Prionziekte

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Prionziekten zijn progressieve, fatale, en onbehandelbare degeneratieve hersenaandoeningen. Zij omvatten de ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD, het prototypische voorbeeld), het Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndoorm (GSS), fatale insomnia (FI), variant CJD (vCJD), en kuru. Prionziekten treden meestal sporadisch op, met een wereldwijde jaarlijkse incidentie van ongeveer 1/1 miljoen.

Prionziekten zijn het gevolg van "misfolding" van een normaal herseneiwit genaamd prioneiwit (PrP), waarvan de exacte functie onbekend is. Misvouwen prioneiwitten (of prionen) induceren voorheen normaal PrP naar misvouwen PrP en zijn opvallend resistent voor degeneratie (vergelijkbaar met β-amyloïd, waar ze op lijken), resulterend in langzame maar gestage proliferatie. Graduele accumulatie van prionen veroorzaakt gliose en karakteristieke histologische vacuolaire (spongiforme) veranderingen, resulterend in dementie en andere neurologische tekorten. De symptomen en signalen ontwikkelen zich maanden tot jaren na blootstelling.

Prionziekten kunnen veroorzaakt worden door spontane of erfelijke afwijkingen van het PrP-gen, ingekapseld in de korte arm van chromosoom 20. Sommige defecten veroorzaken familiaal CJD, sommige GSS, en anderen FI. Kleine afwijkingen in afzonderlijke codons kunnen de predominante symptomen bepalen en de progressiesnelheid van de ziekte.

Prionziekten kunnen ook worden overgebracht via geïnfecteerd weefsel. Kannibalisme veroorzaakte de verspreiding van kuru in Nieuw Guinea, en prionen kunnen worden doorgegeven via orgaantransplantaten. Prionziekten kunnen worden overgedragen tussen soorten via de voedselketen (bijv. bij vCJD). Prionziekten kunnen voorkomen bij nertsen, elanden, herten, schapen en runderen, en andere zoogdieren. In verschillende westerse staten van de VS en Canada, is chronic wasting disease van elanden en herten, een prionziekte, een zorg; of deze ziekte kan worden overgedragen op mensen die jagen, slagers, of mensen die getroffen dieren eten, is onbekend.

Prionziekten dienen te worden overwogen bij alle patiënten met dementie. De behandeling van prionziekten is symptomatisch. Prionen weerstaan standaard desinfectietechnieken en vormen risico’s voor chirurgen, pathologen, en technici die omgaan met besmette weefsels en instrumenten.

 

De ziekte van Creutzfeldt-Jacob

De ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) is een sporadische of familiale prionziekte. Spongiforme encefalopathie bij  runderachtigen (gekke-koeienziekte) is een variante vorm. De symptomen zijn onder meer dementie, myoclonus, en andere CZS-tekorten; dood treedt op binnen 1 tot 2 jaar. Transmissie kan worden voorkomen door voorzorgsmaatregelen te nemen bij het omgaan met besmette weefsels en het gebruik van bleek om gecontamineerde instrumenten schoon te maken. De behandeling is ondersteunend. CJD treft meestal mensen >40 jaar (mediaan, ongeveer 06 jaar). Het komt wereldwijd voor; de incidentie is hoger onder Noord-Afrikaanse joden. De meeste gevallen zijn sporadisch, maar 5 tot 15% is familiaal, met autosomaal dominante transmissie. Bij de familiale vorm is de leeftijd van aanvang lager en de duur van de ziekte langer. CJD kan iatrogeen worden overgebracht (bijv. na cadaveric hoornvlies- of dural transplantaties, het gebruik van stereotactische intracerebrale elektroden, of het gebruik van groeihormoon prepared uit de menselijke hypofyse).

CJD komt het meest voor in het Verenigd Koninkrijk (UK). In de vroege jaren 1980 werd, vanwege verslapte verordeningen voor de verwerking van dierlijke bijproducten, weefsel van schapen geïnfecteerd met scrapie, een prionziekte, geïntroduceerd in veevoer. Duizenden runderen ontwikkelden bovine spongiforme encefalopathie (BSE), gekke-koeienziekte genoemd. Sommige mensen die vlees aten van getroffen runderen ontwikkelden CJD.

Omdat de incubatieperiode bij BSE lang is, werd een verband tussen BSE en besmet voedsel niet herkend in Engeland, totdat BSE een epidemie was geworden, welke beheerst werd door het massaal slachten van vee. In Engeland varieerde het jaarlijkse aantal gevallen van CJD tussen 2000 en 2002 van 17 tot 28. Of de incidentie afneemt is onduidelijk. Hoewel CJD tot nu toe beperkt is gebleven tot Engeland en Europa, is BSE gemeld bij Noord-Amerikaanse runderen.

 

Symptoms en prognose

Ongeveer 70% van de patiënten presenteert met geheugenverlies en verwardheid, wat uiteindelijk optreedt bij alle patiënten; 15 tot 20% presenteert met coördinatieproblemen en ataxie, wat zich meestal vroeg tijdens de ziekte ontwikkelt. Myoclonus veroorzaakt door ruis of andere sensorische stimuli (startle myoclonus) ontwikkelt zich vaak tijdens de midden- of late stadia van de ziekte. Hoewel dementie, ataxie, en myoclonus het meest kenmerkend zijn, kunnen ook andere neurologische afwijkingen voorkomen (bijv. hallucinaties, aancallen, neuropathie, verschillende bewegingsstoornissen). Oculaire aandoeningen (bijv. Visuele velddefecten, diplopie, donkerheid of vervaging van het gezichtsvermogen, visuele agnosie) zijn gebruikelijk. De dood treedt meestal op na 6 tot 12 maanden, meestal als gevolg van longontsteking. vCJD ontwikkelt zich op een lagere gemiddelde leeftijd dan sporadische CJD, en de levensverwachting is hoger (gemiddeld 1,5 jaar).    

 

Diagnose en preventie

CJD dient te worden overwogen bij oudere patiënten met snel progressieve dementie, vooral indien vergezeld door myoclonus of ataxie; CNS vasculitis, hyperthyroidisme, en bismut-intoxicatie moeten echter worden uitgesloten. CJD wordt overwogen bij jongere patiënten die rundvlees hebben ingenomen dat verwerkt is in Engeland; de Ziekte van Wilson dient te worden uitgesloten.

De diagnose kan moeilijk zijn. MRI kan cerebrale atrofie laten zien. Diffusie-gewogen MRI kan afwijkingen van de basale ganglia en corticale afwijkingen tonen. De CSF is meestal normaal, maar het kenmerkende 14-3-3 eiwit wordt vaak gevonden. EGG kan karakteristieke periodieke scherpe golven laten zien. Hersenbiopsie is meestal niet noodzakelijk.

Werknemers die omgaan met vloeistoffen en weefsels van patiënten die verdacht worden CJD te hebben dienen handschoenen te dragen en blootstelling aan muceuze membranen te vermijden. Besmette huid kan worden gedesinfecteerd door 5 tot 10 minuten van blootstelling aan 4% Na hydroxide, gevolgd door uitgebreid wassen met water. Stoom-autoclaveren van materialen bij 132° C gedurende 1 uur of onderdompeling in 4% Na hydroxide of 10% Na hypochlorietoplossing gedurende 1 uur wordt aanbevolen. Standaard sterilisatiemethoden (bijv. blootstelling aan formaline) zijn ineffectief.

 

Ziekte van Gerstmann-Straüssler-Scheinker

GSS-ziekte is een autosomaal dominante prionziekte die begint op middelbare leeftijd. GSS komt wereldwijd voor en is vergelijkbaar met, maar komt ongeveer 100 keer minder voor dan CJD. Het ontwikkelt zich op een lagere leeftijd (40 vs. 60 jaar), en de gemiddelde levensverwachting is hoger (5 jaar vs. 6 maanden).

Patiënten hebben cerebellaire dysfunctie met een onstabiele loop, dysarthrie, en nystagmus. Gaze palsies, doofhei, dementie, parkinsonisme, hyporeflexie, en extensor plantaire responsen zijn ook gebruikelijk. Myoclonus komt veel minder voor dan bij CJD. GSS-ziekte dient te worden overwogen bij patiënten met karakteristieke symptomen en signalen en een familiegeschiedenis, vooral al ze ≤ 45 jaar zijn. Genetisch testen kan de diagnose bevestigen.

 

Fatale insomnia

Fatale insomnia is een typische erfelijke prionaandoening die slaapmoeilijkheden, motorische dysfunctie, en de dood veroorzaakt. FI, een zeer zeldzame ziekte, is meestal het gevolg van een autosomaal dominante mutatie, maar er zijn ook verscheidene sporadische gevallen geïdentificeerd. De gemiddelde leeftijd van aanvang is 40 jaar (variërend van eind 30 tot begin 60).

Gebruikelijke vroege symptomen zijn onder meer moeilijkheden met het in slaap komen en intermitterende motorische dysfunctie (bijv. myoclonus, spastische parese). Dit stadium kan maanden duren, maar progresseert uiteindelijk tot ernstige insomnia, myoclonus, sympathische hyperactiviteit (bijv. hypertensie, tachycardie, hyperthermie, zweten), en dementie. De dood treedt op binnen een gemiddelde van 13 maanden.

FI dient te worden overwogen bij patiënten met motorische dysfunctie, slaapstoornissen, en een familiegeschiedenis. Genetisch testen kan de diagnose bevestigen.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011