Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Multiple sclerose wordt gekenmerkt door verspreide gebieden van demyelinatie in de hersenen en het ruggenmerg. Gebruikelijke symptomen omvatten visuele en oculomotorische afwijkingen, paresthesieën, zwakheid, spasticiteit, urinaire dysfunctie, en een milde cognitieve stoornis. Meestal zijn de neurologische tekorten meervoudig, met remissies en exacerbaties die geleidelijk en handicap produceren. De diagnose wordt gesteld door geschiedenis van remissies en exacerbaties plus klinische signalen, testresultaten, lesies gezien op MRI, of andere criteria (afhankelijk van de symptomen) om objectief ≥ 2 aparte neurologische afwijkingen aan te tonen. De behandeling omvat corticosteroïden voor acute exacerbaties, immunomodulatoire geneesmiddelen om exacerbaties te voorkomen, en ondersteunende maatregelen.
Men neemt aan dat er bij multiple sclerose een immunologische mechanisme betrokken is. Een veronderstelde oorzaak is infectie door een latent virus (mogelijk een humaan herpesvirus zoals het Epstein-Barr virus), welke, wanneer geactiveerd, een secundair immuunrespons triggert. Een toegenomen incidentie in bepaalde families en aanwezigheid van human leukocyte antigen (HLA) allotypen (HLA-DR2) duidt op genetische gevoeligheid. MS komt meer voor bij mensen die de eerste 15 jaar van hun leven hebben doorgebracht in gematigde klimaten (1/2000) dan bij mensen die deze jaren doorbrachten in de tropen (1/10,000). Een verklaring is dat de lagere niveaus van vitamine D geassocieerd zijn met een verhoogd risico op MS, en dat de vitamine D niveaus correleren met de mate van blootstelling aan de zon, welke lager is bij gematigde klimaten. Het roken van sigaretten lijkt het risico ook te verhogen. De leeftijd waarop het begint varieert van 15 tot 60 jaar, meestal 20 tot 40 jaar; vrouwen worden iets vaker getroffen.
Neuromyelitis optica (ziekte van Devic), vroeger beschouwd als een variant van MS, wordt nu erkend als een aparte aandoening (zie Neuromyelitis Optica).
Pathofysiologie
Er komen gelokaliseerde gebieden van demyelinatie (plaques) voor, met destructie van oligodendroglia, perivasculaire inflammatie, en chemische veranderingen in de lipide- en proteïnebestanddelen van myeline in en rondom de plaques. Axonale schade is mogelijk, maar de cellichamen en axonen blijven meestal relatief behouden. Fibreuze gliose ontwikkelt zich in plaques die worden verspreid door het CZS, voornamelijk in de witte stof, met name in de laterale en posterieure kolommen (vooral in de cervicale regionen), optische zenuwen, en perivasculaire gebieden. Vezelbundels in de middenhersenen, pons, en cerebellum worden ook aangedaan. Grijze stof in het cerebellum en ruggenmerg kan worden getroffen, maar in een veel mindere mate.
Symptomen
MS wordt gekenmerkt door gevarieerde CZS-tekorten, met remissies en terugkerende exacerbaties. Exacerbaties average ongeveer 3/jaar, maar de frequentie varieert sterk. Hoewel multiple sclerose onvoorspelbaar kan progresseren en regresseren, zijn er typische progressiepatronen:
- Relapsing-remitting patroon: Exacerbaties wisselen af met remissies, wanneer gedeeltelijk of volledig herstel optreedt of de symptomen stabiel zijn. Remissies kunnen maanden of jaren duren. Exacerbaties kunnen spontaan optreden of getriggerd worden door een infectie zoals influenza.
- Primair progressief patroon: De ziekte progresseert geleidelijk zonder remissies, hoewel er tijdelijke plateaus kunnen zijn gedurende welke de ziekte niet progresseert. In tegenstelling tot bij het relapsing-remitting patroon, zijn er geen duidelijke exacerbaties.
- Secundair progressief patroon: Dit patroon begint met relapses die afwisselen met remissies, gevolgd door graduele progressie van de ziekte.
- Progressief relapsing patroon: De ziekte progresseert gradueel, maar de progressie wordt onderbroken door plotselinge, duidelijke relapses. Dit patroon is zeldzaam.
