Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Vele substanties worden gesecreteerd of gereabsorbeerd in het renaal tubulair systeem, inclusief elektrolieten, protonen, HCO3 moleculen en water. Dysfunctie van deze processen kan tot allerlei klinische syndromen leiden. Bij nefrogene diabetes insipidus (NDI) lukt het de nieren niet om urine adequaat te concentreren hetgeen wordt veroorzaakt door een verminderde respons op ADH (vasopressine). Dit leidt tot verdunning van de urine (in centrale diabetes insipidus ontstaat dit door onvoldoende ADH productie). Deze aandoening kan erfelijk worden overgedragen of secundair door andere renale stoornissen ontstaan. Symptomen zijn polyurie, uitdroging en hypernatriemie. De diagnose is gebaseerd op veranderingen in de de urine-osmolaliteit na toediening van ADH of uitscheiding van water. De behandeling bestaat uit veel water drinken, thiazide diuretica, NSAID’s en een zout-/eiwit dieet.
Oorzaken
Nefrogene diabetes insipidus wordt meestal X-gebonden overgedragen en zelden recessief. Homozygoten reageren helemaal niet op ADH. Heterozygoten hebben een normaal tot laagnormale respons op ADH. Secundaire NDI kan optreden bij een stoornis van de medulla of distale nefronen, die een negatieve invloed op de urine concentratie hebben, wat tot ongevoeligheid van ADH leidt. Deze stoornissen leiden tot medullaire en polycysteuze ziekten zoals: sickle cell nefropathy, obstructieve peri-urethrale fibrose, medullaire sponsnieren, pyelonefritis, hypokalische en hypercalcemische nefropathien, amyloidose, Sjögren’s syndroom en myelomie. Bepaalde nefrotoxines, vooral lithium en demeclocycline kunnen ook NDI veroorzaken. Een milde vorm van NDI kan voorkomen in elke patiënt met acute nierinsufficiëntie of chronische nierinsufficiëntie. Een andere vorm van ADH resistentie kan voorkomen bij zwangere vrouwen (in 2e helft van de zwangerschap) en wordt zwangerschaps diabetes insipidus genoemd.
Symptomen
Een patiënt met NDI vormt zeer veel verdunde urine (3 tot 20L per dag). Deze patiënten hebben meestal veel dorst. Het serum Na is vrijwel normaal. Echter, patiënten die geen goede dorstrespons hebben (bv. kinderen of oudere patiënten met dementie) ontwikkelen een typische hypernatriemie met uitdrogingsverschijnselen. Kinderen met overgeërfde NDI kunnen hersenbeschadigingen oplopen met permanente retardatie indein niet tijdig herkend en behandeld. Zelfs met behandeling kunnen deze patiënten een fysieke groeiachterstand ontwikkelen. Waarschijnlijk komt dit door de frequente uitdroging.
Diagnose
NDI is verdacht bij elke patiënt, die grote hoeveelheden verdunde urine produceert. Glycosurie moet worden uitgesloten. Het serum Na is licht verhoogd (142-145 mEg/L) in patiënten die voldoende water drinken, maar neemt enorm toe wanneer een patiënt niet adequaat drinkt. De urine osmolaliteit is normaal <200 mOsm/kg ondanks de klinische symptomen van hypovolumie. De diagnose wordt bevestigd met een waterdeprivatietest, welke het maximaal urine concentrerend vermogen weergeeft en de respons op exogeen ADH. Na 3 tot 6 uur van waterdeprivatie is de maximale osmolaliteit van de urine in NDI patiënten abnormaal laag (<400 mOsm/kg). NDI kan worden onderscheiden van centrale diabetes insipidus (gebrek aan ADH) door het exogeen ADH te controleren (5 eenheden vasopressine of desmopressine 10 μg intranasal). In patiënten met centrale diabetes insipidus, stijgt de osmolaliteit van 50 tot 100% binnen 2 uur na toediening van exogeen ADH. Terwijl patiënten met NDI slechts een minimale stijging in urineosmolaliteit hebben (<50m Osm/Kg).
Behandeling
Behandeling bestaat uit i) de inname van voldoende water en ii) het verhelpen van de onderliggende oorzaak (bv. stoppen met eventuele nefrotoxines). Ernstige complicaties zijn zeldzaam wanneer een patiënt voldoende drinkt. Een aantal medicijnen kan de urine-uitscheiding reduceren. Thiazide diuretica (hydrochlorothiazide 25 mg per dag) reduceert de urine-uitscheiding middels het remmen van het watertransport via ADH-afhankelijke wegen in de verzamelbuis. NSAID’s (indomethacine), amiloride, en zout-/ eiwit dieet kan ook helpen.
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies.
