Epilepsie (insult)

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een epileptische aanval is een abnormale, ongereguleerde elektrische ontlading die optreedt binnen de grijze stof in het brein en tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contractie van de willekeurige spieren). Ongeveer 2% van de volwassenen heeft een epileptische aanval op enig moment tijdens het leven. Tweederde van deze mensen heeft nooit meer een volgende aanval. 

Definities: De terminologie kan verwarrend zijn:

1. Epilepsie (ook epileptische aanvalsstoornis genoemd) is een chronische hersenstoornis die gekenmerkt wordt door terugkerende (≥ 2), niet-uitgelokte aanvallen (d.w.z. niet gerelateerd aan reversibele stressoren). Epilepsie is vaak idiopathisch, maar verschillende hersenaandoeningen, zoals malformaties, beroertes, en tumoren, kunnen symptomatische epilepsie veroorzaken.
2. Non-epileptische aanvallen worden uitgelokt door een tijdelijke stoornis of stressor (bijv. metabole aandoeningen, infecties van het CZS, cardiovasculaire aandoeningen, drugtoxiciteit of ontwenningsverschijnselen. Bij kinderen kan koorts een epileptische aanval uitlokken (zie Neurologic Disorders in Children: Febrile Seizures).
3. Symptomatische aanvallen zijn het gevolg van een bekende oorzaak (bijv. hersentumor, beroerte). Symptomatische aanvallen komen het meest voor bij neonaten (zie Neurologic Disorders in Children: Neonatal Seizure Disorders) en bij ouderen.
4. Psychogene aanvallen (pseudo-epileptische aanvallen) zijn symptomen die aanvallen simuleren bij patiënten met psychiatrische aandoeningen maar waarbij geen abnormale elektrische ontlading in het brein betrokken is.

 

Oorzaken

Gebruikelijke oorzaken van epileptische aanvallen (zie Tabel 1) variëren met de leeftijd waarop de diagnose worst gesteld:

• Voor de leeftijd van 2: Ontwikkelingsdefecten, geboortebeschadigingen, en metabole aandoeningen.
• Leeftijd 2 tot 14: Idiopathische epileptische stoornissen.
• Volwassenen: Cerebraal trauma, ontwenningsverschijnselen bij alcohol, tumoren, beroertes, en onbekende oorzaak (bij 50%).
• Ouderen: Tumoren en beroertes.
  
  

Bij reflexepilepsie, een zeldzame aandoening, worden de aanvallen voorspelbaar getriggerd door een externe stimulus, zoals repetitieve geluiden, flitsende lichten, videospelletjes, of zelfs het aanraken van bepaalde lichaamsdelen.

Tabel 1 Oorzaken van insulten
Condition	Examples
Autoimmune disorders	Cerebral vasculitis, multiple sclerosis (rarely)
Cerebral edema	Eclampsia, hypertensive encephalopathy
Cerebral ischemia or hypoxia	Cardiac arrhythmias, carbon monoxide toxicity, near drowning, near suffocation, stroke, vasculitis
Head trauma*	Birth injury, blunt or penetrating injuries
CNS infections	AIDS, brain abscess, falciparum malaria, meningitis, neurocysticercosis, neurosyphilis, rabies, tetanus, toxoplasmosis, viral encephalitis
Congenital or developmental abnormalities	Cortical malformations, genetic disorders (eg, fifth day fits†, lipid storage diseases such as Tay-Sachs disease), neuronal migration disorders (eg, heterotopias), phenylketonuria
Drugs and toxins‡	Cause seizures: Camphor, cocaine and other CNS stimulants, cyclosporine, lead, pentylenetetrazol, picrotoxin, strychnine, tacrolimus. Lower seizure threshold: Aminophylline, antidepressants (particularly tricyclics), sedating antihistamines, antimalarial drugs, some antipsychotics (eg, clozapine), buspirone, fluoroquinolones, theophylline
Expanding intracranial lesions	Hemorrhage, hydrocephalus, tumors
Hyperpyrexia	Drug toxicity (eg, with amphetamines or cocaine), fever, heatstroke
Metabolic disturbances	Commonly, hypocalcemia, hypoglycemia, hyponatremia Less commonly, aminoacidurias, hepatic or uremic encephalopathy, hyperglycemia, hypomagnesemia, hypernatremia In neonates, vitamin B6 (pyridoxine) deficiency
Pressure-related	Decompression illness, hyperbaric O2 treatments
Withdrawal syndromes	Alcohol, anesthetics, barbiturates, benzodiazepines
*Posttraumatic seizures occur in 25 to 75% of patients who have brain contusion, skull fracture, intracranial hemorrhage, prolonged coma, or focal neurologic deficits. †Fifth day fits (benign neonatal seizures) are tonic-clonic seizures occurring between 4 and 6 days of age in otherwise healthy infants; one form is inherited. ‡When given in toxic doses, various drugs can cause seizures.

