Longembolie

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een trombose is het optreden van een stolsel in een bloedvat (vene of arterie) of in het hart. Bij een tromboflebitis is er sprake van een stolsel en/of ontstekingsverschijnselen van een oppervlakkig gelegen vene van arm of been. Bij kuitspiervenetrombose is er sprake van een trombose in de oppervlakkige venen in de kuit. Een diepe veneuze trombose (DVT) treedt op in een diep gelegen vene in de kuit, het bovenbeen, bekken, vena cava inferior of in de arm. Een stolsel in een diep gelegen vene kan losraken en leiden tot het optreden van een longembolie.

Een longembolie is een totale of gedeeltelijke inwendige afsluiting van één of meerdere tak(ken) van de arteria pulmonalis door met de bloedstroom meegevoerd materiaal, meestal een stolsel. Er is vaak sprake van multipele longembolieën. Als gevolg hiervan treedt een verminderde doorbloeding van gedeeltes van de long op, hetgeen in de meeste gevallen leidt tot een tekort aan zuurstof. Als gevolg van de afsluiting treedt in 10% van de gevallen een longinfarct (versterf van longweefsel) op. Als de afsluiting proximaal in de arteria pulmonalis optreedt kunnen circulatoire problemen en soms zelfs acuut overlijden het gevolg zijn.

Trombose en longembolie worden gezien als twee uitingen van dezelfde aandoening. Ze komen dan ook vaak in combinatie met elkaar voor.

Hoewel er geen onderzoek is gedaan op dit gebied, is het aannemelijk dat de symptomen van een DVT of longembolie een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Onderzoek bij patiënten die overleden zijn aan een longembolie laat zien dat er maar zelden sprake is van een plotseling overlijden zonder voorafgaande symptomen. Dit impliceert dat behandeling (en daarmee preventie van een recidief) en in sommige situaties primaire profylaxe ook overwogen moet worden bij patiënten in de palliatieve fase.

 

Voorkomen

Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico op DVT en/of longembolie. In ca. 10% van de gevallen kan dit een eerste uiting van de ziekte zijn, die soms maanden tot jaren vooraf kan gaan aan de diagnose. DVT en/of longembolie treden op bij 5-60% van de patiënten met kanker, afhankelijk van het soort kanker (m.n. hematologische maligniteiten (acute promyelocyten leukemie, polycythemia vera, essentiële thrombocytemie, ziekte van Kahler, ziekte van Waldenström) en maligniteiten van long, maagdarmkanaal, pancreas, hersenen, nier en mamma), van het stadium en van de behandeling. Bij obducties wordt veneuze trombose aangetoond tot bij 50% van de patiënten met kanker.

Bij een onderzoek bij 258 patiënten met kanker, opgenomen in een hospice, bleek er bij screening bij 52% sprake van een asymptomatische DVT. Van deze patiënten ontwikkelde 32% tijdens de opname klachten als gevolg van de DVT en 13% klachten als gevolg van een longembolie.

Ook patiënten met hartfalen en patiënten met COPD hebben een verhoogd risico DVT en longembolie. Van alle opgenomen patiënten met een DVT heeft 17% hartfalen en 17% COPD.

In verschillende onderzoeken bij ernstig zieke, vaak opgenomen patiënten met hartfalen trad (zonder primaire profylaxe) een DVT en/of longembolie op bij 4-15% van de patiënten. Naarmate er sprake is van ernstiger hartfalen, nam de kans op trombose en/of longembolie toe. Het optreden van een longembolie is de vijfde doodsoorzaak bij patiënten met hartfalen.

Het risico op een DVT is met 30% verhoogd bij patiënten met COPD en het risico op een longembolie met 90%. Bij patiënten die worden opgenomen met een exacerbatie van hun COPD treedt een DVT en/of longembolie op bij 6-25% van de patiënten, mede afhankelijk van de ernst van de COPD.