De meest voorkomende initiële symptomen zijn de volgende:
- Paresthesieën in een of meer ledematen, in de romp, of aan een kant van het gezicht
- Zwakheid of onhandigheid van een been of hand
- Visuele stoornissen (bijv. Gedeeltelik verlies van het gezichtsvermogen en pijn in één oog vanwege retrobulbaire optische neuritis, diplopie vanwege oculaire palsy, scotomen)
Andere vaak voorkomende symptomen omvatten lichte stijfheid of ongebruikelijke vermoeidheid van een ledemaat, kleine loopstoornissen, moeite met controle over de blaas, vertigo, en mild affectieve stoornissen; al deze symptomen indiceren meestal verspreide CZS-betrokkenheid en kunnen subtiel zijn. Overtollige warmte (bijv. warm weer, een heet bad, koorts) kan tijdelijk de symptomen en signalen verergeren. Milde cognitieve beschadiging is normaal. Apathie, een slecht beoordelingsvermogen, of onoplettendheid kunnen optreden. Affectieve stoornissen, waaronder emotionele labiliteit, euforie, of, het meest voorkomend, depressie, zijn gebruikelijk. De depressie kan reactief zijn of deels vanwege cerebrale lesies van MS. Enkele patiënten hebben aanvallen.
Craniale zenuwen: Unilaterale of asymmetrische optische neuritis en bilaterale internucleaire ophthalmoplegie zijn kenmerkend. Optische neuritis veroorzaakt verlies van het gezichtsvermogen (variërend van scotomen tot blindheid), oogpijn, en soms abnormale visuele velden, een gezwollen optische disk, of een partieel of compleet pupillair defect. Internucleaire ophthalmoplegie resulteert als er een laesie is in de mediale longitudinale fasciculus die de nuclei van de 3e, 4e, en 6e zenuw verbindt. Tijdens horizontale blik is de adductie van één oog verminderd, met nystagmus van het andere (abducerende) oog; de convergentie is intact. Snelle oogoscillaties met kleine amplitude bij een blik recht vooruit (primair) (pendulaire nystagmus) zijn ongewoon, maar kenmerkend voor MS. Vertigo is gebruikelijk. Intermitterende unilaterale faciale gevoelloosheid of pijn (lijkend op trigeminale neuralgie), palsy, of spasme kan voorkomen. Milde dysarthrie kan optreden, veroorzaakt door bulbaire zwakte, cerebellaire schade, of verstoring van de corticale controle. Andere craniale zenuwtekorten zijn ongewoon maar kunnen secundair aan hersenstamschade optreden.
Motorisch: Zwakheid is normaal. Het reflecteert meestal schade van de corticospinale baan in het ruggenmerg, beïnvloedt bij voorkeur de lagere extremiteiten, en is bilateraal en spastisch. Diepe peesreflexen (bijv. knie- en enkelschokken) zijn meestal toegenomen, en een extensor plantair respons (teken van Babinski) en clonus zijn vaak aanwezig. Spastische paraparese produceert een stijve, ongebalanceerde loop; in gevorderde gevallen, kan het patiënten beperken tot een rolstoel. Pijnlijke flexorspasmen als respons op sensorische stimuli (bijv. beddengoed) kan laat optreden. Cerebrale of cervicale ruggenmerglaesies kunnen resulteren in hemiparese, wat soms het presenterende symptoom is.
Cerebellair: Bij gevorderde MS kan cerebellaire ataxie plus spasticiteit ernstig beperkend zijn; andere cerebellaire manifestaties omvatten onduidelijke spraak, scannende spraak (trage uitdrukking met een neiging tot aarzelen aan het begin van een woord of lettergreep), en Charcot’s triad (intentietremor, scannende spraak, en nystagmus).
Sensorisch: Paresthesieën en gedeeltelijk verlies van elk type sensatie zijn normaal en vaak gelokaliseerd (bijv. aan een of beide handen of benen). Verschillende pijnlijke sensorische stoornissen (bijv. brandende of elektrische schokachtige pijnen) kunnen spontaan optreden of als respons op aanraking, vooral als het ruggenmerg is aangetast. Een voorbeeld is het teken van Lhermitte, een elektrische schokachtige pijn die uitstraalt in de wervelkolom of in de benen wanneer de nek wordt gebogen. Objectieve sensorische veranderingen neigen voorbijgaand te zijn en moeilijk aan te tonen.
