Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Een feochromocytoom is een catecholamine-producerende tumor (bestaande uit chromaffinecellen). Het veroorzaakt blijvende of paroxysmale hypertensie. De diagnose wordt gesteld door de bepaling van catecholaminen (en afbraakproducten) in het bloed of urine. Beeldvorming (CT-of MRI) helpen bij het lokaliseren van tumoren. De behandeling behelst de resectie van de tumor. Therapie met behulp van medicijnen voor de controle van de bloeddruk omvat α-blokkade, meestal in combinatie met β-blokkade.
De uitgescheiden catecholaminen omvatten noradrenaline, epinefrine, dopamine en dopa in wisselende verhoudingen. Ongeveer 90% van feochromocytomen bevindt zich in de adrenale medulla, maar ze kunnen ook in andere weefsels zitten die afkomstig zijn van de neurale kiemcellen:
- Paraganglion van de sympathische keten
- Retroperitoneaal para-aortaal
- Carotis-lichaam
- Orgaan van Zuckerkandl (op de aorta-bifurcatie)
- Gastro-intestinaal systeem
- Hersenen
- Pericardium
- Dermoíde cysten
Feochromocytomen in de adrenale medulla treden in beide geslachten evenveel op. In 10% van de gevallen bilateraal (20% bij kinderen). Ze zijn kwaadaardig in <10% van de gevallen. Van de extra-adrenale tumoren is 30% kwaadaardig. Hoewel feochromocytomen zich op elke leeftijd kunnen voordoen, worden ze meestal maninfest tussen 20 en 40 jaar. In 25% van de gevallen wordt gedacht dat er sprake is van genetische mutaties.
Feochromocytomen variëren in grootte, maar zijn gemiddeld 5 tot 6 cm in diameter. Ze wegen 50 tot 200 g, maar tumoren van enkele kilo’s zijn al beschreven. Het komt zelden voor dat ze groot genoeg zijn om te palperen of symptomen veroorzaken als gevolg van druk of obstructie. Los van het histologische uiterlijk, wordt de tumor goedaardig beschouwd als er geen capselinvasie is en er geen uitzaaiingen zijn gevonden.
Feochromocytomen kunnen een onderdeel zijn van het familiale syndroom van multipele endocriene neoplasie (MEN): MEN-I en MEN-II, in de andere endocriene tumoren (parathyroïd of medulla carcinoom van de schildklier) kunnen naast elkaar bestaan of zich later ontwikkelen (zie Multipele endocriene neoplasie (MEN) syndroom). Feochromocytomen ontwikkelen zich in 1% van de patiënten met neurofibromatose (de ziekte van von Recklinghausen) en kunnen met haemangiomas en niercelcarcinomen optreden, zoals in Von Hippel-Lindau ziekte. Familiale feochromocytomen en caroticustumoren in het lichaam kunnen te wijten zijn aan mutaties van het enzym succinaat dehydrogenase.
Symptomen
Hypertensie (paroxysmaal bij 45% van de patiënten is) is prominent aanwezig. Ongeveer 1 op de 1000 hypertensieve patiënten heeft een feochromocytoom. Veel voorkomende symptomen zijn tachycardie, diaforese, orthostatische hypotensie, tachypneu, koude en klamme huid, ernstige hoofdpijn, angina pectoris, hartkloppingen, misselijkheid, braken, epigastrische pijn, visuele stoornissen, dyspnoe, paresthesias, constipatie en een gevoel van naderend onheil. Paroxysmale aanvallen kunnen worden veroorzaakt door palpatie van de tumor, posturale veranderingen, abdominale compressie of massage, inductie van anesthesie, emotionele trauma's, β-blokkade (die paradoxaal de bloeddruk verhoogt door het blokkeren van β-gemedieerde vaatverwijding) of mictie (als de tumor in de blaas gelegen is). Bij oudere patiënten is ernstig gewichtsverlies met hardnekkige hoge bloeddruk suggestief voor een feochromocytoom.
Lichamelijk onderzoek, met uitzondering van de aanwezigheid van hypertensie, is meestal normaal tenzij het is gedaan tijdens een paroxysmale aanval. Retinopathie en cardiomegalie zijn meestal matig aanwezig, maar specifieke catecholamine cardiomyopathie kan wel optreden.
Diagnose
Feochromocytomen worden vermoed bij patiënten met typische symptomen of in het bijzonder plotselinge, ernstige, intermitterende of onverklaarde hoge bloeddruk. Diagnose behelst het aantonen van hoge niveaus van catecholamineproducten in het serum of urine.
Bloedonderzoek
Bepaling van plasmavrije metanephrine heeft een sensitiviteit van 99%. Deze test heeft een superieure gevoeligheid voor het meten van circulerende epinefrine en noradrenaline, omdat plasma metanephrines voortdurend zijn verhoogd, in tegenstelling tot epinefrine en noradrenaline.