 

Classificatie

Epileptisch aanvallen worden ingedeeld als gegeneraliseerd of partieel.

1. Gegeneraliseerd: Bij gegeneraliseerde aanvallen, heeft de abnormale elektrische ontlading vanaf het begin betrekking op de gehele cortex van beide hemisferen, en men verliest meestal het bewustzijn. Gegeneraliseerde aanvallen zijn meestal het gevolg van metabole aandoeningen en soms van genetische aandoeningen. Gegeneraliseerde aanvallen omvatten de volgende:
   • Infantiele spasmen
   • Absences
   • Tonisch-clonische aanvallen
   • Atonische aanvallen
   • Myoclonische aanvallen
     
     
2. Partiële aanvallen: Bij partiële aanvallen treedt de overmatige neuronale ontlading op in één cerebrale cortex, en deze is vaak het gevolg van structurele afwijkingen. Partiële aanvallen opgesplitst worden in:
   • Elementair (geen vermindering van bewustzijn)
   • Complex (verminderd, maar niet compleet verlies van bewustzijn)

   
   Partiële aanvallen kunnen gevolg worden door een gegeneraliseerde aanval (secundaire generalisatie genoemd) welke bewustzijnsverlies veroorzaakt. Secundaire generalisatie treedt op wanneer een partiële aanval zich verspreidt en het gehele cerebellum bilateraal activeert. Activatie kan zo snel optreden dat de initiële partiële aanval niet klinisch zichtbaar, of erg kort is.

    

Symptomen

Aanvallen kunnen voorafgegaan worden door een aura. Aura’s kunnen bestaan uit sensorische, autonome, of psychische sensaties (bijv. paresthesieën, een opstijgend epigastrische sensatie, abnormale geuren, een gevoel van angst, een déjà vu). De meeste aanvallen eindigen spontaan binnen 1 tot 2 minuten. Gegeneraliseerde aanvallen worden vaak gevolgd door een postictale fase, gekenmerkt door diepe slaap, hoofdpijn, verwarring, en spierpijn; deze fase duurt minuten tot uren. Soms omvat de postictale fase een parese van Todd (een voorbijgaand neurologisch tekort, meestal zwakheid, van het ledemaat contralateraal van de focus van de aanval). De meeste patiënten lijken neurologisch normaal tussen de aanvallen, hoewel hoge doses van de medicijnen die worden gebruikt om de aanvalsstoornissen te behandelen, vooral anticonvulsiva, de alertheid kunnen verminderen. Eventuele progressieve mentale achteruitgang wordt meestal gerelateerd aan de neurologische aandoening die de aanvallen heeft veroorzaakt, in plaats van aan de aanvallen zelf. De aanvallen zijn zelden aanhoudend.

Partiële aanvallen: Er zijn verschillende typen partiële aanvallen.