 

Oorzaken

De ziekte kanker leidt tot een sterk verhoogd risico op DVT en/of longembolie. Dit kan samenhangen met veranderingen in de vaatwand of de circulatie, verandering in aantal of functie van trombocyten en/of stollingsafwijkingen. Bij ongeveer de helft van patiënten met een maligniteit (oplopend tot 90% in aanwezigheid van metastasen) worden diverse aspecifieke stollingsafwijkingen gevonden die predisponeren voor veneuze trombose en/of longembolie.

Er is een aantal andere algemene risicofactoren voor het optreden van DVT en/of longembolie bij patiënten (ongeacht de diagnose) in de palliatieve fase:

• oudere leeftijd
• bedrust
• overgewicht
• roken
• varicosis van de benen
• immobilisatie van een extremiteit
• langdurig vliegen
• fractuur van bekken, femur of tibia
• recente chirurgie
• acute infectie
• recent CVA
• aanwezigheid van een centrale veneuze lijn (Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem, PTCC-lijn, niet-getunnelde (Hickman-)katheter of subclaviakatheter); hierbij kan een trombose van de arm optreden
• gebruik van orale contraceptiva
• (anti-)hormonale therapie (tamoxifen, progestativa, oestrogenen)
• chemotherapie
• behandeling met bevacizumab, thalidomide of lenalidomide
• eerdere veneuze trombose of longembolie
• positieve familieanamnese voor trombose en/of longembolie
• aangeboren of verworven stollingsstoornissen, o.a. mutatie van factor II of van factor V (Factor VLeiden), antitrombine III-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, proteïne C-deficiëntie, lupus anticoagulans
• co-morbiditeit: COPD, hartfalen, hypertensie, hyperhomocysteïnemie, sikkelcelanemie, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, HIV/AIDS, nefrotisch syndroom, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa

 

Een longembolie wordt bijna altijd veroorzaakt door een trombus. In meer dan 90% van de gevallen is dit het gevolg van een trombose van het been. Een veneuze trombose van het bovenbeen of bekken leidt veel vaker tot longembolieën dan een kuitvenetrombose. De trombus kan ook afkomstig zijn uit de bekkenvenen, de vena cava inferior, de rechter harthelft of venen van de arm. Bij 20-50% van de patiënten met longembolieën is er sprake van een asymptomatische veneuze trombose. Bij patiënten met een bewezen DVT zijn er in 40-56% van de gevallen bij aanvullend onderzoek aanwijzingen voor een (vaak asymptomatische) longembolie. Een trombose van de arm leidt minder vaak tot longembolieën dan een trombose van het been.

Bij patiënten met kanker kan een longembolie ook het gevolg zijn van tumorembolieën. Bij obductie worden tumorembolieën bij 3-26% van de patiënten aangetroffen (m.n. bij patiënten met mamma-, long- en maagcarcinoom); slechts 8% hiervan heeft klinische symptomen. Tumorembolieën geven vooral aanleiding tot pulmonale hypertensie.

 

Diagnose

Diepe veneuze trombose

De klassieke symptomen van een DVT zijn zwelling, pijn, warmte en roodheid. Uit onderzoek blijkt dat de klinische diagnostiek onbetrouwbaar is; een klinisch vermoeden op een trombosebeen wordt in ca. 75% van de gevallen niet bevestigd door objectieve diagnostiek. Andersom kan een patiënt heel goed een DVT hebben zonder de klassieke symptomen.

Differentiaaldiagnose: spierletsels, lymfangitis of lymfoedeem door obstructie, veneuze insufficiëntie, postthrombotisch syndroom, cellulitis, erysipelas, geruptureerde Bakerse cyste, knieletsels, arthritis.

Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een DVT c.q. recidief DVT worden geclassificeerd (zie Tabel 1).

