Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Allergische bronchopulmonale aspergillose is een overgevoeligheidsreactie op Aspergillus fumigates die bijna voorkomt bij patiënten met astma of, minder vaak, cystische fibrose. Immuunreacties op Aspergillus-antigenen veroorzaken luchtwegobstructie en, indien onbehandeld, bronchiëctasie en pulmonale fibrose. De symptomen en signalen zijn die van astma met toevoeging van productieve hoest en, af en toe, koorts en anorexie. De diagnose wordt vermoed op basis van de geschiedenis en beeldvormingsonderzoek en bevestigd door een Aspergillus-huidtest en meting van IgE-niveaus, circulerende precipitinen, en A. fumigatus-specifieke antilichamen. De behandeling gebeurt met corticosteroïden en, bij patiënten met refractaire ziekte, itraconazol.
Oorzaken en pathofysiologie
Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) ontwikkelt zich wanneer de luchtwegen van patiënten met astma of cystic fibrose worden gekoloniseerd met A. fumigatus (een alomtegenwoordige schimmel in de bodem). Om onduidelijke redenen wekt kolonisatie bij deze patiënten krachtige antilichaam- (IgE en IgG) en celgemedieerde immuunresponsen (type I-, III-, en IV- overgevoeligheidsreacties) op tegen Aspergillus-antigenen, leidend tot frequente, terugkerende astma-exacerbaties. Na verloop van tijd leiden de immuunreacties, gecombineerd met directe toxische effecten van de schimmel, tot schade aan de luchtweg met dilatatie en, uiteindelijk, bronchiëctasie en fibrose. De ziekte wordt histologisch gekenmerkt door mucoïde impactie van de luchtwegen, eosinofiele pneumonie, infiltratie van alveolaire septa met plasma en mononucleaire cellen, en een toename in het aantal bronchiolaire slijmklieren en -bekercellen. Zelden veroorzaken andere schimmels, zoals Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium, en/of Drechslera spp, een identiek syndroom, dat allergische bronchopulmonale mycose genoemd wordt, in de afwezigheid van onderliggende astma of cystische fibrose.
Aspergillus is intraluminaal aanwezig maar is niet invasief. Allergische bronchopulmonale aspergillose moet dus onderscheiden worden van invasieve aspergillose, wat uitsluitend optreedt bij immuungecompromitteerde patiënten; van aspergillomen, welke verzamelingen zijn van Aspergillus bij patiënten met vastgestelde cavitaire laesies of cystische luchtruimten; en van de zeldzame Aspergillus-pneumonie, wat voorkomt bij patiënten die lage doses van prednison nemen gedurende een lange termijn (bijv. patiënten met COPD).
Symptomen
De symptomen zijn die van een exacerbatie van astma of pulmonale cystische fibrose, met toevoeging van hoest die productief is van viesgroene of bruine plugs en, af en toe, hemoptyse. Koorts, hoofdpijn, en anorexie zijn gebruikelijke symptomen bij ernstige ziekte. Signalen zijn die van luchtwegobstructie, in het bijzonder piepende ademhaling en verlengde expiratie, welke niet te onderscheiden zijn van een astma-exacerbatie.
