestal veroorzaakt door onjuist gebruik van plaatselijke of systemische corticosteroïden of licht therapie. Behandeling: Krachtige systemische geneesmiddelen (bv methotrexaat, cyclosporine of intens intramurale topische therapie. Teer en fototherapie verergeren waarschijnlijk de toestand. Prognose: Goed met het vermijden van uitlokkende factoren.

 

Gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis Explosief begin van wijdverbreid erytheem en steriele pustels. Behandeling: systemische retinoïden. Prognose: Kan dodelijk zijn wanneer onbehandeld te wijten aan high-output hartfalen.

 

Pustuleuze psoriasis van de handpalmen en voetzolen Geleidelijk ontstaan van diepe pustels op handpalmen en voetzolen. Flare-ups kunnen pijnlijk en invaliderend. Typische psoriatica laesies kunnen afwezig zijn. Behandeling: systemische retinoïden.

 

Inverse psoriasis, psoriasis van de lies, glutei, oksels, inframammaair, retroauriculair en de eikel van de onbesneden penis. Scheuren of kloven vormen zich in het midden of op de rand van de betrokken gebieden. Behandeling: lokale corticosteroïden van minimale effectieve sterkte, met of zonder calcipotriol. Teer and anthralin kunnen irriterend zijn.

 

Nagelafwijkingen bij psoriasis
Putjes, rafelen, verkleuring (oliekleur), en / of verdikking van de nagels, met of zonder afscheiding van de nagel plaat. Kan lijken op een schimmelinfectie van de nagel. Invloed op 30-50% van de patiënten met andere vormen van psoriasis. Behandeling: systemische therapie, intralesional injectie met corticosteroïden. Prognose: reageert vaak op de behandeling.

 

Acrodermatitis
Voortzetting van Hallopeau pustuleuze psoriasis wat beperkt blijft tot de distale vingers of tenen. Behandeling: systemische retinoïden; calcipotriol.

 

Diagnose

De diagnose wordt meestal gesteld door de klinische verschijningsvorm en distributie van de laesies.

 

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose omvat seborrhoische dermatitis, dermatophytoses, cutane lupus erythematosus, eczeem, lichen planus, Pityriasis rosea, plaveiselcelcarcinoom in situ (Bowen's disease, met name op de borst), lichen simplex chronicus en secundaire syfilis. Biopsie is zelden nodig en kan niet-diagnostisch zijn. De ziekte is ingedeeld als mild, matig, of ernstig grotendeels gebaseerd op wat het effect van de laesies is op de accepatatie van de patiënt ten opzichte van de ziekte.

 

Behandeling

Behandelopties zijn uitgebreid en omvatten emolliëntia, salicylzuur, teer, anthraline, corticosteroïden, calcipotriol, tazarotene, methotrexaat, retinoïden, immunosuppressiva, immunotherapeutische agenten en lichttherapie.

1. Lokale behandelingen

Emolliëntia omvatten emollient crèmes, zalven, petrolatum, paraffine, en zelfs gehydrogeneerde plantaardige (keuken) olie. Ze verminderen de schilfering en zijn het meest effectief wanneer het onmiddelijk wordt aangebracht op de huid na het baden. Laesies kunnen roder worden als de schilfering afneemt of transparanter wordt. Emolliëntia zijn veilig en moeten eigenlijk altijd worden gebruikt voor milde tot matige plaque psoriasis.

