Diagnostiek: beeldvorming

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Beeldvorming is essentieel bij het accuraat diagnostiseren van galwegpathologie en is belangrijk bij de diagnose van focale leverlaesies (bijv. absces, tumor), maar is beperkt voor de diagnose van diffuse hepatocellulaire ziekte (bijv. hepatitis, cirrhose).

Echo

Echo, traditioneel uitgevoerd transabdominaal en na een periode van vasten, voorziet in structurele en niet-functionele informatie. Het is de goedkoopste, veiligste en meest sensitieve techniek voor de beeldvorming van het galwegsysteem en de galblaas in het bijzonder. Echo is de procedure naar keuze bij de screening van galwegabnormaliteiten,  het differentiëren tussen intrahepatische van extrahepatische oorzaken van icterus en de detectie van levermassa’s. De nieren, pancreas en bloedvatting zijn vaak ook zichtbaar op een echo van de lever en galwegen. De interpretatie kan moeilijk zijn bij de aanwezigheid van intestinaal gas of obesitas en de interindividuele variatie is groot. Endoscopische echografie maakt gebruik van een echo transducer in de tip van de endoscoop, hetgeen een betere beeldresolutie geeft, zelfs als er intestinaal gas aanwezig is. Galstenen zijn echorijk met distale slagschaduwen, die "bewegen" op geleide van de zwaartekracht. De diagnostische accuratheid met transabdominale echo is zeer hoog (sensitiviteit > 95%) voor galstenen > 2 mm). Endoscopische echo kan stenen tot  0.5 mm (microlithiasis) in de galblaas of galwegsysteem detecteren. Transabdominale en endoscopische echo kunnen ook sludge (een mix van partikels en gal) detecteren. Het echografisch beeld van een cholecystitis is i) een verdikte galblaaswand (> 3 mm), ii) pericholecystische vloeistof (oedeem), iii) soms een ingesloten steen in de hals van de galblaas en iv) drukpijn van de echoprobe ter hoogte van de galblaas (ultrasonographisch teken van Murphy). Met een transabdominale endoscopische echo zijn de galwegen te zien als echo-arme tubulaire structuren. De diameter van de ductus choledochus is normaal < 6 mm, neemt geleidelijk toe met de leeftijd en kan 10 mm bereiken na een cholecystectomie. Gedilateerde extrahepatische galwegen zijn pathognomisch voor extrahepatische obstructie en gaan vaak gepaard met biochemische cholestase (stijging van bilirubine, alkalische fosfatase en gamma-GT in het plasma).

Met transabdominale echo kunnen focale lever laesies > 1 cm in diameter goed gedetecteerd worden. Ook diffuse leverziekten (bijv. steathose, cirrhose) kunnen met een transabdominale echo gediagnosticeerd worden. Over het algemeen zijn levercysten echo-arm, terwijl solide leverlaesies (bijv. tumoren, abscessen) over het algemeen echorijk zijn. Een carcinoom doet zich voor als een non-specifieke solide massa. Echo werd gebruikt om te screenen op hepatocellulair carcinoom (HCC) bij patiënten met een hoog risico (bijv. chronische hepatitis B). De echo wordt tevens gebruikt om focale laesies echo-geleid te aspireren en te biopteren. De introductie van de endoscopische echo kan een aantal van deze diagnostische benaderingen verfijnen. Echo Doppler is een noninvasieve methode, waarmee de bloedflow en mogelijke occlusie van bloedvaten rond de lever te beoordelen is, voornamelijk de vena porta. Echo Doppler kan tekens van portale hypertensie met collaterale flow aan het licht brengen en de doorgankelijkheid van levershunts (bijv. chirurgische porto-cavale shunts) en thrombose van de leverarteriën aantonen. Het kan ook worden gebruikt om vasculaire malformaties te detecteren, zoals een caverneuze transformatie van de vena porta.

CT-scan

CT is normaliter de modaliteit om leverprocessen te identificeren, voornamelijk kleine metastasen met een nauwkeurigheid van ongeveer 80%. CT met IV contrast is accuraat voor zowel het diagnostiseren van caverneuze haemangiomen van de lever als het differentiëren van andere abdominale processen. Noch obesitas, noch intestinaal gas vertekent het CT beeld. CT kan leversteathose detecteren en de vergrootte hepatische densiteit geassocieerd met ijzerstapeling. CT is minder accuraat dan een echo in het diagnostiseren van een galwegobstructie, terwijl het meer accuraat is voor de beoordeling van de pancreas (bijv. pancreatitis, pancreascarcinoom).

Cholescintigrafie

Bij deze procedure, worden IV technetium-gelabelde iminodiacetic compounds (bijv. hydroxy- of diisopropyl iminodiacetine zuur [HIDA of DISIDA]) gegeven, welke worden opgenomen door de lever en uitgescheiden worden in de gal en dus een anatomische aflijning geven van de galwegen, met name de ductus cysticus. Bij een biliaire cholecystitis, hetgeen meestal wordt veroorzaakt door inklemming van een steen in de ductus cysticus, is de galblaas vaak niet te beoordelen. Cholescintigrafie heeft een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 90%, maar is zelden nodig om een acute cholecystitis te diagnosticeren (klinische diagnose!). Vals positieve bevindingen komen veel voor bij ernstig zieke patiënten. Bij niet-biliaire cholecystits, wordt de galblaas gescand voor en na de toediening van cholecystokinine (CKK laat de galblaas contraheren). Cholescintigrafie detecteert tevens gallekkage (bijv. na chirurgie of trauma) en anatomische abnormaliteiten (bijv. congenitale choledochuscysten, choledocho-enterische anastomosen).

