Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Irritable bowel syndroom wordt gekarakteriseerd door abdominaal onbehagen of pijn, die begeleid wordt door ten minste twee van de volgende verschijnselen: opluchting bij ontlasting, verandering in de frequentie van de ontlasting, of verandering in consistentie van de ontlasting. De oorzaak is onbekend en de pathofysiologie is niet volledig begrepen. De diagnose is klinisch. De behandeling is symptomatisch, bestaande uit dieet maatregelen en medicatie, onder anderen anticholinergica en middelen, die aangrijpen op serotonine receptoren.
Oorzaken
De oorzaak van het irritable bowel syndroom (IBS) is onbekend. Geen anatomische oorzaak kan worden gevonden in laboratorium uitslagen, op Röntgenfoto’s en met biopten. Emotionele factoren, dieet, medicatie, of hormonen kunnen GI symptomen uitlokken of verergeren. Historisch gezien werd de stoornis als puur psychosomatisch beschouwd. Hoewel psychosociale factoren een rol spelen, wordt IBS beter begrepen als een combinatie van psychosociale en fysiologische factoren.
Psychosociale factoren: Psychologische stress komt veel voor bij mensen met IBS, met name bij hen, die medische hulp zoeken. Sommige patiënten hebben angststoornissen, depressie of een somatisatie stoornis. Slaapstoornissen komen ook samen voor. Echter, stress en emotionele conflicten lopen niet altijd samen met het begin van de symptomen en recurrence. Sommige patiënten met IBS lijken aangeleerd ziektegedrag te vertonen (bijv. ze uiten emotionele conflicten als een GI klacht, meestal abdominale pijn). De arts die paiënten met IBS onderzoekt, met name hen met refractoire symptomen, zouden onderzocht moeten worden op onopgeloste psychologische problemen, inclusief de mogelijkheid van sexueel of lichamelijk misbruik. Psychosociale factoren beïnvloeden ook het beloop in IBS.
Fysiologische factoren: een variëteit aan fysiologische factoren factoren lijkt betrokken te zijn bij IBS symptomen. Deze bevatten veranderde motiliteit, viscerale hyperalgesie en verscheidene genetische en omgevingsfactoren.
Viscerale hyperalgesie duidt op hypersensitiviteit voor normale hoeveelheden intraluminale distentie en verhoogde perceptie van pijn in de aanwezigheid van normale hoeveelheden intestinaal gas; het kan ontstaan door hermodelering van de brein-darm as. Sommige patiënten (wellicht 1 op 7) geven aan dat hun IBS symptomen begonnen na een episode van acute gastroënteritis (genaamd postinfectieus IBS). Een gedeelte van de patiënten met IBS heeft autonome disfuncties, Echter, veel patiënten hebben geen aantoonbare fysioloische abnormaliteiten en zelfs bij patiënten mét abnormaliteiten correleren ze niet altijd met de symptomen.
- Constipatie kan verklaard worden door de langzamere colon passage en diarree kan worden verklaard door een snellere colon passage. Sommige patiënten met constipatie hebben minder HAPC contracties, verhoogde intestinale gevoeligheid (viscerale hyperalgesie), of een combinatie van deze factoren. Vet intake kan de overgevoeligheid vergroten.
- Hormonale fluctuaties beïnvloeden de darmfuncties bij vrouwen. Rectale gevoeligheid is het hoogst gedurende de menses, maar niet gedurende andere fases van de menstruatie cyclus. De effecten van geslachtshormonen op het GI transport zijn minimaal. De rol van dunne darm bacterie overgroei bij IBS is controversieel.
Symptomen
IBS lijkt te beginnen bij tieners en 20-ers, en veroorzaakt een tal van symptomen, die irregulair terugkeren. Begin van de ziekte op de volwassen leeftijd is minder voorkomend, maar niet zeldzaam. De symptomen storen zelden de slapende patiënt. De symptomen worden vaak uitgelokt door voedsel (met name vetten, of door stress. De patiënten hebben een onprettig gevoel in het abdomen, die enigszins variëert, maar meestal gelokaliseerd is in het onderquadrant, continu of krampend van aard en defaecatie lucht op. Daarbovenop wordt de abdominale pijn tijdelijk geassocieerd met veranderingen in de frequentie van de stoelgang (respectievelijk verhoogd of verlaagd bij diarree-predominante IBS en constipatie predominante IBS), en consistentie (bijv. dun of vlokkig en hard). Pijn of onbehagen gerelateerd aan de defaecatie komt waarschijnlijk van de darmen; pijn geassocieerd met inspanning, beweging, urineren of menstruatie heeft meestal een andere oorzaak. Hoewel de patronen van de darmklachten relatief consistent zijn bij de meeste patiënten, is het niet abnormaal dat de klachten wisselen tussen constipatie en diarree. Patiënten kunnen ook symptomen hebben van abnormale ontlasting passage (trage start van mictie, urgentie, of het gevoel van incomplete evacuatie), ontlasten mucus, of klagen over abdominale distentie of zwelling. Veel patiënten hebben ook symptomen van dyspeptie. Extra-intestinale symptomen (bijv. moeheid, fibromyalgie, slaap stoornissen, chronische hoofdpijn) komen voor.
Diagnose
De diagnose is gebaseerd op karakteristieke darmpatronen, tijdsduur en de aard van de pijn en de exclusie van andere ziekte processen door lichamelijk onderzoek en diagnostische routine testen. Diagnostische testen zouden intensiever moeten zijn als er sprake is van de volgende ‘red flags’ bij de initiële presentatie of op elk moment na de diagnose: oudere leeftijd, koorts, gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, braken. Omdat patiënten met IBS organische aandoeningen kunnen ontwikkelen, moet het testen op andere aandoeningen altijd overwogen worden bij patiënten, die alarmsymptomen ontwikkelen of opvallend verschillende symptomen gedurende het beloop van de IBS. Veel voorkomende ziekten, die worden verward met IBS zijn lactose intollerantie, geneesmiddel geïnduceerde diarree. Post-cholecystectomie diarree, laxantia misbruik, parasitaire ziektes ( bijv. giardiasis), eosinofiele gastritis of enteritis, microscopische colitis en vroege inflammatoire darmziekte. Echter, niet ontstoken divertikels van het colon veroorzaken geen symptomen en hun aanwezigheid moet niet beschouwd worden als een verklaring.
De bimodale leeftijdsverdeling van patiënten met ontstekingsziekten van het darmstelsel maakt het nodig om jonge en oude patiënten beiden te evalueren. Bij patiënten ouder dan 60 met acute symptomen , moet aan ischaemische colitis gedacht worden. Patiënten met constipatie en geen anatomische aandoening, moeten onderzocht worden op hypothyreoïdie en hyperparathyreoïdie. Als de symptomen van de patiënt op malabsorptie duiden moet aan tropische sprue, coeliakie en de ziekte van Whipple gedacht worden. Uitvalsstoornissen (bijv. bekkenbodem dyssynergie) zou moeten worden overwogen als de oorzaak van de constipatie bij patiënten, die hevig moeten persen bij defaecatie. Zeldzame oorzaken van diarreen zijn hyperthyreoïdie, medullaire kanker van de schildklier of het carcinoïd syndroom, gastrinoom, vipoom en Zollinger-Ellison syndroom. Echter, secretoire diarree veroorzaakt doo vasoactief intestinaal peptide (VIP), calcitonine of gastrine gaat typisch samen met ontlastings volumes van meer dan 1000mL per dag.
Anamnese
Speciale aandacht moet er worden besteed aam de aard van de pijn, darm gedragingen en familieanamnese en medicatie en dieet. Net zo belangrijk zijn de algemene emotionele status van de patiënt, interpretatie van persoonlijke problemen en quality of life. De kwaliteit van de artd-patiënt interactie is de sleutel tot diagnostische en therapeutische effectiviteit. De Rome kriteria zijn gestandardiseerde symptoom gebaseerde kriteria voor het diagnostiseren van IBS. De Rome kriteria vereisen de aanwezigheid van abdominale pijn of onprettig gevoel voor ten minste 3 dagen per maand in de laatste 3 maanden met meer dan 2 van de volgende kenmerken: (1) verbetering met defaecatie; (2) begin (van elke episode van ongemakken) is geassocieerd met een verandering in frequentie van defaecatie, of (3) verandering in consistentie van de ontlasting.
Lichamelijk onderzoek
Patiënten lijken over het algemeen gezond te zijn. Palpatie van het abdomen kan gevoeligheod demonstreren, voornamelijk in het linker onderquadrant, af en toe geassocieerd met en palpabel gevoelig sigmoïd. Een rectaal toucher, inclusief een test op occult bloed, zou moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten. Bij vrouwen helpt een bekken-onderzoek om ovariële tumoren uit te sluiten en cysten of endometriose, wat kan lijken op IBS.
Aanvullend onderzoek
De diagnose IBS kan redelijk worden gesteld met behulp van de Rome criteria als de patiënten geen ‘red flags’ hebben, zoals rectaal bloedverlies, gewichtsverlies en koorts of andere bevindingen., die op een andere etiologie kunnen duiden. Veel patiënten met IBS worden te veel getest; hoewel CBC, iochemisch profiel (inclusief lever testen, ESR, ontlasting onderzoek op ova en parasieten (bij hen met voornamelijk diarree), TSH en Ca bij en met constipatie, en flexibele sigmoïdoscopie of colonoscopie zouden moeten worden uitgevoerd. Tijdens flexibele fiber-optische proctosigmoïdoscopie lokt het inbrengen van het instrument en lucht inbrenging vaak darm spasme en pijn uit. De mucosale en vasculaire patronen bij IBS lijken meestal normaal. Colonoscopie wordt geprefereerd bij patiënten van oude rdan 50 met een verandering in darm eigenschappen, voornamelijk bij patiënten zonder eerdere IBS symptomen om poliepen en tumoren van het colon uit te sluiten. Bij patiënten met chronische diarree, met name bij oudere vrouwen, kan een mucosaal biopt mogelijke microscopische colitis uit sluiten. Aanvullende onderzoeken (zoals echografie, CT, barium pap röntgenografie, bovenste GI oesofagogastroduondenoscopie en dunne darm röntgenfoto’s) zouden alleen moeten worden verricht wanneer er andere objectieve abnormaliteiten zijn. Faecale vet excretie zou gemeten moeten worden als er een verdenking is op steatorroe. Tetsen op coeliakie en dunne darm röntgen onderzoek wordt aanbevolen als malabsorptie wordt verdacht. Testen op koolhydraat intollerantie moet oevrwogen worden in bepaalde omstandigheden.
Bijkomende aandoeningen
Patiënten met IBS kunnen daarij ook ander GI problemen ontwikkelen, en de klinicus moet niet zomaar hun klachten naast zich neer leggen. Veranderingen in symptomen (bijv. in de locatie, aard of intensiteit van de pijn; in darm eigenschappen; in constipatie of diarree) kunnen duiden op een ander ziekteproces. Andere symptomen, die verde ronderzoek vereisen, bevatten vers bloe dbij de ontlasting, gewichtsverlies, zeer ernstige abdominale pijn of ongewone abdominale distentie, steatorroe of opvallend raar ruikende ontlasting, koorts of koude rillingen, aanhoudend braken, projectielbraken, symptomen, die de patiënt uit de slaap houden (oa, pijn, drang tot defaecatie), en een geleidelijk progressieve verergering van de symptomen. Patiënten ouder dan 40 ontwikkelen vaker een bijkomende fysiologische aandoening.
Behandeling
Therapie is gericht op specifieke symptomen. Een effectieve therapeutische reltie is essentieel voor het effectief behandelen van IBS. Patiënten zouden moeten worden uitgenodigdom niet alleen hun symptomen uit te spreken, maar ook hun opvattingen over de symptomen en de reden waarom nu contact gezocht wordt met een medisch hulpverlener (bijv. uit angst voor een ernstige aandoening). Patiënten zouden onderwezen moeten worden over de aandoening (bijv. normale darm fysiologie en de overgevoeligheid van de darmen op stress en voeding) en ervan worden verzekerd, na de gepaste onderzoeken, dat ernstige levensbedreigende pathologie afwezig is. Toepasbare therapeutisch doelstellingen (oa, verwachtingen met betrekking tot het normale beloop en variatie in symptomen, bijwerkingen van medicijnen, de gepaste en beschikbare werkrelatie tussen de dokter en de patiënt) zouden moeten worden bewerkstelligd. Uiteindelijk kunnen patiënten er baat bij hebben om actief betrokken te zijn bij de behandeling van un aandoening. Indien succesvol kan dit de motivatie van de patiënt verhogen om therapietrouw te zijn, een meer positieve arts-patiënt relatie aan te nemen en zelfs de meest chronisch passieve patiënten aan te zetten tot betere coping. Psychologische stress, angst of stemmingsstoornissen zouden moeten worden geïdentificeerd, geëvalueerd en behandeld. Reguliere lichamelijke activiteit helpt om stress op te verlichten en draagt bij aan de darmfunctie, voornamelijk bij patiënten met constipatie.
Dieet
Over het algemeen moet een normaal dieet worden gevolgd, Maaltijden moeten niet extreem veel zijn, en het eten zou rustig en gedoseerd moeten zijn. Patiënten met abdominale distentie en verhoogde flatulentie kunnen baat hebben bij het verminderen of vermijden van bonen, kool en andere voedingsmiddelen, die fermenteerbare koolhydraten bevatten. Verminderde inname van zoetstoffen (bijv. sorbitol, mannitol, fructose), die bestanddelen zijn van natuurlijke en verwerkte voedingsmiddelen (bijv. appel- en druivensap, bananen, noten en rozijnen) kunnen flatulentie, opgezwollen gevoel en diarree verbeteren. Patiënten met tekenen van lactose intollerantie zouden hun intake van melken zuivelprodukten moeten beperken. Een vetarm dieet kan postprandiale abdominale symptomen verminderen. Vezel supplementen in het dieet kunnen de ontlasting zachter maken en zo gemakkelijker uit te scheiden. Een bolus vormende stof kan worden gebruikt (bijv rauwe zemelen, beginnend bij 15 mL [1 eetlepel] bij elke maaltijd, aangevuld met verhoogde vocht inname). Als alternatief kan psyllium hydrofiele mucilloïd met twee glazen water worden gebruikt. Echter, excessief gebruik van vezels kan leiden tot zwelling en diarree, dus de dosering van vezels moet worden geïndividualiseerd. Zo nu en dan kan flatulentie worden verminderd door te switchen naar een synthetisch vezelpreparaat (bijv. methylcellulose).
Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze therapie is gericht op de dominante symptomen. Anticholinergica (bijv. hyoscyamine 0.125 mg po, 30 tot 60 min. voor de maaltijd) kunnen worden gebruikt om hun antispasme effecten. Serotonine receptor modulatie kan van voordeel zijn. Tegaserod, een 5HT4 agonist, stimuleert motiliteit en verbetert constipatie. In 2007 is tegaserod van de markt gehaald omdat het in klinische trials de incidentie van ischaemische cardiovasculaire ischaemische events licht verhoogde (oa, MI, onstabiele angina pectoris, herseninfarct) vergeleken met placebo. Tegaserod is sindsdien geherintroduceerd in een beperkt programma. De chloride kanaal activator lubiprostone kan patiënten helpen met constipatie. Bij patiënten met diarree kan oraal difenoxylaat 2.5 tot 5 mg of loperamide 2 tot 4 mg worden gegeven voor de maaltijd. De dosis loperamide zou omhoog moeten worden getitreerd om diarree te verminderen, maar constipatie te vermijden. Voor veel patiënten helpen tricyclische antidepressieva (TCA’s) om de symptomen van diarree, abdominale pijn, en zwelling te velichten. Van deze medicijnen wordt gedacht dat ze de pijn verminderen door de activiteit van de ruggengraat te downreguleren en de corticale afferente banen, die uit de darm komen. Secundaire amine TCA’s (bijv. nortriptyline, desipramine) worden vaak beter getolereerd dan tertiaire amines (bijv. amitriptyline, imipramine, doxepine) door minder antcholinergische, sederende antihistaminische en α-adrenerge neveneffecten. De behandeling zou moeten beginnen met een zeer lage dosering van een TCA (bijv. desipramine 10 tot 25 mg 1/dd voor het slapen), verhogen indien nodig en doses tot ongeveer 150 mg 1/dd kunnen getolereerd worden. SSRI’s zijn ook handig, voornamelijk bij patiënten met angststoornissen of een affectieve stoornis, maar kunnen diarree verergeren. 5HT3 antagonisten (oa, alosteron) kunnen vrouwelijke patiënten met ernstige diarree baten, waar andere medicijnen ineffectief bleken.Omdat alosetron geassocieerd wordt met ischaemische colitis, is het gebruik ervan beperkt.
Psychologische therapie
Cognitieve gedragstherapie, standaard psychotherapie en hypnotherapie kan sommige IBS patiënten helpen.
Bron
- T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
- A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
- A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.
