Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Een longabces is een necrotiserende longinfectie gekenmerkt door een met pus gevulde cavitaire laesie. Het wordt bijna altijd veroorzaakt door aspiratie van orale secreties door patiënten die een verminderd bewustzijn hebben. De symptomen zijn aanhoudende hoest, koorts, zweten, en gewichtsverlies. De diagnose wordt primair gebaseerd op een thoraxfoto. De behandeling is meestal met clindamycine of een combinatie β-lactam/β-lactamase remmers.
Oorzaken
De meeste longabcessen ontwikkelen zich na aspiratie van orale secreties door patiënten met gingivitis of een slechte mondhygiëne. Meestal hebben de patiënten ene veranderd bewustzijn tengevolge van alcoholintoxicatie, illegale drugs, anesthesie, sedativa, of opioïden. Oudere patiënten, en patiënten die niet in staat zijn hun eigen orale secreties te handle, vaak vanwege neurologische ziekte, lopen ook risico. Een minder voorkomende oorzaak van longabcessen is necrotiserende pneumonie, die zich kan ontwikkelen door hematogene seeding van de longen als gevolg van suppuratief trombo-embolisme (bijv. septisch embolisme van IV-drugsgebruik) of rechtszijdige endocarditis. In tegenstelling tot aspiratie, veroorzaken deze omstandigheden meervoudige-, in plaats van geïsoleerde longabcessen.
De meest voorkomende pathogenen van longabcessen als gevolg van aspiratie, zijn anaerobe bacteriën, maar in ongeveer de helft van alle gevallen is er sprake van zowel anaerobe als aerobe organismen. De meest voorkomende aerobe pathogenen zijn streptokokken en stafylokokken—soms de methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Een ongebruikelijke maar zeer belangrijke acute en vaak letale vorm van longnecrose wordt veroorzaakt door S. aureus met genen voor Panton-Valentine leukocidine. Zeer serieuze en fulminant gevallen kunnen veroorzaakt zijn worden door MRSA (USA 330 stam), die een zeldzame maar zeer belangrijke oorzaak van necrotiserende pneumonie is geworden bij jonge voorheen gezonde volwassenen en kinderen. Af en toe zijn de gevallen het gevolg van gram-negatieve bacteriën, vooral Klebsiella. Immuungecompromitteerde patiënten met longabcessen kunnen een infectie hebben met Nocardia, Mycobacteria sp, of schimmels. Sommige mensen, vooral die uit ontwikkelingslanden, lopen risico op abcessen door Mycobacterium tuberculosis, en zeldzame gevallen door amoebische infectie (bijv. Entamoeba histolytica), paragonimiase of Burkholderia pseudomallei.
Introductie van deze pathogenen in de longen veroorzaakt eerst ontsteking, wat leidt tot weefselnecrose en vervolgens abcesformatie. Het abces scheurt meesral in een bronchus, en de inhoud wordt opgehoest, wat een met lucht en vocht gevulde caviteit achterlaat. Bij ongeveer een derde van de gevallen resulteert directe of indirecte extensie (via bronchopleurale fistels) naar de pleuraholte in empyeem.
Cavitaire pulmonaire laesies worden niet altijd veroorzaakt door infectie. Non-infectieuze oorzaken omvatten de volgende:
- Bullae met een lucht-vocht niveau
- Bronchiëctasie
- Longkanker
- Longembolie
- Nodulaire silicose nodule met centrale necrose
- Pulmonair embolisme
- Pulmonaire sequestratie
- Sarcoïdose
- Wegener-granulomatose
Symptomen
Symptomen of abcessen als gevolg van anaerobe bacteriën of gemengde anaerobe en aerobe bacteriën worden meestal chronisch (bijv. na weken of maanden) en zijn onder meer productieve hoest, koorts, zweten, en gewichtsverlies. Ernstige prostratie kan optreden. Het sputum kan purulent zijn of bloed-streaked en ruikt of smaakt classically vies. Symptomen van abcessen die het gevolg zijn van anaerobe bacteriën ontwikkelen zich meer acuut en lijken op bacteriële pneumonie. Abcessen als gevolg van andere organismen dan anaëroben (bijv. Mycobacteria, Nocardia) hebben geen aan rotte respiratoire secreties en komen meer waarschijnlijk voor in de nondependent regio’s van de long.
Tekens van een longabces zijn non-specifiek en lijken op die van pneumonie: verminderde ademgeluiden, wat duidt op consolidatie of effusie, temperatuur ≥ 38° C, gekraak in het getroffen gebied, egofonie, en dullness voor percussie in de aanwezigheid van effusie. Patiënten hebben meestal tekenen van parodontale ziekte en een geschiedenis van een predisponerende oorzaak van aspiratie, zoals dysfagie of een omstandigheid die verminderd bewustzijn veroorzaakt.
