Leversteathose

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Vervette lever (hepatische steatose)  is excessieve accumulatie van vet in hepatocyten, de meest voorkomende hepatische reactie op letsel. Vervetting van de lever ontstaat door vele redenen, het heeft betrekkimng op veel verschillende biochemische mechanismen, en veroorzaakt verschillende soorten leverschade. Klinisch is het erg nuttig om te differentiëren tussen een vettige lever door zwangerschap, door alcoholische lever ziekte (link naar alcohol abusus en lever) en ontstaan in afwezigheid van zwangerschap of alcoholisme (nonalcoholische vettige lever ziekte [NAFLD]). Het laastst bevat simpele vettige infiltratie (een benigne aandoening) en nonalcoholische steatohepatitis, een minder voorkomende aar belangrijke variant.

 

Non-alcoholische steatohepatitis

Non-alcoholische steatohepatitis is een syndroom dat zich ontwikkeld bij patiënten, die geen alcholist zijn en geeft leevrschade, die histologisch niet t eondersciden is van alcoholische hepatitis. Het komt het meest voor bij vrouwen van middelbare leeftijd, onder wie vele overgewicht hebben of verhoogde bloedsuiker of lipides. De pathogenese is slecht duidelijk maar lijkt verband te hebben met inuline resistentie (bijv. als in obesitas of metabool syndroom). De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Laboratorium bevindingen laten verhogingen in de aminotranferase spiegels zien. Het vereist biopsie om te diagnose te bevestigen. De behandeling bevat de eliminatie van oorzaken en risicofactoren. Nonalcoholische steatohepatitis (NASH, soms steatonecrose genoemd) wordt het meest gediagnostiseerdin vrouwen tussen de 40 en 60, onder wie veel obesitas, diabetes mellitus type II of hyperlipidaemie hebben, maar kan vookomen op alle leeftijden en beide geslachten. De pathofysiologie heeft betrekking op de vet accumulatie (steatose), ontsteking en, variabel, fibrose. Steatose ontstaat door hepatische triglyceride accumulatie. Mogelijke mechanismen bij steatose zijn verminderde synthese van very low density lipoproteïne (VLDL) en verhoogde hepatische triglyceride synthese (mogelijk door verminderde oxidatie van vetzuren of  een toename van triglyceriden dat naar de lever komt). Ontsteking kan ontstaan peroxidatieve lipide schade aan celmembranen. Deze veranderingen kunnen hepatische astrocyten stimuleren, resulterend in fibrose. Indien vergevorderd kan NASH cirrhose en portale hypertensie veroorzaken. De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Echter, sommigen hebben moeheid, malaise, of een onprettig gevoel in het rechterbovenquadrant van het abdomen. Hepatomegalie komt voor bij ongeveer 75% van de patiënten Spenomegalie kan zich ontwikkelen als gevorderde hepatische necrose zich voordoet en is meestal de eerste indicatie dat portale hypertensie is ontstaan. Patiënten met cirrhose, door NASH zijn vaak asyptomatisch en de gewoonlijke tekenen van chronisch leverlijden kunnen afwezig zijn.

 

Diagnose

De meest voorkomende laboratorium abnormaliteiten zijn stijgingen in de aminotransferase spiegels. In tegenstelling tot alcoholische lever ziekte, is de ST/ALT ratio bij NASH meestal < 1. Alkalische fosfatase en γ‑glutamyltransferase (GGT) stijgen af en toe. Hyperbilirubunaemie, verlenging van de PT en hypoalbuminaemie komen vaak voor. Voor de diagnose moet er sterk bewijs (bijv. een anamnese, die bevestigd wordt door vrienden en familie) zijn dat de alcohol inname niet excessief is (bijv. < 20 g/dd). Serologie zou de afwezigheid van een hepatitis B en C infectie moeten laten zien (bijv. hepatitis B oppervlakte antigenen en hepatitis C virus antilichaam zouden negatief moeten zijn). Lever biopsie zou schade moeten laten zien, die gelijk is aan schade bij alcoholische hepatitis, meetsal met grote vet druppels (macrovesiculaire vettige infiltratie). Indicaties voor biopsie bevatten onverklaarde tekenen van portale hypertensie (inclusief splenomegalie of cytopenie) en onverklaarde stijgingen in aminotransferase spiegels, die aanhouden voor meer dan 6 maanden bij een patiënt met diabetes, obesitas of hyperlipidaemie. Beeldvormende onderzoeken, inclusief echo, CT en met name MRI kunnen hepatische steatose identificeren. Echter, deze testen kunnen het typische ontstekingstype bij NASH niet identificeren en kunnen NAH niet onderscheiden van andere typen van hepatische steatose.

 

Prognose en behandeling

De prognose is controversieel. Waarschijnlijk ontwikkelen de meeste patiënten geen lever insufficiëntie of cirrhose. Hoewel sommige medicijnen (oa, cytotoxische medicijnen) en metabole stoornissen geassocieerd worden met de versnelling van NASH. De prognose is vaal goed, tenzij complicatie (bijv. varicesbloedingen) zich voordoen. De enige algemeen geaccepteerde behandelingsmethode is het elimineren van patentiële oorzaken en risicofactoren. Een dergelijk doen kan betrekking hebben op het staken van geneesmiddelen en toxines, gewichtsverlies en behandeling van hyperlipidaemie of hyperglycaemie. Vele andere behandelingen (bijv. ursodeoxycholine zuur, vitamine E, metronidazole, metformine, betaine, glucagon, glutamine infusie zijn niet bewezen effectief.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016