1. Elementaire partiële aanvallen veroorzaken motorische, sensorische, of psychomotorische symptomen zonder bewustzijnsverlies. Specifieke symptomen reflecteren het aangedane hersengebied. Bij Jackson-aanvallen beginnen de focale motorische symptomen in een hand, en lopen dan omhoog in de arm. Andere focale aanvallen treffen het gezicht eerst, verspreiden dan naar een arm en soms naar een been. Sommige partiële motorische aanvallen beginnen met het optillen van een arm en het draaien van het hoofd richting de bewegende arm. 
2. Epilepsia partialis continua, een zeldzame aandoening, veroorzaakt focale motorische aanvallen die meestal betrekking hebben op de arm, hand, of één kant van het gezicht; de aanvallen komen om de paar seconden of minuten terug gedurende dagen tot jaren at a time. Bij volwassenen is de oorzaak meestal een structurele laesie (bijv. beroerte). Bij kinderen is het meestal een focaal cerebraal corticaal inflammatoir proces (bijv. Rasmussen-encefalitis), mogelijk veroorzaakt door een chronische virale infectie of auto-immune processen. 
3. Complexe partiële aanvallen zijn worden vaak voorafgegaan door een aura. Tijdens de aanval kunnen de patiënten staren. Het bewustzijn is aangetast, maar de patiënten hebben enig besef van de omgeving (bijv. ze onttrekken zich doelgericht aan pijnlijke stimuli). Het volgende kan ook optreden:
   • Orale automatismen (onvrijwillig/onwillekeurig kauwen of smakken met de lip)
   • Automatismen van de ledematen (bijv. automatische doelloze bewegingen van de handen)
   • Uiting van onverstaanbare klanken zonder te verstaan wat ze zeggen
   • Weerstand tegen hulp
   • Tonisch of dystonisch posturing van de extremiteit contralateraal van de focus van de aanval
   • Deviatie van hoofd en oog, meestal in een richting contralateraal van de focus van de aanval
   • Fiets- of trapbewegingen van de benen als de aanval uitstraalt vanuit de mediale frontale of orbitofrontale hoofdregio’s
     
     

De motorische symptomen verdwijnen na 1 tot 2 minuten, maar verwarring en desoriëntatie kunnen 1 tot 2 minuten langer duren. Postictale amnesie is gebruikelijk. Patiënten kunnen iemand aanvliegen indien restrained tijdens de aanval of tijdens het herstellen van het bewustzijn indien de aanval generaliseert.  Agressief gedrag zonder aanleiding is echter ongebruikelijk.

Aanvallen in de linker temporale lob kan afwijkingen van het verbale geheugen veroorzaken; aanvallen in de rechter temporale lob kunnen afwijkingen van het visueel-spatiële geheugen veroorzaken.

Gegeneraliseerde aanvallen: Het bewustzijn is meestal verloren, en de motorische functie is vanaf de aanvang abnormaal.