Tabel 1 Kans op DVT
Wells criteria voor een DVT	Punten
Maligniteit (tijdens of <6 maanden na behandeling)	1.0
Immobilisatie (parese/paralyse/gipsspalk)	1.0
Bedrust >3 dagen of operatie <4 weken geleden	1.0
Gelokaliseerde pijn in het verloop van de diepe vene	1.0
Zwelling van het gehele been	1.0
Verschil in kuitomvang >3 cm	1.0
Pitting oedeem van het symptomatische been	1.0
Uitgezette oppervlakkige vene	1.0
Andere diagnose waarschijnlijk	-2.0

Kans op DVT	Totaal score
Laag (3-10%)	0
Intermediair (14-21%)	1.0-2.0
Hoog (47-75%)	3.0
Diagnose DVT
Onwaarschijnlijk	<2.0
Waarschijnlijk	>2.0

 

Longembolie

De meest voorkomende klachten bij een longembolie zijn kortademigheid (73%), eenzijdige pijnklachten op de borst (64-66%), vaak vastzittend aan de ademhaling, hoesten (37-43%) en bloedbijmenging bij het sputum (hemoptoë) (13%). Meestal is er sprake van de combinatie van kortademigheid en pijn op de thorax. Kortademigheid zonder pijn treedt op in 22% van de gevallen.

De meest voorkomende verschijnselen zijn een snelle ademhaling (tachypnoe) (57-70%), reutelgeluiden bij auscultatie (crepitaties/rhonchi) (26-51%), een snelle hartslag (tachycardie) (26-30%) en koorts (meestal lager dan 39°C) zonder dat er sprake is van een luchtweginfectie (2-14%). Indien er een longinfarct is opgetreden, kan pleurawrijven optreden. In 47% van de gevallen zijn er tekenen van een DVT (oedeem, roodheid en/of pijn in de kuit of het bovenbeen).

De klachten en verschijnselen van een longembolie treden bij 83% van de patiënten acuut (in de loop van minuten tot uren) op, maar kunnen ook geleidelijk ontstaan (in de loop van uren tot dagen en soms zelfs weken).

Bij een massale en levensbedreigende longembolie kan er sprake zijn van een acute daling van de bloeddruk en een collaps.

Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een longembolie c.q. recidief longembolie worden geclassificeerd (zie Tabel 2).

Tabel 2 Kans op longembolie
Wells criteria voor een longembolie	Punten
Klinische verschijnselen van een diepe veneuze trombose	3.0
Geen andere verklaring voor de klachten dan een longembolie	3.0
Hartfrequentie >100/minuut	1.5
Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken	1.5
Voorgeschiedenis met diepe veneuze trombose of longembolie	1.5
Hemoptoë	1.0
Maligniteit	1.0

Kans op DVT	Totaal score
Laag (5-10%)	<2.0
Intermediair (25-45%)	2.0-6.0
Hoog (70-90%)	>6.0
Diagnose longembolie
Onwaarschijnlijk	<4.0
Waarschijnlijk	>4.0

 

Aanvullend onderzoek

Gezien de onbetrouwbaarheid van de klinische diagnose DVT en/of longembolie moet bij verdenking altijd aanvullende diagnostiek worden verricht, echter alleen indien behandeling wordt overwogen (zie onder Beleid).

• Laboratoriumonderzoek

  Routine laboratoriumonderzoek is niet bijdragend voor de diagnostiek. Bij een DVT worden geen afwijkingen gevonden en bij een longembolie alleen aspecifieke afwijkingen, zoals een verhoogde bezinking, leukocytose en/of verhoogd ASAT en/of LDH. Arteriële bloedgasanalyse laat bij een longembolie vaak een verlaagde pO2, een verlaagde pCO2 en een verhoogde pH (respiratoire alkalose) zien. In ernstige gevallen kan er sprake zijn van een verhoogde pCO2 of een lactaatacidose. In 18% van de gevallen is de pO2 normaal. Een normale bloedgasanalyse sluit de diagnose longembolie dus zeker niet uit.
  Een bepaling van D-dimeren (een afbraakproduct van fibrine) kan behulpzaam zijn bij de diagnostiek. Bij een lage klinische verdenking sluit een negatieve bepaling een DVT of een longembolie met een voldoende zekerheid uit. Een verhoogd gehalte aan D-dimeren komt echter bij veel patiënten met kanker voor en is geenszins bewijzend voor een veneuze trombose of longembolie.