Diagnose
De diagnose wordt vermoed bij astmatische patiënten met enige combinatie van terugkerende astma-exacerbaties, migrerende of niet-verdwijnende infiltraten op de thoraxfoto (vaak vanwege atelectase en bronchiale obstructie), bewijs van bronchiëctasie op beeldvormingsonderzoeken, speekselkweken die positief zijn op A. fumigatus, en/of opvallende perifere eosinofilie. Andere bevindingen van de thoraxfoto omvatten “gloved” vinger infiltraten van muzeuze pluggen en “ tram line” schaduwen die indicatief zijn voor oedemateuze bronchiale wanden. Deze bevindingen kunnen ook worden gezien bij bronchiëctasie door andere oorzaken, maar het “signet ring” signaal van vergrote luchtwegen grenzend aan pulmonale vasculatuur onderscheidt bronchiëctasie van ABPA op een hoge-resolutie CT. Voor de diagnose zijn verschillende criteria voorgesteld, maar in de praktijk wordt over het algemeen op 4 criteria beoordeeld (Tabel 1). Een onmiddellijke wheal-and-flare reactie op een initiële huidpriktest met Aspergillus-antigeen moet aansporen tot meting van serum-IgE en Aspergillus-precipitinen, hoewel tot 25% van de astmapatiënten zonder allergische bronchopulmonale aspergillose een positieve huidtest kunnen hebben. Een IgE-niveau van > 1000 ng/mL en positieve precipitinen moet aanzetten tot meting van specifieke anti-Aspergillus-immunoglobulinen, hoewel tot 10% van de gezonde patiënten circulerende precipitinen heeft. Een bevinding van A. fumigatus- specifieke IgG- en IgE-antilichamen in concentraties die tenminste tweemaal hoger zijn dan die van patiënten zonder ABPA, bevestigt de diagnose. Wanneer de testresultaten afwijken, zoals bij een IgE > 1000 ng/mL maar negatieve A. fumigatus-specifieke immunoglobulinen, moet het onderzoek worden herhaald en/of de patiënt moet in de tijd worden gevolgd om de diagnose definitief vast te stellen of uit te sluiten.
Table 1 Diagnostic Criteria for Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
Diagnostic Criteria for Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
Asthma or cystic fibrosis*
Elevated Aspergillus-specific IgE and IgG*
Elevated serum IgE (> 1000 ng/mL)*
Proximal bronchiectasis*
Wheal-and-flare skin reaction to Aspergillus antigen*
Blood eosinophilia (> 1 × 109)
Serum precipitins to Aspergillus antigen
Transient or fixed pulmonary infiltrates
*Indicates minimal essential criteria. Inclusion of proximal bronchiectasis is controversial and may not be necessary for diagnosis.
Bevindingen die suggestief maar non-specifiek zijn voor de ziekte zijn onder meer aanwezigheid in sputum van A. mycelia, eosinofielen, en/of Charcot-Leydenkristallen (verlengde eosinofiele lichamen gevormd uit eosinofiele granulen) en late-onset huidreactiviteit (erytheem, oedeem, en gevoeligheid na 6 tot 8 uur) op Aspergillus-antigeen.
Behandeling
De behandeling wordt gebaseerd op het ziektestadium (zie Tabel 2). Stadium I (alle diagnostische wordt behandeld met prednison (Prednison®) 0.5 tot -0.75 mg/kg eenmaal daags gedurende 2 tot 4 weken, en dit dan geleidelijk afbouwen gedurende 4 tot 6 maanden. De thoraxfoto, bloedeosinofielen, en IgE-niveaus moeten driemaandelijks worden gecontroleerd op verbetering, gedefinieerd als oplossing van infiltraten, ≥ 50% afname in eosinofielen, en 33% afname in IgE. Patiënten die ziektestadium II bereiken vereisen slechts jaarlijkse monitoring. Aan stadium-II-patiënten die terugvallen (remission), wordt een volgende kuur van prednison gegeven. Stadium-I of –III-patiënten die niet verbeteren met prednison (Stadium IV) zin kandidaten voor antifungale behandeling. Itraconazol (Itracinazol®) 200 mg po bid gedurende 4 tot 6 maanden met een 6-maanden taper wordt aanbevolen als een substituut voor prednison en als een corticosteroïdsparend medicijn. Behandeling met Itraconazol vereist controle van medicijnniveaus en monitoren van leverenzymen en triglyeride- en K-niveaus.
Alle patiënten moeten optimaal behandeld worden voor hun onderliggende astma of cystische fibrose. Bovendien moeten patiënten die gedurende lange termijn corticosteroïden nemen, worden gemonitord op complicaties, zoals cataracten, hyperglycemie, en osteoporose, en mogelijk behandelingen voorgeschreven krijgen om botdemineralisatie en Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii)-longinfectie te voorkomen.
Bron
- Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R & Pack A. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. 2008 4-th edition. McGraw-Hill Professional.
- Tobin M.. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2006 2nd edition. McGraw-Hill Professional.
- Mason R , Broaddus V, Martin T, King Jr T, Schraufnagel D, Murray J,& Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 5-th edition Saunders.