1. Infantiele spasmen worden gekenmerkt door plotselinge flexie en adductie van de armen en voorwaartse flexie van de romp. De aanvallen duren enkele seconden en komen meerdere keren per dag terug. Ze treden alleen op in de eerste 5 levensjaren, en worden dan vervangen door andere soorten aanvallen. Ontwikkelingsdefecten zijn meestal aanwezig.
2. Typische absence-aanvallen (voorheen petit mal genoemde aanvallen, bestaan uit 10- tot 30 seconden bewustzijnsverlies met trillen van het ooglid; axiale spiertonus kan al dan niet verloren zijn. De patiënten vallen of stuiptrekken niet; ze stoppen abrupt met hun activiteit, en hervatten deze weer net zo abrupt, zonder postictale symptomen of besef dat een aanval heeft plaatsgevonden. Absence-aanvallen zijn genetisch en komen vooral op bij kinderen. Zonder behandeling treden deze aanvallen waarschijnlijk meerdere keren per dag op. De aanvallen vinden vaak plaats wanneer de patiënten rustig zitten, kunnen versneld worden door hyperventilatie, en treden zelden op tijdens sport/oefening. De resultaten van neurologische en cognitief onderzoek zijn vaak normaal.  
3. Atypische absence-aanvallen treden meestal op als deel van het syndroom van Lennox-Gastaut, een ernstige vorm van epilepsie die begint voor de leeftijd van 4 jaar. Ze verschillen als volgt van de typische absence-aanvallen: i) ze duren langer; ii) het schokken of de automatische bewegingen zijn meer uitgesproken en iii) het bewustzijnsverlies is minder compleet.
4. Atonische aanvallen komen het meest voor bij kinderen, meestal als deel van het syndroom van Lennox-Gastaut. Atonische aanvallen worden gekenmerkt door kort, compleet verlies van spiertonus en bewustzijn. Kinderen vallen of pitch op de grond, en riskeren daarmee trauma, met name hoofdletsel.
5. Tonische aanvallen treden het meest op tijdens de slap. Tonische aanvallen komen het meest voor tijdens de kinderjaren. De oorzaak is meestal het syndroom van Lennox-Gastaut. Tonische (aanhoudende samentrekking van de axiale spieren kan abrupt of geleidelijk beginnen, en dan verspreiden naar de axiale spieren van de ledematen. Tonische aanvallen duren meestal 10 tot 15 seconden. Bij langere tonische aanvallen kunnen enkele, snelle clonische schokken optreden wanneer de tonisch fase voorbij is.
6. Tonisch-clonische aanvallen kunnen primair of secundair gegeneraliseerd zijn. Primair gegeneraliseerde aanvallen beginnen meestal met geschreeuw; ze gaan verder met een verlies van bewustzijn en vallen, gevolgd door tonische contractie, dan clonische (snel veranderende  contractie en relaxatie) beweging van de spieren van de extremiteiten, romp, en hoofd. Urinaire en fecale incontinentie, bijten op de tong, en schuim op de mond komen soms voor. De aanvallen duren meestal 1 tot 2 minuten. Er is geen aura. Secundair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen beginnen elementair partiële of complex partiële aanval.
7. Myoclonische aanvallen zijn korte, lightning-like schokken van een ledemaat, enkele ledematen, of de romp. Ze kunnen repetitief zijn, leidend tot een tonisch-clonische aanval. De schokken kunnen bilateraal of unilateraal zijn. In tegenstelling tot andere aanvallen met bilaterale motorische bewegingen, is er geen bewustzijnsverlies tenzij de Myoclonische aanvallen progresseren tot een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval.
8. Juveniele myoclonische epilepsie is een epilepsiesyndroom dat gekenmerkt wordt door Myoclonische-, tonisch-clonische-, en absence-aanvallen. Het verschijnt meestal tijdens de adolescentie. De aanvallen beginnen met enkele bilaterale, synchrone myoclonische schokken, in 90% van de gevallen gevolgd door gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Ze treden meestal wanneer patiënten ’s ochtends wakker worden, vooral na slaapdeprivatie of alcoholgebruik. Absence-aanvallen kunnen optreden bij ¹/₃ van de patiënten.
9. Febriele aanvallen treden, per definitie, op bij koorts en in de afwezigheid van een intracraniële infectie; ze worden gezien als een type uitgelokte aanval. Ze komen voor bij ongeveer 4% van de kinderen in de leeftijd van 3 maanden tot 5 jaar (zie Neurologic Disorders in Children: Febrile Seizures). Benigne febriele aanvallen zijn korte, solitaire, en gegeneraliseerd tonisch-clonisch in appearance. Gecompliceerde febriele aanvallen zijn focaal, duren > 15 minuten, of keren ≥ 2 keer terug in < 24 uur. Over het algemeen ontwikkelt 2% van de patiënten met febriele aanvallen een latere aanvalstoornis. De incidentie van epileptische stoornissen en het risico op terugkerende febriele aanvallen zijn veel groter bij kinderen met gecompliceerde febriele aanvallen, reeds bestaande neurologische afwijkingen, aanvang voor de leeftijd van 1 jaar, of een familiehistorie van epileptische aanvallen.

 

Status epilepticus: Gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus omvat tenminste een van de volgende:

• Tonisch-clonische convulsieve activiteit die > 5 tot 10 minuten duurt
• ≥ 2 aanvallen waartussen patiënten niet volledig het bewustzijn terugkrijgen

De oude definitie van een duur van > 30 minuten werd herzien om een snellere identificatie en behandeling te stimuleren. Onbehandelde gegeneraliseerde aanvallen die > 60 minuten duren kunnen leiden tot permanente hersenschade; langer durende aanvallen kunnen fataal zijn. De hartslag en temperatuur nemen toe. Gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus heeft vele oorzaken, waaronder snelle ontwenning van anticonvulsiva en hoofdtrauma. Complexe status epilepticus en absence-status epilepticus manifesteren zich vaak als verlengde episoden van mentale statusveranderingen. EEG kan vereist zijn voor de diagnose.

 

Diagnose

Evaluatie moet bepalen of het voorval een aanval was of een andere oorzaak van obtundation (een pseudo-aanval, of syncope), en vervolgens de mogelijke oorzaken of aanleidingen identificeren. Patiënten met new-onset aanvallen worden onderzocht op een eerste hulp-afdeling; soms kunnen ze worden ontslagen na grondig onderzoek. Patiënten met een bekende aanvalsstoornis kunnen worden onderzocht in een huisartsenpraktijk.

