Meningitis: subacute en chronische

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een meningeale ontsteking die > 2 weken (subacute meningitis) of > 1 maand (chronische meningitis) duurt, kan infectieuze of non-infectieuze oorzaken hebben (bijv. kanker). De diagnose vereist CSF-analyse, meestal na CT of MRI. De behandeling is gericht op de oorzaak.

 

Oorzaken

Subacute of chronische meningitis kan infectieuze of non-infectieuze oorzaken hebben en kan een aseptische meningitis zijn. Infectieuze oorzaken omvatten fungi (meest voorkomend is Cryptococcus neoformans), TB, de ziekte van Lyme, AIDS, actinomyces, en syfilis; non-infectieuze oorzaken omvatten sarcoïdose, vasculitis, het syndroom van Behcet, en kankers zoals lymfomen, leukemie, melanomen, bepaalde carcinomen, en gliomen (vooral glioblastoom, ependymoom, en medulloblastoom). Ander oorzaken zijn chemische reacties op bepaalde intrathecale injecties.

Immunosuppressiva en de AIDS-epidemie hebben de incidentie van fungale meningitis verhoogd. Cryptococcus sp is de meest voorkomende oorzaak bij patiënten met AIDS, Hodgkin lymfoom, of lymfosarcoom en bij patiënten die gedurende een lange termijn een hoge dosis corticosteroïden gebruiken. Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma, en Aspergillus spp zijn minder voorkomende oorzaken.

 

Symptomen

De meeste manifestaties zijn vergelijkbaar met die van acute meningitis maar ontwikkelen zich gedurende weken. Koorts kan minimaal zijn. Hoofdpijn, rugpijn, en tekorten van de craniale zenuwwortel of spinale zenuwwortel zijn gebruikelijk. Een communicerende hydrocephalus kan zich ontwikkelen en dementie produceren. De intracraniële druk kan verhoogd blijven en hoofdpijn, braken, en verminderde alertheid gedurende dagen of weken veroorzaken. Zonder behandeling kan de dood optreden binnen enkele maanden of weken (bijv. bij TB of tumor), of de symptomen kunnen aanhouden gedurende jaren (bijv. bij de ziekte van Lyme).

 

Diagnose

De diagnose wordt verdacht als zich meningeale signalen of symptomen ontwikkelen gedurende > 2 weken, met of zonder symptomen van cerebrale dysfunctie, vooral als er een potentiële oorzaak van meningitis (bijv. actieve TB, kanker) is. De diagnose vereist CSF-analyse. CT of MRI wordt gedaan om massalaesies die langzaam ontwikkelende cerebrale dysfunctie (bijv. tumoren, abcessen, subdurale effusies) produceren, uit te sluiten, en om te bepalen of er veilig een lumbaalpunctie gedaan kan worden. De CSF-druk is meestal verhoogd, maar kan normaal zijn. CSF-celtelling is verhoogd met een overheersing van lymfocyten; het glucosegehalte is licht verlaagd, en het eiwitgehalte is hoog.

Andere CSF-testen (bijv. Special kleuringen, fungale en zuurvaste bacilluscultuur) worden bepaald door de risicofactoren van de patiënt. Bijvoorbeeld, TB wordt verdacht bij patiënten die alcoholisch zijn, HIV-positief, of uit gebieden komen waar TB endemisch is. Identificatie van TB door microscopie vereist zuurvaste kleuring of immunofluorescentie en een uitgebreid microscopisch onderzoek van tenminste 30 tot 50 mL CSF, wat 3 tot 5 lumbaalpuncties vereist. Positieve culturen zijn de gouden standaard voor diagnose maar vereisen ook 30 tot 50 mL CSF, en voor de resultaten is 2 tot 6 weken nodig. Meting van CSF tubulostearic zuur door gas-vloeistofchromatografie is specifiek maar technisch complex en wordt niet op grote schaal gebruikt. PCR is de meest veelbelovende methode voor snelle TB-diagnose maar kan fout-positief of fout-negatief zijn, deels omdat de standaarden variëren tussen verschillende laboratoria.

De diagnose van neoplastische meningitis vereist het opsporen van kankercellen in CSF; detectie is afhankelijk van adequaat CSF-volume, frequentie van verzameling (maligne cellen kunnen periodiek afstoten; meerdere monsters verhogen de opbrengst), de plaats war het monster genomen wordt (cisternaal CSF is meestal meer positief), en snelle fixatie om de celmorfologie te behouden. Voor 95% sensitiviteit, wordt 30 tot 50 mL CSF (waarvoor 5 lumbaalpuncties nodig zijn) verzameld en snel naar het laboratorium gebracht. Bij verdachte neurosarcoïdose wordt het ACE-gehalte in CSF gemeten; het is bij maximaal 50% van de patiënten verhoogd. Voor bepaalde tumoren, kunnen CSF tumormarkers (bijv. oplosbare CD27 voor lymfoïde kankers, zoals lymfoblastische leukemie en non-Hodgkin lymfoom) helpen met de diagnose of het monitoren van de activiteit van de ziekte. Sommige oorzaken van subacute of chronische meningitis (bijvoorbeeld syndroom van Behcet) kunnen niet worden gediagnosticeerd door CSF-analyse en moeten klinisch worden gediagnosticeerd.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011