• Salicylzuur is een keratinolytic die de schilfering verzacht, het afvallen van de schilfering vergemakkelijkt, en de absorptie van andere lokale agentia verhoogt. Het is vooral nuttig als een onderdeel van de hoofdhuid behandelingen; hoofdhuid schilfering kan behoorlijk dik zijn.
• Koolteer zalven, oplossingen, of shampoo zijn anti-inflammatoir en doen de keratinocyt hyperproliferatie dalen door een onbekende kracht. Ze worden ’s avonds aangebracht en ’s ochtends er af gewassen. Ze kunnen worden gebruikt in combinatie met lokale corticosteroïden of in combinatie met blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig ultraviolet (UV) licht B (280 tot 320 nm) in langzaam toenemende verhogingen (Goeckerman regime).
• Anthraline is een lokaal antiproliferatief, anti-inflammatoir middel. Het mechanisme is onbekend. Effectieve dosis is 0,1% crème of zalf verhoogd tot 1% als getolereerd. Anthralin kan irriterend zijn en moet met voorzichtigheid gebruikt worden in intertrigineuze gebieden; het geeft ook vlekken. Irritatie en vlekken kunnen worden vermeden door het afwassen van de anthralin 20 tot 30 minuten na het aanbrengen. Het gebruiken van een liposoom-ingekapseld preparaat kan ook een aantal nadelen van anthraline voorkomen.
• Corticosteroïden worden meestal lokaal gebruikt maar kunnen geïnjecteerd worden in kleine of refractaire laesies. Systemische corticosteroïden kunnen exacerbaties of de ontwikkeling van pustuleuze psoriasis op gang brengen en mogen niet worden gebruikt voor elke vorm van psoriasis. Lokale corticosteroïden worden wel gebruikt, soms met anthraline of koolteer aangebracht op de huid bij het naar bed gaan. Corticosteroïden zijn het meest effectief wanneer ze ’s nachts worden aangebracht op de huid onder occlusieve polyethyleen bedekking of ingezwachteld met de band; een corticosteroïd-crème wordt gedurende de dag aangebracht zonder occlusie. De mate van corticosteroïdengebruik is geselecteerd op basis van de mate van betrokkenheid. Als laesies verbeteren moeten de corticosteroïden minder frequent aangebracht worden of in mindere mate om lokale atrofie, striae vorming en telangiectases te minimaliseren. Normaal, na ongeveer 3 weken, dient het corticosteroid vervangen te worden door een emolliënt voor 1 tot 2 weken (als rusttijd); dit limiteert de dosis corticosteroïden en voorkomt tachyfylaxie. Lokaal gebruik van corticosteroïden is duur omdat er grote hoeveelheden (ongeveer 1 oz of 30 g) nodig zijn voor het gehele lichaam. Lokale corticosteroïden die voor lange duur aangebracht worden op grote delen van het lichaam kunnen systemische effecten veroorzaken en psoriasis verergeren. Voor kleine, dikke, gelokaliseerde of refractaire laesies zijn corticosteroïden van hoge sterkte, gebruikt met een occlusieve bedekking of flurandrenolide tape voor de gehele nacht en verwisslend in de ochtend, effectief. Terugval na het staken van lokale corticosteroïden gebeurt vaak sneller dan met andere agentia.
• Calcipotriol is een lokaal vitamine D3 analoog dat de normale keratinocyt proliferatie en differentiatie induceert; het kan worden gebruikt in combinatie met lokale corticosteroïden (calcipotriol kan bijvoorbeeld worden toegepast op weekdagen en corticosteroïden in het weekend).
• Tazarotene is een lokaal retinoïd. Het is minder effectief dan corticosteroïden als monotherapie, maar is handig als toevoeging.

2. Systemische behandelingen

Oraal ingenomen methotrexaat is de meest effectieve behandeling van ernstige psoriasis, in het bijzonder ernstige artritis psoriatica of ver uitgebreide erytroderme of pustuleuze psoriasis die niet reageert op lokale agentia of psoraleen-ultraviolet licht therapie (PUVA). Methotrexaat lijkt te interfereren met de snelle proliferatie van epidermale cellen. De hematologische, renale en hepatische functie dienen te worden gecontroleerd. Doseringsregimes variëren, dus alleen artsen die ervaring hebben met het gebruik ervan voor psoriasis moeten methotrexaat therapie ondernemen.

