Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Een subarachnoïdale bloeding is het plotseling bloeden in de subarachnoïdale ruimte. De meest voorkomende oorzaak van spontaan bloeden is een gescheurd aneurysma. De symptomen omvatten plotselinge, ernstige hoofdpijn, meestal met bewustzijnsverlies. Secundair vasospasme (wat focale hersenischemie veroorzaakt), meningismus en hydrocephalus zijn gebruikelijk. De diagnose wordt gesteld via CT of MRI; als de uitkomsten van neurobeeldvorming normaal zijn, wordt de diagnose gesteld door CSF-analyse. De behandeling is met ondersteunende maatregelen en neurochirurgie of endovasculaire maatregelen, bij voorkeur in een verwijzingscentrum.
Oorzaken en pathofysiologie
Een subarachnoïdale bloeding is bloeden tussen de arachnoidea en de pia mater. Over het algemeen is een hoofdtrauma de meest voorkomende oorzaak, maar een traumatische subarachnoïdale bloeding wordt meestal beschouwd als een aparte aandoening. Een spontane (primaire) subarachnoïdale bloeding is meestal het gevolg van gescheurde aneurysma’s. Een aangeboren intracraniaal of berry aneurysma is de oorzaak bij 85% van de patiënten. Het bloeden kan spontaan stoppen. Een aneurysmatische bloeding kan optreden op elke leeftijd maar komt het meest voor bij de leeftijd van 40 tot 65. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn mycotische aneurysma’s, arterioveneuze malformaties, en bloedingstoornissen.
Bloed in de subarachnoïdale ruimte veroorzaakt een chemische meningitis die gewoonlijk de intracraniële druk verhoogt voor dagen of weken. Een secundair vasospasme kan focale hersenischemie veroorzaken; ongeveer 25% van de patiënten ontwikkelt signalen van een TIA of een ischemische beroerte. Het hersenoedeem is maximaal en het risico op vasospasme en latere infarctie (angry brain genoemd) is het hoogst tussen 72 uur en 10 dagen. Secundaire acute hydrocephalus is ook normaal. Een 2e ruptuur (herbloeden) komt soms voor, meestal binnen ongeveer 7 dagen.
Symptomen
De hoofdpijn is meestal zeer ernstig, met een piekaanval binnen nenkele seconden. Bewustzijnsverlies kan volgen, meestal onmiddellijk, maar ook soms na enkele uren. Ernstige neurologische tekorten kunnen zich ontwikkelen en worden irreversibel binnen minuten of enkele uren. Het sensorium kan aangetast zijn, en patiënten kunnen rusteloos worden. Seizures zijn mogelijk. Meestal is de nek initieel niet stijf tenzij de cerebellaire tonsillen herniëren. Echter, binnen 24 uur veroorzaakt chemische meningitis matige tot duidelijke meningismus, braken en soms bilaterale plantaire extensor-responsen. De hart- of respiratoire frequentie is vaak abnormaal. Koorts, aanhoudende hoofdpijn en verwarring zijn gebruikelijk tijdens de eerste 5 tot 10 dagen. Een secundaire hydrocephalus kan hoofdpijn en motorische afwijkingen veroorzaken, die gedurende enkele weken kunnen aanhouden . Een recidief bloeding kan terugkerende of nieuwe symptomen veroorzaken.
Diagnose
De diagnose wordt verondersteld door de karakteristieke symptomen. Er moet zo snel mogelijk worden doorgegaan met testen, voordat de schade irreversibel wordt. Non-contrast CT is > 90% sensitief. MRI is vergelijkbaar sensitief maar is minder waarschijnlijk onmiddellijk beschikbaar. Fout-negatieve resultaten komen voor als het bloedvolume klein is. Als een subarachnoïdale bloeding klinisch wordt verdacht, maar niet bevestigd op neurobeeldvorming, of als neurobeeldvorming niet onmiddellijk beschikbaar is, wordt een lumbaalpunctie gedaan. Een lumbaalpunctie is gecontraïndiceerd als er verdenking is op een verhoogde intracraniële druk, omdat de plotselinge afname van CSF-druk de tamponade van een stolsel op het gescheurde aneurysma kan verminderen,hetgeen bloedingen lan veroorzaken.