Ruggemerg: Betrokkenheid veroorzaakt normaal blaasdysfunctie (bijv. urinaire urgentie of aarzeling, partiële retentie van urine, milde urinaire incontinentie). Constipatie, erectiestoornissen bij mannen, en genitale anesthesie bij vrouwen kan optreden. Frank urinaire en fecale incontinentie kan voorkomen bij gevorderde MS. Progressieve myelopathie, een variant van MS, veroorzaakt motorische zwakheid van het ruggenmerg maar geen andere tekorten.
Diagnose
MS wordt verdacht bij patiënten met optische neuritis, internucleaire ophthalmoplegie, of andere symptomen die duiden op MS, vooral wanneer de tekorten multifocaal of intermitterend zijn. De meeste diagnostische criteria voor MS vereisen een geschiedenis van exacerbaties en remissies plus objectieve demonstratie door onderzoek of testen van ≥ 2 aparte neurologische afwijkingen. Hersen- en spinale MRI wordt gedaan. MRI plus klinische bevindingen kunnen diagnostisch zijn, maar als ze niet overtuigend zijn, kan aanvullend testen nodig zijn objectief aparte neurologische afwijkingen aan te tonen. Dergelijk testen begint meestal met CSF-analyse en omvat, indien nodig, evoked potentialen.
MRI is de meest gevoelige beeldvormingtest voor MS en kan andere behandelbare aandoeningen die MS kunnen nabootsen uitsluiten, zoals non-demyeliniserende laesies op de grens van het ruggenmerg en de medulla (bijv. subarachnoïdale cyste, tumoren van het foramen magnus). Gadolinium-contrastverbetering kan actief geïnflammeerde plaques onderscheiden van oudere plaques. Als alternatief kan verhoogd-contrast CT worden gedaan. De sensitiviteit van MRI en CT wordt verhoogd door tweemaal de dosis contrastmiddelen te geven (wat standaard het gebruik is) en het scannen te vertragen (dubbele-dosis vertraagd scannen).
CSF-onderzoek, wat openingsdruk, celtelling en –differentiaal, proteïne, glucose, Ig, oligoclonale banden, en meestal myelin basic protein en albumine omvat, wordt uitgevoerd. IgG is meestal verhoogd als een percentage van CSF-componenten, zoals proteïne (normaal < 11%) of CSF-albumine (normaal < 27%). De IgG-niveaus correleren met de ernst van de ziekte. Oligoclonale banden kunnen meestal worden opgespoord door agarose-elektroforese van CSF. Myelin basic protein kan verhoogd zijn tijdens actieve Demyelinatie. De CSF-leukocytentelling en het proteïnegehalte kunnen licht toegenomen zijn.
Andere onderzoeken omvatten evoked potentialen (vertragingen in de elektrische respons), welke vaak meer gevoelig zijn voor MS dan symptomen of signalen. Visueel evoked responsen zijn sensitief en bijzonder nuttig bij patiënten die geen bevestigde craniale laesies hebben (bijv. patiënten met slechts laesies in het ruggenmerg). Somatosensorisch evoked potentialen en auditoire evoked potentialen in de hersenstam worden soms ook gemeten. Soms kunnen systemische aandoeningen (bijv. SLE) en infecties (bijv. ziekte van Lyme) MS nabootsen en moeten deze worden uitgesloten van specifieke bloedtests. Bloedonderzoek om een IgG-antilichaam te meten dat specifiek is voor neuromyelitis optica (NMO-IgG) kunnen worden gedaan om die aandoening te onderscheiden van MS.
Prognose
Het verloop varieert sterk en is onvoorspelbaar. Bij de meeste patiënten, vooral als MS begint met optische neuritis, kunnen remissies maanden tot > 10 jaar duren. Sommige patiënten, vooral mannen met aanvang van de ziekte op middelbare leeftijd, hebben echter frequente exacerbaties en worden snel krachteloos. Roken kan het verloop versnellen. De levensverwachting is alleen in zeer ernstige gevallen verkort.