• Systemische retinoïden (acitretin, isotretinoïne) kunnen effectief zijn voor ernstige en refractaire gevallen van psoriasis vulgaris, pustuleuze psoriasis (waarbij isotretinoïne de voorkeur heeft), en hyperkeratotische palmoplantaire psoriasis. Vanwege de teratogene potentie en het lange termijn behoud van acitretin in het lichaam, mogen vrouwen niet zwanger zijn en moeten ze gewaarschuwd worden tegen het zwanger worden tot ten minste 2 jaar nadat de behandeling is afgelopen. De zwangerschap beperking is ook van toepassing op isotretinoïne, maar dit middel is na 1 maand nadat de behandeling is gestopt niet meer in het lichaam. Lange-termijn behandeling kan een diffuse idiopathische skelet hyperostose veroorzaken.
• Cyclosporine is een immunosuppressivum dat gebruikt kan worden voor ernstige psoriasis. Het moet beperkt blijven tot kuren van enkele maanden (zelden, tot maximaal 1 jaar) en afgewisseld worden met andere therapieën. De invloed op de nieren en de mogelijke lange termijn effecten op het immuunsysteem beletten een meer liberaal gebruik.
• Andere immunosuppressiva, zoals hydroxyurea, 6 - Thioguanine, en mycofenolaat-mofetil, hebben smalle veiligheidsmarges en zijn voorbehouden voor ernstige, refractaire psoriasis.
• Immunotherapeutische agentia omvatten tumor necrose factor (TNF)-α-remmers (etanercept en infliximab), alefacept en efalizumab. TNF-α-remmers leiden tot een duurzame vereffening van psoriasis, maar de veiligheid van hun profiel wordt nog onderzocht. Alefacept is een recombinant humaan fusie-eiwit, bestaande uit het CD2 bindende domein van leukocyt-functie-geassocieerde antigenen (PG) type 3 en het Fc gedeelte van humaan IgG1.
• Alefacept vermindert het aantal geheugen effector T-cellen zonder het aantal naïeve T-cellen te verminderen en is effectief tegen plaques. Efalizumab is een monoklonaal antilichaam dat zich reversibel bindt aan CD11a, een subunit van LFA-1, waardoor het de T-cel migratie, binding en activatie blokkeert.
• Licht-therapie. UV-licht therapie (fototherapie) wordt doorgaans gebruikt bij patiënten met uitgebreide psoriasis. Het werkingsmechanisme is onbekend, hoewel UVB licht de DNA-synthese vermindert. Bij PUVA wordt oraal methoxypsoraleen, een photosensitizer, gevolgd door blootstelling aan lange- golf UVA-licht (330 tot 360 nm). PUVA heeft een antiproliferatieve werking en draagt ook bij tot het normaliseren van keratinocyten differentiatie. De doses van het licht begint met laag en wordt veroogd zolang het getolereerd wordt. Ernstige brandwonden kunnen het gevolg zijn als de dosis van het geneesmiddel of UVA te hoog is. Hoewel de behandeling minder smerig is dan lokale behandeling en de ziekte voor een aantal maanden doet verdwijnen, kunnen herhaalde behandelingen de incidentie van UV-straling geïnduceerde huidkanker verhogen. Minder UV-licht is vereist bij gebruik in combinatie met orale retinoïden (het zogenaamde "re-PUVA" regime). Narrow-band UVB licht komt naar voren als een effectieve behandeling en vereist geen psoraleen. Excimeerlaser therapie is een type van fototherapie dat zeer zuivere golflengtes gebruikt.

3. Keuze van de therapie

• Keuze van specifieke agentia en combinaties vereist nauwe samenwerking met de patiënt, altijd rekening houdend met de onwenselijke gevolgen van de behandelingen. Er is niet een ideale combinatie of volgorde van de agentia, maar de behandeling moet zo eenvoudig mogelijk zijn. Monotherapie heeft de voorkeur, maar combinatietherapie is de norm. Rotatie-therapie betekent de vervanging van een therapie voor een ander na 1 tot 2 jaar om de schadelijke gevolgen van chronisch gebruik te verminderen en voor het omzeilen van ziekteresistentie. Sequentiële therapie heeft betrekking op het eerste gebruik van krachtige middelen (zoals cyclosporine) om snel controle te krijgen en waarop het gebruik van agentia met een beter veiligheidsprofiel volgt.
• Milde plaque psoriasis kan worden behandeld met emollientia, keratolytics, teer, lokale corticosteroïden, calcipotriol, en / of anthralin alleen of in combinatie. De blootstelling aan zonlicht is nuttig, maar zonnebrand kan leiden tot exacerbaties. Matig-ernstige plaque psoriasis moet worden behandeld met lokale agentia ofwel fototherapie of orale agentia. Immunosuppressiva worden gebruikt voor een snelle, korte termijn controle (bijvoorbeeld, voor het toestaan van een vakantie met andere modaliteiten) en voor de meest ernstige ziekte. Immunotherapeutica worden gebruikt voor matige tot ernstige ziekte die niet reageert op andere agentia.
• Plaques op de hoofdhuid zijn erg moeilijk te behandelen omdat zij weerstand bieden systemische therapie, en omdat haar het aanbrengen van lokale agentia en het verwijderen van schilfers blokkeert en de huid beschermt tegen UV-licht. Een suspensie van 10% salicylzuur in minerale olie kan met de hand of met een tandenborstel op de hoofdhuid worden aangebracht bij het naar bed gaan, bedekt met een douche muts (om penetratie te vergroten en smerigheid te voorkomen), en de volgende ochtend er uit gewassen worden met een teer (of andere ) Shampoo. Meer cosmetisch aanvaardbare corticosteroïden kunnen gedurende de dag worden aangebracht op de hoofdhuid. Deze behandelingen worden voortgezet totdat de gewenste klinische respons wordt bereikt. Resistente huid of hoofdhuid plekken kunnen reageren op lokale oppervlakkige intralesionale injectie van triamcinolone acetonide suspensie verdund met zoutoplossing tot 2,5 of 5 mg / ml, afhankelijk van de omvang en de ernst van de laesie. Injecties kunnen op lokaal niveau atrofie veroorzaken, wat meestal reversibel is.

Bron

1. Rook's Textbook of dermatology 7th Edition 2004.
2. Foto's: Dermis.

Laatste update: 8-12-2016