CSF-bevindingen die duiden op een subarachnoïdale bloeding omvatten tal van RBC’s, xanthochromie, en verhoogde druk. RBC’s in de CSF kunnen ook veroorzaakt zijn door een traumatische lumbaalpunctie. Een traumatische lumbaalpunctie wordt verdacht als de RBC-telling vermindert in buisjes met CSF die achtereenvolgens getrokken zijn tijdens eenzelfde lumbaalpunctie. Ongeveer 6 uur of langer na een subarachnoïdale bloeding, worden de RBC’s gekarteld, en ze lyseren, wat resulteert in een xanthochromische CSF supernatant en zichtbaar gekartelde RBC’s (opgemerkt tijdens microscopisch CSF-onderzoek); deze bevindingen geven aan dat de subarachnoïdale bloeding voorafging aan de lumbaalpunctie. Als er nog steeds twijfel is, moet er worden uitgegaan van een bloeding, of de lumbaalpunctie moet worden herhaald binnen 8 tot 12 uur. Bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding wordt zo snel mogelijk na de initiële bloedingepisode conventionele cerebrale angiografie gedaan; alternatieven omvatten magnetische resonantie angiografie en CT angiografie. Alle 4 de arteriën (2 carotis- en 2 vertebrale arteriën) moeten worden geïnjecteerd omdat tot 20% van de patiënten (vooral vrouwen) meerdere aneurysma’s hebben.
Op een ECG kan een subarachnoïdale bloeding een verhoging of depressie van het ST-segment produceren. Het kan syncope veroorzaken, MI nabootsend. Andere mogelijke ECG afwijkingen omvatten verlenging van de QRS- of QT-intervallen, en piekende of diepe, symmetrische inversie van T-golven.
Prognose & Behandeling
Ongeveer 35% van de patiënten sterft na de eerste aneurysmale subarachnoïdale bloeding; een andere 15% overlijdt binnen enkele weken vanwege een latere ruptuur. Na 6 maanden treedt een 2e ruptuur op met een snelheid van ongeveer 3%/jaar. Over het algemeen is de prognose ernstig met een aneurysma, beter met een arterioveneuze malformatie, en het best wanneer 4-vaten angiografie geen lesie detecteert, vermoedelijk omdat de bron van de bloeding klein is en zichzelf gedicht heeft. Onder de overlevenden is neurologische schade gebruikelijk, zelfs wanneer de behandeling optimaal is.
Patiënten met een subarachnoïdale bloeding moeten, wanneer mogelijk, behandeld worden in verwijzingscentra. Hypertensie dient alleen behandeld te worden als de gemiddelde arteriële druk > 130 mm Hg is; euvolemie wordt gehandhaafd, en IV nicardipine wordt getitreerd zoals voor een intracerebrale bloeding. Bedrust is verplicht. Rusteloosheid en hoofdpijn worden symptomatisch behandeld. Ontlasting weekmakers worden toegediend om constipatie, wat kan leiden tot inspanning, te voorkomen. Anticoagulantia en anti-bloedplaatjes geneesmiddelen zijn gecontraïndiceerd.
Nimodipine 60 mg po q 4 uur wordt gegeven gedurende 21 dagen om vasospasme te voorkomen, maar de bloeddruk moet worden gehandhaafd binnen het gewenste bereik (meestal beschouwd als een gemiddelde arteriële druk van 70 tot 130 mm Hg en een systolische druk van 120 tot 185 mm Hg). Als klinische signalen van acute hydrocephalus optreden, moet ventriculaire drainage worden overwogen.
Occlusie van het aneurysma reduceert het risico op herbloeden. Afneembare endovasculaire coils kunnen worden ingebracht tijdens angiografie om het aneurysma te occluderen. Als alternatief, als het aneurysma toegankelijk is, kan een operatie om het aneurysma in te korten of een bypass van de bloedstroom worden uitgevoerd, vooral bij patiënten met een evacuable hematoom of acute hydrocephalus. Als patiënten arousable zijn, opereren de meeste vasculaire neurochirurgen binnen de eerste 24 uur om het risico op herbloeden, en risico’s vanwege angry brain te minimaliseren. Als > 24 uur is verstreken, stellen sommige neurochirurgen de operatie uit tot 10 dagen voorbij zijn; deze benadering vermindert risico’s vanwege angry brain maar verhoogt het risico van herbloeden en totale mortaliteit.
Bron
- M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
- J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.