 

• Echografie

  Voor het vaststellen van een DVT is een echografie van de beenvenen het eerst aangewezen diagnosticum. Bij een lage kans op DVT en een negatieve D-dimerenbepaling kan een echografie achterwege worden gelaten. De sensitiviteit van echografie voor een proximale DVT (d.w.z. het percentage van de patiënten met een DVT, die een afwijkende echografie) hebben is 95% en de specificiteit (d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een DVT, die een normale echografie hebben) 96%. De sensitiviteit van dit onderzoek is aanmerkelijk hoger voor trombose van het bovenbeen dan voor een geïsoleerde kuitvenetrombose. Bij negatieve echografie en intermediaire of hoge kans op DVT is herhaling van het onderzoek na 5-7 dagen noodzakelijk. Indien er twijfel is over de diagnose longembolie (bijv. doordat de CT-scan of de ventilatie-perfusiescan (zie verder) niet conclusief is) kan een echografie van de beenvenen behulpzaam zijn. De aanwezigheid van een DVT pleit dan voor de diagnose longembolie.

 

• Contrastonderzoek

  Bij sterke klinische verdenking op een DVT van de benen, positieve D-dimeren en een persisterende negatieve echografie kan een flebografie worden verricht. Bij een trombose van de arm in aanwezigheid van een centraal veneuze katheter kan naast echografie van de armvenen contrastonderzoek via de arm of via de katheter worden overwogen.

 

• X-thorax

  De X-thorax laat in 88% van de gevallen bij een longembolie aspecifieke afwijkingen (cardiomegalie, atelectase, infiltraten en/of pleuravocht) zien. Een normale X-thorax sluit de diagnose dus niet uit, maar wordt met name gemaakt om een andere oorzaak voor de klachten aan te tonen.

 

• CT-angiografie

  Een spiraal-CT-scan van de thorax na toediening van intraveneus contrast (CT-angiografie) is momenteel het meest gebruikte diagnosticum voor een longembolie. Hierbij kunnen karakteristieke afwijkingen in (takken van) de arteria pulmonalis gezien worden. Bovendien kunnen andere oorzaken van de klachten, die de basis zijn voor de klinische verdenking op een longembolie worden aangetoond. De sensitiviteit van CT-angiografie (d.w.z. het percentage van de patiënten met een longembolie, die een afwijkende CT-angiografie hebben) bedraagt 90%, de specificiteit (d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een longembolie, die een normale CT-angiografie hebben) bedraagt 96%. Bij een afwijkende CT-angiografie is er bij een hoge score volgens de Wells criteria in 96% van de gevallen sprake van een longembolie, bij een intermediaire score in 92% en bij een lage score in 58% (positief voorspellende waarde). Bij een normale CT-angiografie is er bij een lage score volgens de Wells criteria in 96% van de gevallen geen sprake van een longembolie, bij een intermediaire score in 89% en bij een hoge score in 60% (negatief voorspellende waarde).

 

• Ventilatie-perfusiescan

  Een andere, vroeger veel gebruikte techniek is de ventilatie-perfusiescan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van injectie en inhalatie van radioactieve stoffen. Kenmerkend voor een longembolie zijn gebieden met een zgn. 'mismatch' waarin wel sprake is van aanwezigheid van radioactiviteit in de luchtwegen (ventilatie) maar niet in de bloedvaten (perfusie). De ventilatie-perfusiescan wordt tegenwoordig alleen gebruikt als CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief is.

 

• Arteriografie van de a. pulmonalis

  Indien ondanks bovengenoemde diagnostiek geen longembolie wordt aangetoond, terwijl er klinisch een hoge verdenking van een longembolie aanwezig is, kan een arteriografie van de arteria pulmonalis verricht worden. Hiermee kan de diagnose met vrijwel volledige zekerheid worden gesteld of verworpen. Het nadeel hiervan is dat het een invasieve ingreep betreft met ca. 5% kans op complicaties (als gevolg van de katheterisatie of van contrasttoediening).

