Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
De hormonale communicatie tussen de hypothalamus, de hypofyse voorkwab en de ovaria reguleren het vrouwelijke voortplantingssysteem. De hypothalamus secreert een klein peptide, gonadotropin-releasing hormone (GnRH), wat ook wel luteinizing hormone–releasing hormone wordt genoemd. GnRH reguleert het vrijkomen van luteïnizerend hormoon (LH) en follikel-stimulerend hormoon (FSH) vanuit speciale cellen (gonadotropes) in de hypofyse voorkwab (Fig. 1). Deze hormonen komen in kleine hoeveelheden vrij, elke 1 tot 4 uur. LH en FSH zetten aan tot ovulatie en stimuleren de secretie van het sexhormoon estradiol (een oestrogeen) en progesteron in de ovaria. Oestrogeen en progesteron circuleren in de bloedbaan bijna volledig gebonden aan plasma-eiwitten. Alleen het ongebonden oestrogeen en progesteron lijkt biologische actief. Zij stimuleren de de target organen van het voortplantingssysteem (bv. mammae, uterus, vagina). Zij werken meestal inhiberend, maar in bepaalde situaties (bv. rondom de ovulatie) hebben zij een stimulerende werking op de gonadotropine secretie.
Puberteit
De puberteit is een opeenvolging van gebeurtenissen waarin een kind volwassen fysieke karakteristieke ontwikkelt en in staat wordt zich voort te planten. Het circulerende LH en FSH is verhoogd rond de geboorte, maar deze dalen binnen een paar maanden en blijven laag tot de puberteit. Tot de puberteit treden er slechts enkele kwalitatieve veranderingen op in de voortplantingsorganen. De laatste 150 jaar is de leeftijd waarop de puberteit begint aan het dalen, primair door de verbetering van de gezondheid en de voeding, maar deze trend is op dit moment stabiel. De puberteit treedt eerder dan gemiddeld op bij meisjes die enigszins obees zijn en later dan gemiddeld bij meisjes die ernstig ondergewicht hebben en ondervoede meisjes. Door deze observaties lijkt er een kritiek lichaamsgewicht nodig te zijn voor de puberteit. De puberteit treedt eerder in bij meisjes van moeders die vroeg verouderen en, met onbekende redenen, bij meisjes die in stedelijk gebied wonen of die blind zijn. De fysieke veranderingen volgen elkaar op tijdens de adolescentie. Borst budding en het begin van de groeispurt zijn meestal de eerst opgemerkte veranderingen; daarna ontwikkelt zich pubis en okselbeharing (Fig. 2) en heeft de groeispurt zijn piek. De menarche (de eerste menstruatie) vindt meestal twee jaar na het begin van de borstvorming plaats. De groeispurt piekt vaak vroeg in de puberteit; na de menarche is groei nog maar gering. De lichaamsvormen veranderen; het bekken en de heupen worden breder. Lichaamsvet neemt toe en stapelt zich met name op de heupen en dijen op.
De mechanismen die de puberteit in gang zetten zijn onbekend. Centrale invloeden lijken het vrijkomen van GnRH in de kindertijd te inhiberen, daarna lijken zij het vrijkomen te stimuleren en zo de puberteit tijdens de vroege adolescentie te induceren. Vroeg in de puberteit wordt het systeem van vrijkomen van GnRH in de hypothalamus minder gevoelig voor oestrogeen en progesteron. Het daaropvolgende verhoogde GnRH zet aan tot de productie van LH en FSH, die op hun beurt weer de productie van het sexhormoon stimuleren, primair oestrogeen. Oestrogeen zorgt voor de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Pubis- en okselbeharing wordt gestimuleerd door adrenal androgens dehydroepiandrosterone (DHEA) en DHEA sulfaat; productie van deze andogenen stijgt enkele jaren voor aanvang van de puberteit, dit proces wordt adrenarche genoemd.
Geslachtscellen
Een vrouw wordt geboren met een vaste hoeveelheid egg precursors (geslachtscellen). Geslachtscellen beginnen als primordiale oögonia die door mitose prolifereren in de vierde maand van de zwangerschap. Tijdens de derde maand ondergaan enkele oögonia meiose, waarbij het aantal chromosomen in de cel wordt gehalveerd. In de zevende maand ontwikkelen alle levensvatbare geslachtscellen een omgevende laag van granulosacellen, op dat moment worden het primordiale follikels en deze blijven in de profase van de meiose; dit zijn dan primaire oöcyten. Vanaf de vierde maand van de zwangerschap gaan oögonia (en later oöcyten) spontaan verloren door een proces wat atresie wordt genoemd; uiteindelijk gaat 99.9% verloren. Bij sommige moeders lijkt de lengte waarin overlevende oöcyten stil staan in de profase van de meiose een toenemend effect te hebben op de incidentie van genetische afwijkende zwangerschappen.