Urine-onderzoek
Urine-metanephrine is minder specifiek dan plasmavrije metanephrine, maar de gevoeligheid is ongeveer 95%. Twee of drie normale waarden, terwijl de patiënt hypertensief is maakt de diagnose zeer onwaarschijnlijk. Meting van noradrenaline en epinefrine in urine is bijna net zo accuraat. De belangrijkste metabole urineproducten van epinefrine en noradrenaline zijn de metanephrines vanillylamandelzuur (VMA) en homovanillic acid (HvA). Gezonde mensen scheiden slechts zeer kleine hoeveelheden van deze stoffen uit. De normaalwaarden per 24 uur zijn als volgt: vrije epinefrine en noradrenaline <100 μ g (<582 nmol), de totale metanephrine <1,3 mg (<7,1 μ mol), VMA <10 mg (<50 μ mol), HvA <15 mg (<82,4 μ mol). In feochromocytomen, is een verhoogde urine-uitscheiding van epinefrine en noradrenaline en hun metabolieten onderbroken. Verhoogde uitscheiding van deze verbindingen kan ook optreden bij andere aandoeningen (zoals neuroblastoom, coma, uitdroging, slaap apnea) of extreme stress; bij patiënten die behandeld worden met rauwolfia alkaloïden, methyldopa, of catecholamines, of na inname van levensmiddelen die grote hoeveelheden vanille bevatten (vooral als nierinsufficiëntie aanwezig is).
Andere testen
Het bloedvolume wordt gereduceerd met stijging van haemoglobine en haematocriet. Hyperglycaemie, glycosurie, diabetes mellitus en verhoogde plasmaniveaus van vrije vetzuren en glycerol kunnen aanwezig zijn. Het plasma insuline niveau is te laag voor de plasma glucose. Na verwijdering van het feochromocytoom, kan hypoglycemie optreden, vooral bij patiënten die zijn behandeld met orale anihyperglycemica. Provocerende testen met histamine of tyramine zijn gevaarlijk en mogen niet worden gebruikt. Glucagon 0,5 tot 1 mgs snel geïnjecteerd, zorgt voor een stijging van de bloeddruk > 35/25 mm Hg binnen 2 minuten bij normotensieve patiënten met feochromocytoom, maar is nu over het algemeen niet meer nodig. Phentolamine mesylate moet beschikbaar moeten zijn om iedere hypertensieve crisis te kunnen beeindigen. Aan screening testen wordt de voorkeur geven tegenover provocerende testen. De algemene benadering is het meten van plasma metanephrines, 24-h urine catecholamines of hun metabolieten als screening en het vermijden van provocerende tests.
Beeldvorming
Beeldvorming (CT, MRI, PET) wordt meestal gedaan om tumoren te lokaliseren. en worden gedaan bij patiënten met abnormale resultaten van de screening. Selectieve catheterisatie met bepaling van plasmacatecholamine ter hoogte van de vena cava op verschillende locaties, met inbegrip van de bijnieraderen, kan helpen om de tumor te lokaliseren. Het noradrenaline niveau is hoger in het drainagegebied van de tumor., waardoor kleine tumoren opgespoord kunnen worden. Radiofarmaca met nucleaire beeldvormende technieken (bv. MIBG-scan) hebben tevens een belangrijke rol bij de lokalisatie van feochromocytomen. 123I-meta-iodobenzylguanidine (MIBG) is het meest gebruikte radiofarmacon. Hiervan wordt 0,5 mCi IV geïnjecteerd en de patiënt wordt op 1e, 2e en 3e dag gescand. Normaal bijnierweefsel absorbeert deze isotoop nagenoeg niet, maar 85% van de feochromocytomen wel. Een MIBG-scan vertoont pas hoge sensitiviteit bij een grote laesie, die duidelijk op de CT-of MRI te zien is, maar het kan helpen bij het bevestigen dat de massa waarschijnlijk de bron van de catecholaminen is. 131I-MIBG is een minder gevoelig alternatief.
Allerlei
Tevens dient er aandacht te zijn voor tekens behorende bij genetische aandoeningen (bijvoorbeeld, cafe-au-lait patches in neurofibromatose). Ook MEN-I en MEN-II dienen geanalyseerd te worden (zie Inleiding).
Behandeling
Chirurgische excisie is de voorkeursbehandeling. De meeste feochromocytomen kunnen laparoscopisch worden verwijderd.De operatie wordt meestal uitgesteld totdat normotensie is bereikt. De meest efficiënte en veiligste preoperatieve α-blokkade is phenoxybenzamine 0,5 mg / kg IV in 0,9% zoutoplossing gedurende 2 uur op elk van de 3 dagen voor de operatie. Natriumnitroprusside kan worden toegediend voor hypertensieve crisis preoperatief of intra-operatief. Indien er sprake is van bilaterale tumoren (zoals bij MEN), dan voldoende hydrocortison (100 mg IV) gegeven pre- en postoperatief, ter preventie van acute glucocorticoïdeninsufficiëntie, die na een bilaterale adrenalectomie kan optreden.
Bron
-
J. Wass & S. Shalet. Oxford Textbook of Endocrinology 1st Ed. 2002. Oxford University Press.
-
D.G. Gardner &D. Shoback. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology 8th Ed. 2007. McGraw-Hill.
-
K.L. Becker, J.P. Bilezikian, W.J. Bremner, W. Hung, C.R. Kahn, L. Loriaux, E.S. Nylén, R.W. Rebar, G.L. Robertson& R.H. Snider. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism 3rd Ed. 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