 

Beleid & behandeling

 

• Preventie

  Primaire profylaxe met laagmoleculaire heparines geeft een reductie van 56% van het optreden van DVT en van 58% van het optreden van een longembolie bij hoogrisicopatiënten. Primaire profylaxe moet worden overwogen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, hartfalen of COPD, die een chirurgische ingreep ondergaan of waarbij er sprake is van een ernstige complicatie (bijv. een infectie) mits de levensverwachting niet te kort is en er actieve behandeling wordt ingezet. De zin van preventieve toediening in andere situaties (bijv. bij langdurige immobilisatie) en bij patiënten met andere aandoeningen in de palliatieve fase is onzeker. In veel situaties en zeker bij een korte levensverwachting zal hiervan worden afgezien. Anderzijds moet profylaxe zeker worden overwogen bij patiënten met een langere levensverwachting (>4 weken) en een hoog risico op DVT of longembolie. Duidelijke criteria hiervoor ontbreken echter in de literatuur. Primaire profylaxe kan worden gestaakt als de patiënt minstens enkele keren per dag uit bed komt. Niet-medicamenteuze maatregelen (bungelen, tijdig mobiliseren) kunnen worden toegepast, mits haalbaar en zinvol geacht.

 

• Behandeling

  Een longembolie, maar ook een DVT, is een potentieel levensbedreigende aandoening en moet in het algemeen (ook bij patiënten in de palliatieve fase) zo snel mogelijk behandeld worden. Wanneer de diagnostiek niet onmiddellijk kan worden verricht, wordt de behandeling bij verdenking op een longembolie vaak al gestart voordat de diagnose met zekerheid is gesteld. Bij een levensverwachting van enkele weken of korter of bij een absolute contra-indicatie voor antistolling (met name bij verhoogde kans op bloedingen) kan afgezien worden van diagnostiek en behandeling. In dat geval worden uitsluitend de klachten (bijv. dyspnoe of pijn) behandeld.
  Diagnostiek en behandeling kunnen in de eerste lijn worden verricht, met name bij verdenking op een DVT. Bij een trombose als gevolg van een centraal veneuze katheter kan de katheter in situ worden gelaten als deze nog doorgankelijk is; indien dit niet het geval is moet deze in een later stadium (na ca. 4 weken behandeling) worden verwijderd.
  Na behandeling treedt bij 25-30% van de patiënten met een DVT en bij 17% van de patiënten met een bewezen longembolie een recidief DVT en/of longembolie op kortere of langere termijn op. Het risico neemt af naarmate de tijd sinds het staken van de anticoagulantia langer is: 3,3% gedurende de eerste 3 maanden, 1,2% 3-6 maanden na staken, 0,6% 6-9 maanden na staken en 0,4-0,5% daarna. Het risico op een recidief is lager bij een trombose van de arm dan bij een trombose van het been.
  De mortaliteit van een onbehandelde longembolie bedraagt ca. 30%, meestal ten gevolge van een recidief longembolie. Bij adequate behandeling neemt de mortaliteit af tot 2-8%.
  Er bestaat geen specifieke behandeling voor tumorembolieën. Deze diagnose wordt echter vrijwel nooit tijdens het leven gesteld.
  
  