Behandeling
De doelen omvatten het verkorten van acute exacerbaties, het verminderen van de frequentie van exacerbaties, en het verzachten van de symptomen; het behouden van het vermogen van de patiënt om te lopen is bijzonder belangrijk. Acute exacerbaties die objectieve tekorten veroorzaken, voldoende om de functie te beperken (bijv. verlies van het gezichtsvermogen, of coördinatie) worden behandeld met korte courses van corticosteroïden (bijv. prednison 60 tot 100 mg po eenmaal daags uitgerekt over 2 tot 3 weken, methylprednison 500 tot 1000 mg IV eenmaal daags gedurende 3 tot 5 dagen). Enig bewijs geeft aan dat IV-corticosteroïden acute exacerbaties verkorten, de progressie vertragen, en MRI-metingen van de ziekte verbeteren. Immunomodulatoire therapie, zoals interferonen (IFN’s), vermindert de frequentie van acute exacerbaties en vertraagt uiteindelijke beperking.
De immunosuppressor mitoxantron 12 mg/ m2 IV q 3 maanden gedurende 24 maanden kan nuttig zijn, met name bij progressieve MS die ongevoelig is voor andere behandelingen. Natalizumab, een anti-α4 integrine antilichaam, inhibeert passage van leukocyten over de bloed-hersenbarrière; gegeven als een maandelijkse infusie, reduceert het het aantal exacerbaties en nieuwe hersenlaesies, maar het kan het risico op progressieve multifocale leukoencephalopathie verhogen. Als immunomodulatoire geneesmiddelen ineffectief zijn, kan maandelijks IV immunoglobuline helpen. Andere immunosuppressiva dan mitoxantron (bijv. methotrexaat, azathioprine, mycofenolaat, cyclofosfamide, cladribine) worden gebruikt voor meer ernstige, progressive MS, maar zijn controversieel. Plasma-uitwisseling en hematopoïetische stamceltransplantatie kunnen enigszins nuttig zijn voor ernstige, onbehandelbare ziekte.
Andere behandelingen kunnen gebruikt worden om specifieke symptomen te bedwingen:
- Spasticiteit wordt behandeld met toenemende doses van baclofen 10 tot 20 mg po tid tot qid of tizanidine 4 tot 8 mg po tid. Looptraining en range-of-motion oefeningen kunnen helpen bij zwakke, spastische ledematen.
- Pijnlijke paresthesieën worden meestal behandeld met gabapentine 100 tot 600 mg po tid; alternatieven omvatten tricyclische antidepressiva (bijv. amitriptyline 25 tot 75 mg po rond bedtijd, carbamazepine 200 mg po tid, en opioïden.
- Depressie wordt behandeld met begeleiding en antidepressiva.
- Blaasdysfunctie wordt behandeld op basis van het onderliggende mechanisme.
- Vermoeidheid kan worden behandeld met amantadine 100 mg po tid of modafinil 100 tot 300 mg po eenmaal daags.
Aanmoediging en geruststelling helpen. Regelmatige lichaamsbeweging (bijv. stationair fietsen, loopband, zwemmen, rekken) wordt aanbevolen, zelfs voor patiënten met gevorderde MS, omdat het het hart en de spieren in conditie brengt, spasticiteit reduceert, contracturen voorkomt, en psychologische voordelen heeft. Vitamine D-supplementen (800 tot 1000 eenheden dagelijks) kunnen het risico op ziekteprogressie verminderen. Vitamine D reduceert ook het risico op osteoporose, vooral bij patiënten met een verhoogd risico omdat de mobiliteit is afgenomen of omdat ze corticosteroïden nemen. Patiënten dienen een zo normaal en actief leven als mogelijk te behouden, maar moeten overwerken, vermoeidheid, en blootstelling aan overmatige hitte voorkomen. Er dient gestopt te worden met roken. Vaccinatie lijkt het risico op exacerbaties niet te verhogen. Verzwakte patiënten vereisen maatregelen om drukzweren en UTI’s te voorkomen; intermitterende urinaire zelfcatherisatie kan nodig zijn.
Bron
- M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
- J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.
