Encephalitis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Encephalitis is een ontsteking van het hersenparenchym, wat het gevolg is van directe virale invasie of hypersensitiviteit geïnitieerd door een virus of een ander vreemd eiwit. Encephalomyelitis is hetzelfde proces maar heeft betrekking op de hersenen en het ruggenmerg. Deze aandoeningen kunnen door veel virussen worden veroorzaakt. De symptomen zijn onder meer koorts, hoofdpijn, een veranderde mentale status, vaak vergezeld door aanvallen of focale neurologische tekorten. De diagnose vereist CSF-analyse en neurobeeldvorming. De behandeling is ondersteunend en omvat, voor bepaalde oorzaken, antivirale geneesmiddelen. 

 

Oorzaken en pathogenese

Encephalitis kan een primaire manifestatie of een secundaire complicatie zijn van een virale infectie. Virussen die primaire encephalitis veroorzaken kunnen epidemisch (bijv. arbovirus, poliovirus, echovirus, coxsackievirus) of sporadisch (bijv. herpes simplex-, rabies-, varicella-zoster-, of mumps virus) zijn. Door muggen overgebrachte arbovirale encephalitiden infecteren mensen tijdens de zomer en vroege herfst wanneer er warm weer is. De incidentie in de VS varieert van 150 tot > 4000 gevallen jaarlijks, merendeels bij kinderen. De meeste gevallen komen voor tijdens epidemieën. Van de arbovirussen, is het La Crosse-virus (California-virus) geïdentificeerd als een oorzaak hoofdzakelijk in het centrale noorden van de VS. Het virus is echter geografisch wijd verspreid, en La Crosse encephalitis wordt waarschijnlijk underrecognized en is verantwoordelijk voor de meeste gevallen van arbovirus-encephalitis bij kinderen. De mortaliteit bedraagt waarschijnlijk < 1%. Tot 1975 kwam St. Louis-encephalitis elke 10 jaar voor, vooral in het midden en oosten van de VS; nu is het zeldzaam. Vanaf 2003 heeft het West-Nijlvirus zich verspreid vanaf de Oostkust, waar het voor het eerst verscheen in 1999, naar alle staten, op een paar westelijke staten na. De mortaliteit bedraagt ongeveer 9%. Kleine epidemieën van eastern equine encephalitis komen elke 10 tot 20 jaar voor in het oosten van de VS, vooral bij jonge kinderen en mensen > 55 jaar. De mortaliteit is ongeveer 50 tot 70%. Om onbekende redenen is western equine encephalitis grotendeels verdwenen uit de VS sinds 1988.

In de VS wordt de meest voorkomende sporadische encephalitis veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV); er komen jaarlijks honderden tot enkele duizenden gevallen voor. De meeste worden veroorzaakt door HSV type 1, maar HSV type 2 kan meer vaker optreden bij immunogecompromitteerde patiënten. HSV-encephalitis komt voor op elk moment van het jaar, neigt patiënten < 20 of > 40 jaar te treffen, en is vaak fataal indien onbehandeld.

Primaire encephalitis kan voorkomen als een late consequentie van een virale infectie. De meest bekende types zijn HIV-encephalopathie, wat dementie veroorzaakt, en subacute scleroserende panencephalitis, wat jaren na een mazeleninfectie optreedt. Het mechanisme is waarschijnlijk reactivatie van de originele infectie. 

Encephalitis kan optreden als een secundaire immunologische complicatie van bepaalde virale infecties of vaccinaties. Inflammatoire demyelinatie van de hersenen en het ruggenmerg kan 1 tot 3 weken later optreden (als acute verspreide encephalomyelitis); het immuunsysteem valt een of meer CZS-antigenen aan die lijken op de proteïnen van de infectieuze stof. De meest voorkomende oorzaken waren mazelen, rode hond, waterpokken, en bof (nu alle ongebruikelijk omdat vaccinatie van kinderen wijd verspreid is); pokkenvaccin; en live-virus vaccins (bijv. de oudere rabiesvaccins bereid uit een schapen- of geitenbrein). In de VS zijn de meeste gevallen nu het gevolg van het influenza A- of B-virus, enterovirussen, het Epstein-Barr virus, het hepatitis A- of B-virus, of HIV.

Bij acute encephalitis treden cerebraal oedeem en petechiale bloedingen op door de hemisferen, hersenstam, het cerebellum, en, af en toe, het ruggenmerg. Een directe virale invasie van de hersenen beschadigt meestal neuronen, soms met zichtbare inclusielichamen. Een ernstige infectie, vooral onbehandelde HSV-encephalitis, kan hemorragische necrose van de hersenen voortbrengen. Acute verspreide encephalomyelitis wordt gekenmerkt door periveneuze demyelinatie en afwezigheid van het virus in de hersenen.

 

Symptomen

De symptomen omvatten koorts, hoofdpijn, en een veranderde mentale status, vaak vergezeld door aanvallen en focale neurologische tekorten. Een GI- of respiratoir prodroom kan voorafgaan aan deze symptomen. De meningeale signalen zijn meestal mild en minder prominent dan andere manifestaties. Status epilepticus, vooral convulsieve status epilepticus, of coma duidt op ernstige hersenontsteking en een slechte prognose.

 

Diagnose

Encephalitis wordt vermoed bij patiënten met onverklaarde veranderingen van de mentale status. Klinische presentatie en differentiële diagnoses kunnen bepaalde diagnostische tests suggereren, maar MRI en CSF-analyse (waaronder PCR voor HSV) worden meestal gedaan, soms met andere tests om het causatieve virus te identificeren. MRI is sensitief voor vroege HSV-encephalitis, omdat het oedeem laat zien in de orbitofrontale en temporale gebieden, welke HSV doorgaans infecteert. MRI  kan ook lesies uitsluiten die virale encephalitis (bijv. hersenabces, trombose van de sagittale sinus) nabootsen. CT is veel minder gevoelig voor HSV dan MRI, maar kan helpen omdat het snel beschikbaar is en aandoeningen kan uitsluiten die een lumbaalpunctie risicovol maken (bijv. massalaesies, hydrocephalus, cerebraal oedeem). Als encephalitis aanwezig is, wordt CSF gekenmerkt door lymfocytische pleocytose, normale glucose, licht verhoogd proteïne, en een afwezigheid van pathogenen die gebruikmaken van Gramkleuring en –cultuur (vergelijkbaar met aseptische meningitis). CSF-afwijkingen kunnen zich niet ontwikkelen tot 8 tot 24 uur na begin van de symptomen. Hemorragische necrose kan veel RBC’s en enkele neutrofielen introduceren in de CSF, het proteïnegehalte verhogen, en het glucosegehalte licht verlagen.

PCR voor HSV in CSF is sensitief en specifiek. Het is echter mogelijk fat de resultaten niet snel beschikbaar zijn. CSF virale culturen groeien enterovirussen maar niet de meeste andere virussen. Gepaarde acute en convalescente serologische tests van CSF en bloed moeten enkele weken uit elkaar worden getrokken; ze kunnen een toename in virale titers detecteren die specifiek is voor bepaalde virale infecties. Ondanks uitgebreide tests blijft de oorzaak van de meeste gevallen van encephalitis onbekend. Hersenbiopsie kan geïndiceerd zijn voor patiënten die verslechteren, die slecht reageren op behandeling met aciclovir (Zovirax^®) of een ander antimicrobieel middel, of patiënten die een laesie hebben die nog steeds ongediagnosticeerd is. 

 

Prognose

De mortaliteit varieert met de oorzaak, maar de ernst van epidemieën door hetzelfde virus varieert tijdens verschillende jaren. Permanente neurologische tekorten komen vaker voor bij zuigelingen.

 

Behandeling

Als HSV-encephalitis wordt vermoed, wordt er snel gestart met aciclovir (Zovirax^®) 10 mg/kg IV q 8 uur en dit wordt gewoonlijk 14 dagen aangehouden. Aciclovir (Zovirax^®) is relatief non-toxisch maar kan leverfunctieafwijkingen, beenmergsuppressie, en voorbijgaand renaal falen veroorzaken. Het langzaam geven van aciclovir (Zovirax^®) IV gedurende 1 uur helpt nefrotoxiciteit te voorkomen.

Ondersteunende therapie omvat behandeling van koorts, dehydratatie, elektrolytenaandoeningen, en aanvallen. Euvolemie dient behouden te worden.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011