  • Niet medicamenteus

    • Zwachtelen
      Bij een DVT van het onderbeen wordt naast medicamenteuze behandeling gestart met een compressieverband. Het onderbeen wordt met een korte rekzwachtel gezwachteld tot aan de knie volgens de techniek van de ambulante compressietherapie. Het verband blijft dag en nacht zitten. Bij fors oedeem wordt het twee keer per week gewisseld. Als het oedeem is verdwenen kan een klasse 3 vlakgebreide elastische kous worden aangemeten; indien er sprake is van arteriële insufficiëntie, beperkte mobilisatie of problemen bij het aantrekken van de kous wordt gekozen voor klasse 2. Dit heeft tot doel om een posttrombotisch syndroom (optreden van veneuze insufficiëntie en ulcera) te voorkomen. Bij patiënten in de palliatieve fase wordt hier vaak van afgezien, zeker als er sprake is van een korte levensverwachting. Bij een trombose hoger dan de knie wordt in principe niet gezwachteld.
    • Filter in de vena cava inferior
      Plaatsing van een filter in de vena cava inferior kan overwogen worden indien er een absolute contra-indicatie is voor het gebruik van orale anticoagulantia of wanneer er ondanks adequate behandeling een recidief longembolie optreedt. Filters beschermen tegen het optreden van een longembolie, maar gaan gepaard met een frequent optreden van recidief DVT indien er geen orale anticoagulantia of heparine als onderhoudsbehandeling worden gegeven.
      
      

  • Medicamenteus

    Van oudsher bestond de behandeling van een DVT of longembolie in het acute stadium uit de intraveneuze toediening van ongefractioneerd heparine gedurende ten minste 5 dagen. De dosering werd bijgesteld aan de hand van bloedonderzoek (geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) of heparinespiegel). Tegelijkertijd werd gestart met orale anticoagulantia (cumarines, meestal acenocoumarol of fenprocoumon); de dosering daarvan werd ingesteld aan de hand van stollingsonderzoek (International Normalized Ratio=INR). Indien de patiënt 5 dagen behandeld was en de INR 2,5-3,5 bedroeg, kon de heparine worden gestaakt. De laatste jaren wordt vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van laagmoleculaire heparines. Deze worden eenmaal tot tweemaal daags subcutaan toegediend. De voordelen hiervan in vergelijking met conventioneel heparine zijn:

    • de mogelijkheid tot subcutane toediening (ook in de acute fase)
    • de gestandaardiseerde dosering per kilogram lichaamsgewicht, waarbij geen bloedonderzoek ter controle hoeft te worden verricht
    • afname van de sterfte
    • geringere kans op complicaties: osteoporose (bij langdurig gebruik) en heparine-geïnduceerde trombopenie
    • grotere kosteneffectiviteit: ondanks de hogere kosten van de medicatie is de behandeling goedkoper doordat de patiënt niet hoeft te worden opgenomen en er geen laboratoriumonderzoek hoeft te worden verricht voor de instelling op heparine
      

    
    Laagmoleculaire heparines worden niet alleen in de acute fase gebruikt, maar ook bij de onderhoudsbehandeling (in plaats van cumarines). Patiënten met kanker zijn moeilijker in te stellen op cumarines en er is een grotere kans op bloedingen. Onderzoek bij patiënten met kanker met een DVT, die uitsluitend met laagmoleculaire heparines behandeld werden, laat zien dat er 50% minder recidieven optreden dan bij gebruik van cumarines. Interactie van andere medicamenten met laagmoleculaire heparines treedt veel minder vaak op dan met cumarines. Er wordt bij patiënten met kanker dan ook meestal voor gekozen om cumarines achterwege te laten en uitsluitend te behandelen met laagmoleculaire heparine. In dat geval is geen controle door de Trombosedienst noodzakelijk. Bij patiënten zonder kanker zijn de resultaten van beide behandelingen gelijkwaardig, maar kan op grond van de eerder genoemde argumenten ook gekozen worden voor onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines.
    
    Bij een onderzoek bij 62 patiënten met kanker in de palliatieve fase, die voor een DVT en/of een longembolie gedurende 23-243 dagen behandeld werden met laagmoleculaire heparines werden tijdens behandeling geen recidieven gezien. Bij zeven patiënten die na 6 maanden stopten met de behandeling, werden drie recidieven gezien. Er trad bij één patiënt een bloeding op en er werden geen heparine-geïnduceerde trombopenie of osteoporose gezien.
    
    Bij een kuitspiervenetrombose kan, afhankelijk van de klachten, overwogen worden om gedurende vier weken te behandelen met laagmoleculaire heparines.
    