Geschiedenis: Patiënten dienen te worden gevraagd naar ongewone sensaties, die duiden op een aura en dus op een aanval, en naar typische aanvalsmanifestaties. Andere condities, zoals plotseling verminderde hersencirculatie (bijv. tengevolge van ventriculaire arithmie) kunnen echter vergelijkbare manifestaties hebben, waaronder bewustzijnsverlies en myoclonische schokken. De geschiedenis moet informatie bevatten over de eerste en latere aanvallen, (bijv. duur, frequentie, sequentiële evolutie, langste en kortste interval tussen aanvallen, aura, postictale staat, aanleidende factoren). Alle patiënten dient gevraagd te worden naar specifieke risicofactoren voor aanvallen:

• Eerder hoofdtrauma of CZS-infectie
• Bekende neurologische aandoeningen
• Drugsgebruik of –ontwenning, met name van recreationele drugs
• Alcoholontwenning
• Non-reactie op anticonvulsiva
• Familiegeschiedenis van aanvallen of neurologische aandoeningen
• Vraag tevens naar zeldzame triggers (bijv. repetitieve geluiden, flitsende lichten, videogames, het aanraken van bepaalde delen van het lichaam) en naar slaapdeprivatie, hetgeen de drempel voor aanvallen kan verlagen.

 

Lichamelijk onderzoek: tong waarin gebeten is, incontinentie (bijv. urine of feces in de kleding), of, bij patiënten die het bewustzijn hebben verloren, verlengde verwarring, duiden op een aanval. Bij psuedo-aanvallen kunnen gegeneraliseerde musculaire activiteit en gebrek aan respons op verbale stimuli op het eerste gezicht duiden op gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Pseudo-aanvallen kunnen echter meestal worden onderscheiden van echte aanvallen door klinische kenmerken:

• Pseudo-aanvallen duren vaak langer (enkele minuten of meer).
• Postictale verwarring neigt afwezig te zijn.
• Typische tonische fase activiteit, gevolgd door de clonische fase, komt meestal niet voor.
• De progressie van musculaire activiteit corresppondeert niet met patronen van een echte aanval (bijv. schokken die bewegen van de ene naar de andere kant en weer terug (non-fysiologische progressie), toegenomen pelvian thrusting).
• De intensiteit kan toenemen en afnemen.
• Vitale signalen, waaronder de temperatuur, blijven meestal normaal.
• Patiënten bieden meestal actief weerstand tegen passief openen van het oog.

 

Aanvullend onderzoek: Onderzoek wordt routinematig gedaan, maar normale resultaten sluiten niet noodzakelijk een aanvalsstoornis uit. De diagnose kan dus uiteindelijk klinisch zijn. Het onderzoek is afhankelijk van de status van aanvallen en resultaten van het neurologisch onderzoek. Als de patiënten een bekende aanvalsstoornis hebben en de onderzoeksresultaten zijn normaal of onveranderd, is weinig onderzoek nodig behalve naar de anticonvulsivaniveaus in het bloed, tenzij de patiënten  symptomen of signalen hebben van een behandelbare aandoening zoals trauma, infectie, of een metabole aandoening. Als de aanvallen nieuw aangevangen zijn of als de onderzoeksresultaten voor de eerste keer abnormaal zijn, is neurobeeldvorming vereist.