Radionuclide leverscan

Echo en CT hebben grotendeels radionuclide scanning verdrongen. Dit onderzoek werd gebruikt om een (diffuse) parenchymale pathologie en massale leverlaesies te diagnosticeren . Radionuclide scanning demonstreert de distributie van een geïnjecteerde radioactieve tracer, gewoonlijk technetium (99mTc-sulfur colloïd), hetgeen gelijk wordt verspreid binnen een normale lever. Ruimte innemende laesies > 4 cm, zoasl levercysten, abscessen, metastases en primaire levertumoren verschijnen als defecten. Gegeneraliseerde leverziekten (bijv. cirrhose, hepatitis) verminderen de opname van de tracer in de lever. Bij obstructie van de vena hepatica, is de opname in de lever verminderd, behalve in de lobus caudatus, vanwege zijn drainage in de vena cava inferior.

Orale choleystografie

Het orale cholcystogram (OCG) was ooit de procedure van eerste keus voor het diagnostiseren van galstenen en cholecystitis. In tegenstelling tot een echo meet OCG de galconcentrende functie van de galblaas. OCG is nu echter vervangen door de echo, omdateen OCG minder accuraat is, meer dan 8 uur kan duren voordat het verricht is en diarree kan veroorzaken. Daarnaast is ze nefrotoxisch.

X-abdomen

Een X-abdomen is een inaccurate modaliteit voor het diagnostiseren van leverafwijkingen, galwegpathologie en galstenen. Zelden kan het behulpzaam zijn bij ernstig zieke patiënten om lucht in de galboom aan te tonen, hetgeen wijst op emfysemateuze cholangitis.

MRI

MRI brengt bloedvaten en leverparencym op een niet-inavsieve wijze in beeld. Hoewel het duur is, nemen de indicaties langzamerhand toe. MRI is superieur aan CT en echo voor de diagnose van diffuse leverziekten (bijv. leversteathose en haemochromatosis) en om sommige focale defecten (bijv. haemangiomen) op te helderen. MRI laat tevens de bloedstroom zien en kan daarom echo Doppler en CT angiografie aanvullen. Tevens kan MRI het vaatsysteem in kaart brengen en daarbij behulpzaam zijn bij de work-up bij levertransplantatie. MRI van de galwegen (magnetic resonance choangiopancreatography (MRCP)) is sensitiever dan CT of echo bij het diagnostiseren van afwijkingen aan de ductus choledochus (stenen in het bijzonder). MRCP is een accurate screeningsmodaliteit als er een galwegobstructie wordt vermoed (choledocholihiasis).

ERCP

ERCP combineert endoscopie met röntgendoorlichting. Eerst wordt een endoscoop geplaatst in het descenderende deel van het duodenum, gevolgd door cannulering van de papil van Vater. Vervolgens worden de pancreas- en galwegen geïnjecteerd met contrastmiddel en onder röntgendoorlichting afgebeeld. ERCP is de procedure van eerste keus, als galstenen wordt vermoed, maar niet zijn gevonden op minder invasieve testen (echo/MRCP). Het onderzoek is met name waardevol voor het diagnostiseren van corrigeerbare laesies in de galwegen, die persisterende icterus veroorzaken (bijv. een steen, strictuur of sfingter van Oddi dysfunctie). Met ERCP kunnen niet alleen het galwegsysteem en de pancreas a vue gebrach worden, maar tevens de bovenste tractus digestivus en het peri-ampullaire gebied. Biopsieën en interventieprocedures kunnen worden uitgevoerd (bijv. sfincterectomie, galsteenextractie, plaatsen van een stent in de ductus choledochus). De sensitiviteit en specificiteit voor ductus choledochusstenen is ongeveer 95%. De morbiditeit van een diagnostische ERCP (geen interventie) is ongeveer 1%. De toevoeging van een sfincterectomie verhoogt de morbiditeit naar 4 tot 9% (pancreatitis en bloeding). ERCP met manometrie, om de druk in de sfincter van Oddi te meten, veroorzaakt pancreatitis tot 25% van de gevallen.

Percutane transhepatische cholangiografie (PTC)

PTC behelst een punctie van de lever onder fluoroscopische- of echogeleiding om het perifere intrahepatische galwegsysteem te cannuleren boven de ductus hepaticus, waarin het contrastmateriaal wordt geïnjecteerd. PTC is zeer diagnostisch voor intrahepatische galwegpathologie en kan therapeutisch zijn (bijv. decompressie van het galwegsysteem, inbrengen van een endoprothese). ERCP geniet de voorkeur boven PTC, omdat laatste meer complicaties geeft (sepsis, bloeding, gallekkage).

Operatieve cholangiografie

Betreft de directie injectie van een contrastmiddel in de (extrahepatische) galwegen tijdens een laparotomie/laparoscopie voor het visualiseren van de ductus cysticus of de ductus choledochus. Operatieve cholangiografie is geïndiceerd, indien cholestase aanwezig is, maar non-invasieve onderzoeken choledochusstenen niet hebben uitgesloten. Bij aanwezigheid van choledochusstenen wordt doorgepakt naar een galwegexploratie voor het verwijderen van galstenen.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016