    Indien wordt gestart met heparine of orale anticoagulantia, moet andere medicatie die kan leiden tot bloedingen (m.n. NSAID's) bij voorkeur worden gestaakt. Zowel bij een DVT als bij een longembolie mag de patiënt na starten van de behandeling mobiliseren mits dit haalbaar is en de patiënt hemodynamisch stabiel is. Bij overigens gezonde patiënten is de behandelingsduur bij een ongecompliceerde DVT meestal 3 maanden (6 maanden, indien er geen (reversibele) uitlokkende factor aanwezig was) en bij een longembolie meestal 6 maanden. Bij patiënten in de palliatieve fase wordt de behandeling met heparine of orale anticoagulantia in principe voortgezet tot aan het overlijden. Bij een massale longembolie met circulatoire problemen kan trombolytische therapie worden overwogen. Hierbij wordt via een katheter in de arteria pulmonalis ter plaatse van de embolus alteplase of rTPA toegediend.
    

 

Stappenplan

Diagnostiek

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek.
2. Verricht aanvullende diagnostiek alleen indien behandeling van de DVT of longembolie wordt overwogen en er geen absolute contra-indicaties tegen antistolling zijn.
3. Bij verdenking op DVT:
   • bij lage verdenking (Wells score 0): D-dimeren bepalen; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling.
   • bij lage verdenking en positieve D-dimeren of bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score resp. 1-2 of >3): echografie van de beenvenen.
   • bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score resp. 1-2 of >3) en negatieve echografie D-dimeren bepalen:
   • bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
     bij positieve D-dimeren echografie na 4-7 dagen herhalen
     
4. Bij verdenking op longembolie:
   • X-thorax (ter uitsluiting van andere oorzaken voor de klachten)
   • bij lage verdenking (Wells score <2): D-dimerenbepaling; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
   • bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score resp. 2-6 of >6) of bij lagere Wells score, maar positieve D-dimerenbepaling: CT-angiografie
   • indien CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief: ventilatie-perfusiescan
   • indien CT-angiografie en/of ventilatie-perfusiescan niet conclusief:
     • echografie van de beenvenen
     • angiografie van de a. pulmonalis

 

Beleid

1. Preventie
   • Geef primaire profylaxe met laagmoleculair heparine bij patiënten met kanker die worden opgenomen voor een chirurgische ingreep of waarbij een ernstige complicatie (bijv. een infectie) optreedt en actieve behandeling hiervan wordt ingezet.
   • Overweeg preventieve behandeling in andere situaties of bij andere aandoeningen in de palliatieve fase, als er sprake is van een levensverwachting >4 weken en van een hoog risico op DVT of longembolie.
     
     
2. Behandeling
   • Behandeling in acuut stadium bij DVT en/of longembolie:
     • bij massale longembolie met circulatoire problemen: trombolyse met alteplase of rTPA
     • in de overige situaties altijd laagmoleculair heparine (dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine) 1 dd s.c.
   • Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
     • onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine in zelfde dosering tot aan overlijden.
     • bij bezwaren tegen onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine: starten met orale anti coagulantia (acenocoumarol of fenprocoumon) op geleide van INR (controle door Trombose dienst); de heparine kan na 5 dagen gestaakt worden mits de INR twee keer achtereenvolgens 2,5-3,5 heeft bedragen.
       
   • Bij patiënten met andere ziektes in de palliatieve fase:
     • voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines afwegen tegen die van orale anticoagulantia.
     • duur afhankelijk van de situatie: minimaal 3 maanden (bij DVT) /6 maanden (bij longembolie) tot levenslang.
       
   • Bij DVT van het onderbeen: zwachtelen.
   • Bij longembolie en absolute contra-indicatie tegen antistolling of recidief ondanks adequate antistolling met laagmoleculair heparine: plaatsing filter in vena cava inferior.
   • Indien wordt afgezien van bovengenoemde behandelingen: symptomatische behandeling van de klachten (m.n. pijn en dyspnoe).

Bron

Laatste update: 14-12-2016