Tijdens iedere menstruele cyclus worden 3 to 30 follikels gerecruteerd voor toename in groei. Over het algemeen wordt er elke cyclus één follikel geselecteerd voor de ovulatie. Deze dominante follikel stoot zijn oöcyt uit tijdens de ovulatie en stimuleert atresie bij de andere gerecruteerde follikels.
Menstruele cyclus
De menstruatie is een periodieke afscheiding van bloed en afgestoten endometrium (collectief menses of menstruatie genoemd) vanuit de vagina; de menstruatie treedt op gedurende de vruchtbare periode van een vrouw indien er geen sprake is van zwangerschap. Er is sprake van de menopauze wanneer de menses permanent stopt. De gemiddelde duur van een menstruatie is 5 (± 2) dagen. Het gemiddelde bloedverlies is 30 ml (variërend tussen 13 en 80 ml) en is meestal het heftigst op de tweede dag. Een inlegverband of een tampon absorbeerd 5 to 15 ml. Het bloedverlies tijdens de menstruatie bevat meestal geen stolsels (tenzij er heftige bloeding is), waarschijnlijk omdat fibrinolysine en andere factoren het stollen remmen. De gemiddelde menstruele cyclus is 28 dagen (variërend van 25 tot 36 dagen). Gewoonlijk is er veel variatie mogelijk en is de intermenstruele periode het langst in de jaren direct na de menarche en direct voor de menopauze, wanneer de ovulatie minder regelmatig optreedt. De mentruele cyclus begint en eindigt met de eerste dag van de menstruatie (dag 1). De menstruele cyclus kan onderverdeeld worden in de folliculaire (preovulatoire), ovulatoire en luteale (postovulatoire) fase (Fig. 1).
- Folliculaire fase: deze fase varieert het meest in lengte. In de eerste helft van de folliculaire fase (vroege folliculaire fase), treedt met name groei op van de gerecruteerde follikels. Op dit moment bevatten de gonadotropen in de hypofyse voorkwab weinig LH en FSH en de productie van oestrogeen en progesteron is laag. Als gevolg hiervan neemt te totale FSH productie enigszins toe, hiermee de groei van de gerecruteerd fillokels stimulerend. Ook de circulende LH spiegels stijgen, 1 to 2 dagen na het stijden van het FSH. De productie van estradiol in de gerecruteerde ovariele follikels neemt toe; estradiol stimuleert de synthese van LH en FSH, maar remt hun secretie. Tijdens het tweede deel van de folliculaire fase (late folliculaire fase) rijpt het voor ovuatie geselecteerde follikel verder uit en neemt het aantal homoon secernerende granulosa-cellen toe; het antrum vult zich met follikel vocht en de follikel groeit tot 18-20 mm voor de ovulatie. De FSH spiegels dalen; de LH spiegel wordt minder beïnvloed. FSH en LH spiegels lopen met name uiteen doordat estradiol een meer remmende werking heeft op FSH dan op LH. Ook produceren ontwikkelende follikels inhibine, wat een effect heeft op FSH, maar niet op LH. Andere factoren van invloed kunnen de verschillende halfwaardetijd (20 tot 30 min voor LH; 2 tot 3 uur voor FSH) en onbekende factoren zijn. De spiegels van oestrogeen, met name estradiol nemen exponentieel toe.
- Ovulatoire fase: ovulatie (het vrijkomen van het ovulum) treedt op. De estradiol spiegels hebben hun piek wanner de ovulatoire fase begint. Ook progesteronspiegels gaan stijgen. Opgeslagen LH komt massaal vrij (LH piek), meestal over een periode van 36 tot 48 uur, de FSH spiegels stijgen minder drastisch. De LH piek treedt op dit moment op, omdat hoge spiegels estradiol via gonadotropen de LH secretie triggeren (positieve feedback). De LH piek wordt ook gestimuleerd door GnRH en progesteron. Tijdens de LH piek daalt het estradiol, maar continueert de stijging van het progesteron. De LH piek stimuleert enzymen die de afbraak van de follikelwand initiëren en zo het vrijkomen van het ovulum binnen 16 tot 36 uur. De LH piek zet ook aan tot het voltooien van de eerste meiose binnen 36 uur.