Diagnose
Een longabces wordt verdacht op basis van de geschiedenis bij een patiënt die gevoelig is voor aspiratie als gevolg van veranderd bewustzijn of dysfagie, en wordt bevestigd door een thoraxfoto. Bij een anaerobe infectie toont een thoraxfoto classically consolidatie met een enkele caviteit die een lucht-vochtniveau bevat in delen van de long die afhankelijk zouden zijn wanneer de patiënt ligt (bijv. de bovenste lobben van het posterieure segment of de superieure of laterale basale segmenten van de lagere lobben). Dit patroon helpt een anaëroob abces onderscheiden van andere oorzaken van cavitaire pulmonaire ziekte, omdat diffuse of embolische pulmonaire ziekte vaak meerdere cavitaties veroorzaakt, en TB meestal betrekking heeft op de apices.
CT is niet routinematig nodig maar kan nuttig zijn wanneer de röntgenopname duidt op een caviterende laesie of wanneer een onderliggende pulmonaire massa wordt verdacht die de drainage van een longsegment blokkeert.
Bronchiaal carcinoom kan leiden tot obstructie die pneumonie en abcesvorming veroorzaakt. Dit moet verdacht worden bij rokers, recente rokers, en patiënten met onverklaarde cavitaire laesies en geen koorts. Bronchoscopie wordt soms uitgevoerd om kanker of de aanwezigheid van een vreemd lichaam uit te sluiten, of om ongebruikelijke pathogenen, zoals schimmels, te detecteren.
Kweken: Anaerobe bacteriën zijn zelden identificeerbaar in een kweek omdat ongecontamineerde monster moeilijk te verkrijgen zijn en omdat de meeste laboratoria anaëroben niet goed of vaak kweken. Als het sputum bedorven is, wordt aangenomen dat een anaerobe infectie de oorzaak is. Echter, als empyeem aanwezig is, is pleuravocht een goede bron voor een anaerobe kweek. Wanneer klinische bevindingen een anaerobe infectie minder waarschijnlijk maken, dient aërobe, fungale, of mycobacteriële infectie te worden verdacht, en moeten pogingen worden gedaan om een pathogeen te identificeren. Kweken van sputum, bronchoscopische aspiraten, of beide, zijn nuttig. MRSA wordt over het algemeen gevonden in zowel sputum- als bloedkweken.
Behandeling
De behandeling gebeurt met antibiotica. Clindamycine (Dalacin®) 600 mg IV q 6 tot 8 uur is meestal het middel van voorkeur, omdat het een zeer goede activiteit heeft tegen streptokokken en anaerobe organismen. Het primaire alternatief is een combinatie van β-lactam/β-lactamase inhibitor (bijv. ampicilline/sulbactam 1 tot 2 g IV q 6 uur, ticarcilline/clavulanaat 3 tot 6 g IV q 6 uur, piperacilline/tazobactam 3 g IV q 6 uur). Metronidazol (Flagyl®) 500 mg q 8 uur kan worden gebruikt, maar meot gecombineerd worden met penecilline 2 miljoen eenheden q 6 uur IV. Aan minder ernstig zieke patiënten kunnen orale antibiotica worden gegeven, zoals clindamycine (Dalacin®) 300 mg po q 6 uur of amoxicilline/clavulanaat 875/125 mg po q 12 uur. IV-regimens kunnen worden omgezet naar orale regimens wanneer de patiënt defervesces. Voor zeer ernstige infecties involving MRSA, is de beste behandeling vancomycine (Vancomycine®) of linezolide (Zyvoxid®).
De optimale behandelduur is onbekend, maar gebruikelijk is om te behandelen totdat de thoraxfoto normaliseert, hetgeen meestal 3 tot 6 weken of langer duurt. Over het algemeen geldt; hoe groter het abces, hoe langer het zal duren tot de thoraxfoto’s genormaliseerd zijn.
De meeste authorities raden geen chest physical therapy en posturale drainage aan omdat ze spillage van de infectie in de andere bronchi kunnen veroorzaken met extensie van de infectie of acute obstructie. Indien de patiënt zwak of verlamd is, of respiratoir falen heeft, kunnen tracheostomie en suctie noodzakelijk zijn. Zelden helpt bronchoscopische aspiratie drainage te faciliteren. Een vergezellend empyeem moet worden gedraineerd. Percutane of chirurgische drainage van longabcessen is noodzakelijk bij de grove 10% van de patiënten bij wie de laesies niet reageren op antibiotica. Resistentie tegen antibiotische behandeling komt het meest voor bij grote caviteiten en bij infecties die obstructies compliceren.
Wanneer chirurgie noodzakelijk is, is lobectomie de meest gebruikelijke procedure; segmentale resectie kan voldoen voor kleine laesies (<6 cm diameter caviteit). Pneumonectomie kan noodzakelijk zijn voor meervoudige abcessen of voor pulmonaire gangrene die niet responsief is op geneesmiddelentherapie.
Bron
- Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R & Pack A. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. 2008 4-th edition. McGraw-Hill Professional
- Tobin M.. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2006 2nd edition. McGraw-Hill Professional
- Mason R , Broaddus V, Martin T, King Jr T, Schraufnagel D, Murray J,& Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 5-th edition Saunders