• CT cerebrum wordt meestal direct gedaan om een massa of bloeding uit te sluiten. Sommige deskundigen zeggen dat er getwijfeld kan worden aan CT en dat het mogelijk vermeden kan worden bij kinderen met typische febriele aanvallen wiens neurologische status snel terugkeert naar normaal.
• Follow-up MRI wordt aanbevolen wanneer de CT negatief is. Het geeft een betere resolutie van hersentumoren en abcessen en kan corticale dysplasieën, cerebrale veneuze trombose, en herpes encefalitis detecteren. Een MRI van het hoofd volgens het epilepsie-protocol gebruikt hoge-resolutie coronale T1- en T2-sequenties, welke hippocampale atrofie of sclerose kunnen detecteren. MRI kan enkele gebruikelijke oorzaken van aanvallen opsporen, zoals malformaties van de corticale ontwikkeling bij jonge kinderen, en mesiale temporale sclerose, traumatische gliose, en kleine tumoren bij volwassenen. 
• EEG is van kritisch belang bij de diagnose van epileptische aanvallen, met name van complexe partiële of abcence-status epilepticus, wanneer EEG de meest definitieve indicatie van een aanval kan zijn. EEG kan epileptiforme afwijkingen (pieken, scherpe golven, piek- en trage-golf-complexen, polypiek- en trage golf-complexen) detecteren. Epileptiforme afwijkingen kunnen bilateraal en gegeneraliseerd zijn bij patiënten met gegeneraliseerde aanvallen en kunnen worden gelokaliseerd bij patiënten met partiële aanvallen. EEG-bevindingen kunnen de volgende omvatten:
  • Epileptiforme afwijkingen in foci van de temporale lob tussen aanvallen (interictaal) bij complexe partiële aanvallen die hun oorsprong hebben in de temporale lob.
  • Interictale symmetrische aanvallen van 4 tot 7 Hz epileptiforme activiteit bij primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.
  • Focale epileptische ontladingen bij secundair gegeneraliseerde aanvallen.
  • Pieken en trage-golf-ontladingen op een snelheid van 3/sec bij typische absence-aanvallen.
  • Trage piek en golf ontladingen meestal op een snelheid van < 2.5/sec bij atypische absence-aanvallen.
  • Bilaterale polypiek en golf afwijking op een snelheid van 4 tot 6 Hz bij juveniele myoclonische epilpsie

Een normale EEG kan de diagnose van epileptische aanvallen echter niet uitsluiten, deze moet klinisch gesteld worden. Het is minder waarschijnlijk dat EEG afwijkingen detecteert indien aanvallen afwezig zijn. De initiële EEG detecteert mogelijk een epileptiforme afwijking bij slechts 30 tot 55% van de patiënten met een bekende epileptische aanvalsstoornis. Seriële EEG kan epileptiforme afwijkingen detecteren bij meer dan 80 tot 90% van dergelijke patiënten. Over het algemeen vergroot seriële EEG met verlengde opnametijden en met onderzoek dat gedaan wordt tijdens slaapdeprivatie, de kans op het detecteren van epileptiforme afwijkingen bij patiënten met epileptische aanvallen aanzienlijk. Inpatient gecombineerd video-EEG monitoring, meestal gedurende 2 tot 7 dagen, neemt de EEG-activiteit en het klinisch gedrag gelijktijdig op. Het is de meest sensitieve EEG onderzoek dat beschikbaar is en is dus nuttig bij het onderscheiden van epileptische van non-epileptische aanvallen.

 

Prognose

Met behandeling, worden de aanvallen bij ¹⁄₃ van de patiënten met epileptische aanvallen gestopt, en de frequentie van de aanvallen wordt gereduceerd met > 50% bij een andere ¹⁄₃. Ongeveer 60% van de patiënten wiens aanvallen goed beheerst worden door medicijnen, kunnen uiteindelijk stoppen met de medicijnen en aanvalvrij blijven. Plotselinge onverklaarde dood bij epilepsie (SUDEP) is een zeldzame complicatie met een onbekende oorzaak.

 

Behandeling

De optimale behandeling is het wegnemen van de oorzaken wanneer mogelijk. Indien de oorzaak niet kan worden gecorrigeerd of geïdentificeerd, zijn vaak anticonvulsiva vereist, met name na een 2^e aanval; het nut van anticonvulsiva na een enkele aanval is controversieel, en de risico’s en baten moeten worden besproken met de patiënt. Omdat het risico op een latere aanval laag is, kan het medicijngebruik worden ingehouden tot een 2^e aanval optreedt, vooral bij kinderen. Bij kinderen veroorzaken verschillende anticonvulsiva belangrijke gedrags- en leerproblemen.