- Lutheale fase: het follikel is veranderd in het corpus luteum. De duur van deze fase is het meest constant, gemiddeld 14 dagen, waarna het corpus luteum degenereerd. Het corpus luteum secerneert primair progesteron in toenemende hoeveelheid, met een piek van ongeveer 25 mg/dag op dag 6 tot 8 na de ovulatie. Progesteron stimuleert de ontwikkeling van secretoir endometrium, wat nodig is voor embryonale implantatie. Omdat progesteron thermogeen is stijgt de basale lichaamstemperatuur met ongeveer 0.5° C in deze fase. Omdat de circulerend hoeveelheid estradiol, progesteron en inhibine hoog is in deze fase, daalt het LH en FSH. Estradiol en progesteron spiegels dalen laat in deze fase. Als innesteling plaatsvindt blijft het corpus luteum bestaan, in stand gehouden door human chorionic gonadotropin dat door het ontwikkelende embryo wordt geproduceerd.
- Endometrium: het endometrium wat met name uit klieren en stroma bestaat heeft een basaal membraan, een intermediaire spongiosa laag en een compacte laag epitheel cellen die de uteriene holte bekleden. Samen vormen de spongiose en epitheliale laag de functionalis, een vernieuwende laag die elke menstratie wordt afgestoten. Na de menstruatie is het endometrium gewoonlijk < 2 mm dik, met dens stroma en smalle, rechte tubulaire klieren in laag kubisch epitheel. Als de estradiol spiegels stijgen regenereert het basaal membraan het endometrium tot een maximale dikte van 11 mm, laat in de folliculaire fase. De mucosa wordt dikker en de klieren worden langer en gaan windingen vormen. Gedurende de lutheale fase stimuleert progesteron de klieren om te gaan dilateren, zich met glycogeen te vullen en secretoir te worden, terwijl de stromale vascularisatie toeneemt. Wanneer estradiol en progesteron afnemen laat in de lutheale fase wordt het stroma oedemateus en wordt het endometrium en haar vascularisatie necrotisch, wat tot bloeding en de menstruatie leidt. Omdat histologische veranderingen specifiek zijn voor de fase van de menstruele cyclus kan de fase van de cyclus of de reactie op de sex hormonen van het weefsel specifiek bepaald worden met behulp van een endometrium biopsie. Het endometrium kan ook met een transvaginale echo in beeld gebracht worden; laat in de follikulaire fase heeft het karakteristiek een trilaminair patroon, met hyperechografische basaal en luminale lagen en een tussenliggende hypo-echografische laag. Na de ovulatie heeft het endometrium een homogeen echografisch aspect.
- Cervix: Gedurende de follikulaire fase zorgen de stijgende estradiol spiegels voor een toegenomen cevicale vascularisatie, oedeemvorming en hoge cervicale mucus kwaliteit, elasticiteit em NaCl concentraties. Het externe ostium gaat enigszins openstaan en vult zich met mucus tijdens de ovulatie. Tijdens de lutheale fase zorgt progesteron voor een toename in dikte en afname in elasticiteit van het cervicale mucus. De fase in de menstruele cyclus kan soms met behulp van microscopisch onderzoek van de cervicale mucus, gedroogd op een glaasje, bepaald worden; varenvorming (ferning) (palmblad vorming van de mucus) duidt op een verhoogde hoeveelheid NaCl in de cervicale mucus. Ferning wordt duidelijk net voor de ovulatie, als de oestrogeen spiegels hoog zijn; het is minimaal of afwezig tijdens de lutheale fase.
- Vagina: vroeg in de follikulaire fase, als oestrogeen spiegels laag zijn, is het vaginale epitheel dun en bleek. In de follikulaire fase, wanneer het oestrogeen stijgt wordt het epitheel dikker, doordat plaveiselcellen rijpen en cornified worden. Gedurende de lutheale fase neemt het aantal precornified intremediaire cellen toe en het aantal leukocyten en de hoeveelheid celdebris neemt toe, wanneer volgroeide plaveiselcellen worden opgeslagen.
Bron
- Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional
