Gastro-intestinale bloedingen

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

GI-bloedingen kunnen overal optreden in het traject tussen de mond en de anus. Ze kunnen klinisch manifest of occult zijn. De manifestaties zijn afhankelijk van de locatie en de ernst van het bloeden.

• Hematochezia is de passage van dik bloed uit het rectum. Het duidt gewoonlijk op een lage GI-bloeding, maar kan ook het resultaat zijn van een flinke hogere GI-bloeding met snelle doorvoer door de darmen. 
• Hematemesis is het braken van rood bloed, het wijst op een hoge GI-bloeding, meestal van een arteriële bron of een spatader. Coffee-ground emesis is het braken van donkerbruin, korrelig materiaal dat lijkt op coffee grounds. Het komt voort uit een hoge GI-bloeding die is vertraagd of gestopt, met omzetting van rood Hb tot bruin hematine door maagzuur.
• Melena is zwarte, teerachtige ontlasting, en is een typische aanwijzing voor een hoge GI-bloeding, maar bloeding vanuit een bron in dunne darm of het rechter colon kan ook de oorzaak zijn. Ongeveer 100 tot 200 mL bloed is nodig in de bovenste GI-tractus om melena te veroorzaken, die kan aanhouden tot enkele dagen nadat het bloeden is gestopt. Zwarte ontlasting die geen occult bloed bevat kan het gevolg zijn van de inname van ijzer, bismut, of ander voedsel, en moet niet worden verward met melena.
• Chronisch occult bloeden kan zich overal in de GI-tractus voordoen, en kan worden opgespoord door middel van een chemische test van een ontlastingmonster.  Acuut, ernstig bloeden kan ook overal in de GI-tractus voorkomen. Patiënten kunnen tekenen laten zien  van shock. Patiënten met een onderliggende ischemische hartziekte kunnen angina of MI ontwikkelen vanwege hypoperfusie.
• GI-bloeding kan hepatische encefalopathie of het hepatorenaal syndroom versnellen.

 

Oorzaken

Er zijn vele mogelijke oorzaken (Tabel 1). Vaak wordt een onderscheidt gemaakt tussen i) hoge GI-bloeding (boven het ligament van Treitz), ii) lage GI-bloeding en iii) dunne darmbloeding. Bloedingen, door welke oorzaak dan ook, is waarschijnlijker en potentieel ook ernstiger, bij patiënten met een chronische leverziekte (bijv. door alcoholmisbruik of chronische hepatitis), hereditaire stollingsstoornissen of bij patiënten, die bepaalde geneesmiddelen gebruiken. Geneesmiddelen die in verband staan met GI-bloedingen omvatten anticoagulantia (bijv. heparine, acenocoumarol), middelen die de trombocytenfunctie beïnvloeden (bijv. aspirine en bepaalde andere NSAID’s, copidogrel, SSRI’s) en middelen, die de mucosale verdediging aantasten (bijv. NSAID’s).

 

Diagnose

Stabilisatie vóór en tijdens de diagnostische evaluatie is uiteraard elementair!

Anamnese

Aan de hand van de geschiedenis van de aanwezige ziekte kan men proberen de hoeveelheid en frequentie van bloedpassage vast te stellen. Het kan echter moeilijk zijn om de hoeveelheid te bepalen, omdat zelfs kleine hoeveelheden bloed (5 tot 10 mL) de kleur van het water in een toilet al in opaak rood veranderen en bescheiden hoeveelheden van uitgebraakt bloed lijken al enorm voor een angstige patiënt. Echter, de meesten kunnen het verschil wel zien tussen bloedstrepen, een paar theelepels bloed en bloedklonters.

• Aan patiënten met hematemesis moet gevraagd worden of het bloed al voorkwam bij het initiële braken of pas na een initiële (of meerdere) niet-bloederige emesis.
• Aan patiënten met rectale bloeding dient gevraagd te worden of er sprake was van zuiver bloed. Was het bloed gemengd met ontlasting, pus of slijm; óf dat het bloed de ontlasting bedekte. Aan patiënten met bloederige diarree dient gevraagd te worden naar reizen of andere mogelijke blootstelling aan GI-pathogenen.
• Vraag naar het beloop: abdominaal ongemak, gewichtverlies, snel bloeden of blauwe plekken, eerdere resultaten van colonoscopie, symptomen van anemie (bijv. zwakheid, snel vermoeid, duizeligheid).
• Medische geschiedenis moet informatie geven over eerdere een GI-bloeding (gediagnosticeerd of niet-gediagnosticeerd); een bekende inflammatoire darmziekte, bloedingsdiathesen, en leverziekte; en het gebruik van middelen die de kans op bloeding of chronische leverziekte doen toenemen (bijv. alcohol).

 

Lichamelijk onderzoek

Algemeen onderzoek focust op vitale tekenen en andere indicatoren van shock of hypovolemie (bijv. tachycardie, tachypneu, pallor, diaphoresis, oligurie, verwardheid) en anemie (bijv. pallor, diaphoresis). Patiënten met mindere mate van bloeden kunnen gewoonweg een simpele tachycardie hebben (hartslag > 100). Orthostatische veranderingen in de hartslag (een verandering van  > 10 slagen/min) of bloeddruk ( een daling van ≥ 10 mm Hg) ontwikkelen zich vaak na acuut verlies van ≥ 2 eenheden bloed. Echter, het doen van orthostatische metingen is onverstandig bij patiënten met een ernstige bloeding (veroorzaakt mogelijk een syncope), en deze metingen hebben meestal een gebrek aan sensitiviteit en specificiteit als een maat van intravasculair volume, vooral bij oudere patiënten.
Er wordt gezocht naar externe stigmata van bloedingstoornissen (bijv. petechiën, ecchymosen), omdat het signalen zijn van chronische leverziekte (bijv. spider angiomas, ascites, palmair erytheem) en portale hypertensie (bijv. splenomegalie, gedilateerde buikwandaders). Een digitaal rectaal onderzoek is noodzakelijk om te zoeken naar de kleur van de ontlasting, de hoeveelheid, en groeven. Anoscopie wordt uitgevoerd voor de diagnose van hemorroïden. Het chemisch testen van een ontlastingsmonster op occult bloed maakt het onderzoek compleet als  dik bloed niet aanwezig is. Enkele bevindingen duiden op hypovolemie of hemorrhagische shock: syncope, hypotensie, pallor, diaphoresis en tachycardie.

Interpretatie van de resultaten

De anamnese en het lichamelijk onderzoek is bij ongeveer 50% van de patiënten suggestief, maar nadere diagnostiek is meestal nodig:

• Epigastrisch abdominaal ongemak dat wordt verlicht door voedel of antaciden duidt op peptische zweren. Veel patiënten met bloedende zweren hebben echter geen pijngeschiedenis. Gewichtsverlies en anorexie, met of zonder verandering van de ontlasting/stoelgang, wijzen op GI-kanker. Een geschiedenis van cirrose of chronische hepatitis  duidt op oesofageale varices. Dysfagie duidt op oesofageale kanker of strictuur. Braken en kokhalzen voor de aanvang van het bloeden duidt op een Mallory-Weiss scheur van de slokdarm, hoewel ongeveer 50% van de patiënten met Mallory-Weiss scheuren deze geschiedenis niet hebben.
• Een geschiedenis van bloeden (bijv. purpura, ecchymose, hematuria) kan wijzen op een bloedingsdiathese (bijv. hemofilie, hepatisch falen). Bloederige diarree, koorts, en abdominale pijn wijzen op ischemische colitis, inflammatoire darmziekten (bijv. ulceratieve colitis, ziekte van Crohn), of een infectieuze colitis (bijv. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Hematochezia duidt op diverticulose of angiodysplasie. Vers bloed dat slechts op toiletpapier of op het oppervlak van de gevormde ontlasting zit wijst op interne hemorroïden of fissuren, terwijl bloed dat gemengd is met de ontlasting duidt op een meer proximale bron. Occult bloed in de ontlasting kan het eerste teken zijn van colonkanker of een poliep, vooral bij patiënten > 45 jaar.
• Bloed in de neus of bloed dat naar beneden druppelt in de pharynx wijst op de nasopharynx als bron. Spider angiomas, hepatosplenomegalie, of ascites hangt samen met chronische leverziekte en dus mogelijk ook met oesofageale varices. Arterioveneuze malformaties, vooral van de muceuze membranen, wijzen op hereditaire hemorragische teleangiëctasieën (ziekte van Rendu-Osler-Weber). Nagelbedbloedingen en GI- teleangiëctasieën kunnen wijzen op systemische sclerose of gemengde bindweefselziekte.

 

Aanvullend onderzoek

• CBC moet worden uitgevoerd bij patiënten met occult bloedverlies. Patiënten met meer significant bloeden vereisen ook coagulatie-onderzoek (bijv. telling van bloedplaatjes, PT, PTT) en leverfunctietests (bijv. bilirubine, alkalische fosfatase, albumine, AST, ALT). Type en crossmatch worden gedaan als de bloeding blijft voortbestaan. Hb en Hct kunnen elke 6 uur worden herhaald bij patiënten met ernstig bloeden. Daarnaast zijn een of meer diagnostische procedures typisch vereist. 
• Nasogastrische aspiratie en lavage moet worden gedaan bij alle patiënten bij wie hoge GI-bloeding (bijv. hematemese, coffee-ground emesis, melena, massive rectal bleeding) vermoed wordt. Bloederige nasogastrische aspirate duidt op een actieve hoge GI-bloeding, maar ongeveer 10% van de patiënten met een hoge GI-bloeding hebben geen bloed in de nasogastrische aspirate. Coffee-ground material duidt op langzaam of gestopt bloeden. Als er geen teken is van bloeden, en de gal is teruggekomen, wordt de NGT verwijderd; in het andere geval wordt het op z’n plaats gehouden om toe te zien op aanhoudend of terugkerend bloeden. Niet-bloederige, nonbilious uitkomst wordt gehouden voor een non-diagnostische aspirate.
• Hoge endoscopie (onderzoek van de oesophagus, maag, en duodenum) moet gedaan worden bij een hoge GI-bloeding. Omdat endoscopie zowel therapeutisch als diagnostisch kan zijn, moet het bij significant bloeden snel uitgevoerd worden, terwijl het,  als het bloeden stopt of minimaal is, 24 uur kan worden uitgesteld. Hoge GI barium röntgenfoto’s spelen geen rol bij acuut bloeden, en het gebruikte contrast kan het beeld bij latere pogingen tot angiografie verduisteren. Angiografie is nuttig bij de diagnose van hoog GI-bloeden, en staat verschillende therapeutische manoeuvres toe (bijv. embolisatie, infusie van een vasoconstrictor).
• Flexibele sigmoidoscopie en anoscopie kunnen alles zijn dat vereist is voor patiënten met symptomen die typisch zijn voor hemorroidaal bloeden. Alle andere patiënten met hematochezia moeten colonoscopie hebben, wat facultatief kan worden gedaan na routine voorbereiding, tenzij er een significante bloeding aan de gang is. Bij dergelijke patiënten staat een snelle voorbereiding (5 tot 10 L polyethyleenglycol-oplossing toegediend via neusmaasonde of de mond over 3 tot 4 uur) vaak al een adequate visualisatie toe. Als colonoscopie geen beeld kan geven van de bron, en het aanwezige bloeden is voldoende snel (> 0.5 tot 1 mL/min), dan kan angiografie de bron lokaliseren. Sommige angiografen doen eerst een radionuclidescan om het onderzoek beter te richten, omdat angiografie minder gevoelig is dan de radionuclidescan. 
• De diagnose van occult bloeden kan moeilijk zijn, omdat heem-positieve ontlasting het gevolg kan zijn van bloeden overal in de GI-tractus. Endoscopie is de geprefereerde methode, waarbij de symptomen bepalen of eerst het hoge of het lage deel van de GI-tractus wordt onderzocht. Dubbelcontrast bariumlavement en sigmoïdoscopie kunnen gebruikt worden voor de lagere GI-tractus als colonoscopie niet beschikbaar of als de patiënt dit weigert. Als de resultaten van de hoge endoscopie en colonoscopie negatief zijn en er blijft occult bloed aanwezig in de ontlasting, dan moet dienen slikfoto's met naloop van de dunne darm, dunne darm-endoscopie (enteroscopie), capsule-endoscopie, technetium-gelabeld colloïd- of RBC scan en angiografie worden overwogen.   

 

Behandeling

Hematemese, hematochezia of melena moeten worden beschouwd als een noodgeval. Toelating tot een ICU, met consultatie door zowel een gastro-enteroloog als een chirurg, wordt aanbevolen voor alle patiënten met een ernstige GI-bloeding. De algemene behandeling is gericht op verzorging van de luchtweg en herstel van het circulerend volume. Hemostase en andere behandelingen zijn afhankelijk van de oorzaak van de bloeding.

• Luchtweg Een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met een actieve, hoge GI-bloeding is aspiratie van bloed met later respiratoir geschipper. Om deze problemen te voorkomen, moet bij patiënten die inadequate kokhalsreflexen hebben, of obtunded of bewusteloos zijn, endotracheale intubatie worden overwogen - vooral als zij hoge endoscopie zullen ondergaan.
• Vloeistofresuscitatie met IV-vloeistoffen wordt begonnen zoals bij een patiënt met hypovolemie of hemorragische shock: aan gezonde volwassenen wordt normale saline IV toegediend, in 500- tot 1000-mL aliquots totdat de symptomen van hypovolemie afnemen- tot een maximum van 2 L (voor kinderen, 20 mL/kg, dat eenmaal kan worden herhaald. Patiënten die verdere resuscitatie nodig hebben moeten een transfusie krijgen met packed RCBs. Transfusies gaan door tot het intravasculaire volume is hersteld, en worden daarna nog gegeven als het nodig is om te compenseren voor het nog steeds lopende bloedverlies. Transfusies bij oudere patiënten of bij patiënten met coronary artery disease kunnen worden gestopt als Hct stabiel is op 30, tenzij de patiënt symptomatisch is. Jongere patiënten of patiënten met chronisch bloeden worden gewoonlijk niet getransfuseerd tenzij Hct is < 23, of ze symptomen hebben zoals dyspnoe of coronaire ischemie. Er moet nauwkeurig worden toegezien op de trombocytentelling; bij een ernstige bloeding kan een trombocytentransfusie nodig zijn. Patiënten die antiplatelet geneesmiddelen (bijv. Clopidogrel, aspirine) nemen, hebben een trombocyten disfunctie, wat vaak resulteert in een toename van bloeden. Trombocytentransfusie moet worden overwogen wanneer patiënten die deze geneesmiddelen nemen ernstige lopende bloedingen hebben, hoewel een residueel circulerend geneesmiddel (vooral clopidogrel) getransfuseerde trombocyten kan inactiveren. Vers bevroren plasma moet worden getransfuseerd na elke 4 eenheden packed RCBs.
• Hemostase. Een GI-bloeding stopt spontaan bij ongeveer 80% van de patiënten. De overgebleven patiënten vereisen enige vorm van interventie. Specifieke therapie is afhankelijk van de plaats van de bloeding. Vroege interventie om het bloeden te beheersen is belangrijk om de mortaliteit te minimaliseren, vooral bij oudere patiënten.
  Bij een maagzweer wordt de lopende bloeding of het opnieuw bloeden behandeld met endoscopische coagulatie (met bipolaire electrocoagulatie, injectie-sclerotherapie, heater sondes, of laser). Niet-bloedende vaten die zichtbaar zijn in de krater van de zweer, worden ook behandeld. Als endoscopie het bloeden niet kan stoppen, is chirurgie nodig om de plaats van bloeding dicht te naaien. Als een medische behandeling de maagzuursecretie niet kan beheersen, voeren chirurgen tegelijkertijd zuurreductie-chirurgie uit. Bloedende varices kunnen worden behandeld met endoscopische banding, injectie-sclerotherapie, of het aanbrengen van een transjugulaire intrahepatische porto-systemische shunt (TIPS).
• Persiterende GI-bloedingen van diverticuls of angiomas kan soms colonoscopisch beheerst worden door elektrocauterisatie, coagulatie met een heater sonde, of injectie met verdund epinefrine. Poliepen kunnen worden verwijderd door snare of cauterisatie. Als deze methoden ineffectief of onuitvoerbaar zijn, kan angiografie met embolisatie of vasopressine succesvol zijn. Echter, omdat collaterale bloedstroom naar de darm beperkt wordt, hebben angiografische technieken een significant risico op ischemie of infarctie van de darm tenzij superselectieve catherisatietechnieken worden gebruikt. Bij de meeste behandelingen ligt de hoeveelheid ischemische complicaties onder de 5%. Vasopressine-infusie heeft, voor het stoppen van bloeden, een succes van ongeveer 80%, maar bij ongeveer 50% van de patiënten keert het bloeden terug. Ook is er een risico van hypertensie en coronaire ischemie. Verder kan angiografie gebruikt worden om de bron van het bloeden meer accuraat te lokaliseren. Chirurgie kan gebruikt worden bij patiënten met aanhoudend bloeden (die meer dan 4 transfusie-eenheden/24 uur nodig hebben), maar lokalisatie van de bloedingsplaats is erg belangrijk. Blinde hemicolectomie (zonder preoperatieve identificatie van de bloedingsplaats) brengt een veel hoger mortaliteitsrisico met zich mee dan gerichte segmentale resectie. Echter, work-up moet snel gebeuren zodat de chirurgische ingreep niet onnodig wordt vertraagd. 
• Acuut of chronisch bloeden van interne hemorroïden stopt in de meeste gevallen spontaan. Patiënten met refractair bloeden worden behandeld via anoscopie met rubberband ligatie, injectie, coagulatie, of een chirurgische ingreep. 

 

Belangrijkste punten

• Rectaal bloeden kan het gevolg zijn van hoog of laag GI-bloeden.
• Orthostatische veranderingen in de vitale functies zijn onbetrouwbare markers voor ernstig bloeden.
• Bij ongeveer 80% van de patiënten stopt het bloeden spontaan; verschillende endoscopische technieken zijn meestal de eerste behandelkeuze voor de overgebleven groep.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016