Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Bij hemodialyse wordt bloed gepompt in een dialysator bestaande uit een tweetal vloeistofcompartimenten, die gescheiden zijn door een semipermeabele membraan. Het bloed wordt in het eerste compartiment langs de ene kant van het semipermeabele membraan gepompt, terwijl in het andere compartiment een kristaloide oplossing (dialysaat) in tegengestelde richting wprdt gepompt. Concentratiegradiënten tussen het bloed en het dialysaat leiden tot de gewenste veranderingen in het serum van opgeloste stoffen van de patiënt, zoals een vermindering van het ureumgehalte en creatinine, een stijging van de HCO3, en gelijkschakeling van de Na-, Cl, K, Mg. Het dialysaatcompartiment bevindt zich onder negatieve druk ten opzichte van het bloed om te voorkomen dat filtratie van het dialysaat in de bloedbaan plaatsvindt en om het overtollige vocht in de patiënt te verwijderen. Het gedialyseerde bloed wordt vervolgens aan de patiënt teruggegeven. De patiënt is meestal ontstold tijdens hemodialyse om te voorkomen dat het bloed klontert in de dialysemachine. Maar hemodialyse kan ook worden uitgevoerd door alleen het dialysecircuit te ontstollen. De onmiddellijke doelstellingen van hemodialyse zijn het corrigeren van elektrolyten en vocht en het verwijderen van giftige stoffen. De optimale "dosis" van hemodialyse is niet bekend, maar de meeste patiënten doen het goed met 3 tot 5 uur hemodialyse 3 maal/week. Een manier voor het beoordelen van de adequaatheid van elke sessie is door het meten van de BUN (voor en na elke sessie). Indien de BUN reductie meer dan 65% bedraagt, dan wordt dat als een adequate sessie beschouwd ([predialyse BUN - postdialyse BUN] / predialysis BUN × 100% ≥ 65%). Aan andere methode maakt gebruik van de formule KT / V ≥ 1,2 (K het ureumniveau is van de dialyzer in ml/min, T is de dialysetijd in minuten en V het volume van de afgifte van ureum [totaal lichaam water] in ml). De hemodialyse dosis kan worden verhoogd door de dialysetijd te verhogen, de bloeddoorstroming te verhogen, het membraan oppervlak te vergroten en de porositeit van het membraan te vergroten. Nachtelijke hemodialyse (6 tot 8 uur, 5 tot 6 dagen/week) en korte dagelijkse sessies (1,5-tot 2,5-h) worden bestudeerd om de doeltreffendheid en de daling van complicaties te vergroten.
Vasculaire toegang
Hemodialyse gebeurt meestal door middel van een chirurgisch gemaakte arterioveneuze fistula. Echter, tijdelijke dialyse kan tevens worden uitgevoerd via een centraal veneuze katheter. Het grootste nadeel van het gebruik van een centrale veneuze katheter is de relatief klein veneuze kalibers, waardoor een onvoldoende hoge bloedstroom gerealiseerd kan worden voor het bereiken van een optimale klaring. Tevens is er een grote kans op kathetersite infectie en trombose. De vena jugularis interna kan het best gebruikt worden. Op deze wijze kan 2-6 weken gedialyseerd worden vooraleer trombosering optreedt. Subcutane tunneling verlengt de functionaliteit. Deze manier van dialyseren is mn. nuttig voor patiënten bij wie de aanleg van een arterioveneuze fistel onmogelijk is. Operatief aangelegde arterioveneuze fistels zijn beter dan de centrale veneuze katheters, omdat ze duurzamer zijn en er minder kans is op infectie. Maar ze zijn tevens gevoelig voor complicaties (trombose, infectie, aneurysma of pseudo-aneurysm). Een aangelegde fistel heeft 3 tot 6 maanden nodig om "rijp" te worden. Derhalve dient men tijdig de fistel aan te leggen bij patiënten met chronisch nierfalen. De arterie (a. brachialis, a. radialis of a. femoralis) wordt geanastomoseerd met een aangrenzende vene. Wanneer de aangrenzende vene niet geschikt is, wordt een stuk van een protheses graft gebruikt. Voor patiënten die zwakke aderen hebben, is een autogeen saphenous ader graft ook een optie.
Complicaties van hemodialyse (Tabel 1)
Hypotensie is het meest voorkomend en heeft meerdere oorzaken waaronder een te snelle ontwatering. Veel patiënten ervaren krampen, jeuk, misselijkheid, braken, hoofdpijn en pijn in de borst en in de rug. In de meeste gevallen doen deze complicaties zich voor om onbekende redenen, maar sommige kunnen deel uitmaken van een "first-use syndrome" (wanneer het bloed van de patiënt wordt blootgesteld aan cuprophane of cellulose membranen in de dialisator) of het disequilibrium syndroom (mogelijk veroorzaakt door cerebraal oedeem). Dit laatste syndroom kan tevens opgetekend worden door desoriëntatie, rusteloosheid, wazig zien, verwarring, insulten en zelfs de dood.
Prognose
De overall jaarlijkse sterftecijfer van hemodialyse-afhankelijke patiënten is ca. 20%. De 5-jaar overleving is lager voor patiënten met diabetes dan voor patiënten met glomerulonefritis. Sterfte is over het algemeen grotendeels toe te schrijven aan hart- en vaatziekten, gevolgd door infectie en vrijwillig termineren van de hemodialyse. Negroïde personen hebben doorgaans een hoger overlevingspercentage in alle leeftijdsgroepen.
Tabel 1 Complicaties van niervervangende therapie |
||
Complication |
Hemodialyse |
Peritoneale dialyse |
Cardiovasculair |
Luchtembolie; angina pectoris; ritmestoornissen; cardiale tamponade; hypotensie |
Hypotensie, longoedeem, ritmestoornissen |
Infectieus |
Endocarditis; bacteremie; infectie van centraal veneuze katheter; osteomyelitis; meningitis; sepsis; cellulitis; abscess |
Katheter tip infectie; peritonitis |
Mechanisch |
Obstructie van de arterioveneuze fistule (thrombose, infectie); stenose of thrombose van de v. subclavia of v. cava superior (herhaaldelijk aanprikken van v. subclavia of v. jugularis interna). |
Katheter obstructie (stolsels, fibrine, omentum); dialyse lekkage rond de katheterexit; subcutane route van het dialysaat; bloeding in het pericatheter traject; darm door de latheter |
Metabool |
Hypoglycemie bij IDDDM; hypokalemie; hyponatremie en hypernatremia |
Hypoalbuminemie; hypertriglyceridemie, hyperglycemie; hypertriglyceridemie; obesitas |
Pulmonair |
Dyspneu (anaphylactische reactie op het hemodialyse-membraan) |
Pneumonie; atelectase; pleurale excudaat |
Allerlei |
Katheter-geassocieerde bloeding; koorts (bacteremie, te warm dialysaat); kramp; jeuk; ; insulten |
Abdominale en inguinal hernia's;katheter-geassocieerde GI-bloeding; hypothermie; peritoneale sclerose; insulten |
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies.