Tijdens een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval moet schade worden voorkomen door de kleding losser te maken rond de nek en door een kussen onder het hoofd te plaatsen. Proberen de tong te beschermen is zinloos en beschadigt mogelijk de tanden van de patiënt of de handen van de hulpverlener. Patiënten dienen op hun linkerkant te worden gerold om aspiratie te voorkomen. Deze maatregelen moeten worden onderwezen aan de familieleden en collega’s van de patiënt en 

Omdat partiële aanvallen gegeneraliseerd kunnen worden, lopen patiënten het risico het bewustzijn te verliezen en dus dienen ze te worden geadviseerd bepaalde voorzorgsmaatregelen te nemen. Totdat de aanvallen worden beheerst, moeten de patiënten afzien van activiteiten waarbij bewustzijnsverlies levensbedreigend zou kunnen zijn (bijv. autorijden, zwemmen, klimmen, het bedienen van elektrisch gereedschap, baden in een badkuip). Als de aanvallen volledig beheerst worden (meestal gedurende > 6 maanden), kunnen veel van dergelijke activiteiten weer worden hervat indien geschikte veiligheidsmaatrgelen (bijv. lifeguards) worden gebruikt, en moeten de patiënten worden aangemoedigd een normaal leven te leiden, inclusief sport en sociale activiteiten. In enkele staten/landen moeten artsen patiënten met aanvallen melden bij het Department van Motor Vehicles. De meeste staten/landen staan autorijden echter toe nadat patiënten gedurende 6 maanden tot een jaar aanvalvrij zijn geweest.

Patiënten moet worden geadviseerd cocaïne en enkele andere illegale drugs (bijv. fencyclidine, amfetaminen), die aanvallen kunnen triggeren, en alcohol, te vermijden. Sommige medicijnen (bijv. haloperidol, fenothiazines) zouden de drempel van aanvallen verlagen, en moeten indien mogelijk vermeden worden.

Familieleden dient een ‘common sense’-benadering naar de patiënt geleerd worden. Overbescherming moet worden vervangen door sympathieke steun die de negatieve gevoelens vermindert (bijv. van minderwaardigheid of zelfbewustzijn); invalidism àmarasme? moet voorkomen worden. Institutionele zorg is zelden aan te raden en dient gereserveerd te worden voor ernstig congnitief aangetaste patiënten en voor patiënten met aanvallen die zo frequent en krachtig zijn ondanks behandeling met medicijnen dat zij niet elders verzorgd kunnen worden.

Acute aanvallen en status epilepticus: De meeste aanvallen verminderen spontaan binnen enkele minuten of minder en vereisen geen dringende behandeling met medicijnen. Status epilepticus en de meeste aanvallen die > 5 minuten duren vereisen medicijnen om de aanvallen te beëindigen, met monitoren van de respiratoire status. Endotracheale intubatie is nodig indien er een indicatie is van luchtwegcompromise. Er dient snel IV-toegang te worden verkregen, en lorazepam 0.05 tot 0.1 mg/kg IV wordt gegeven met een snelheid van 2 mg/min. Hogere doses zijn soms nodig. Als de aanvallen echter doorgaan nadat ongeveer 8 mg is gegeven, wordt fosfenytoïne 15 tot 20 PE (fenytoïne-equivalenten) /kg IV gegeven met een snelheid van 100 tot 150 PE/min; fenytoïne 15 tot 20 mg/kg IV met een snelheid van 50 mg/min s een 2^e keuze. Additionele aanvallen vereisen een additionele 5 tot 10 PE/kg fosfenytoïne of 5 tot 10 mg/kg fenytoïne. Als geen IV-toegang kan worden verkregen, zijn de opties onder meer IM fosfenytoïne en sublinguale of rectale benzodiazepinen.

Aanvallen die blijven bestaan na gebruik van lorazepam en fenytoïne duiden op refractaire status epilepticus. Aanbevelingen voor een 3^e anticonvulsivum variëren en omvatten fenobarbital, propofol, midazolam, en valproaat. Er wordt 15 tot 20 mg/kg IV fenobarbital gegeven met 100 mg/min (3 mg/kg/min wordt gegeven bij kinderen); voortgezette aanvallen vereisen nog eens 5 tot 10 mg/kg. Een loading dose van valproaat 10 tot 15 mg/kg IV is een alternatief. Op dit punt zijn, als de status epilepticus niet is afgenomen, intubatie en algemene anesthesie noodzakelijk. Het optimale anestheticum om te gebruiken, is controversieel, maar veel artsen gebruiken propofol 15 tot 20 mg/kg met 100 mg/min of pentobarbital 5 tot 8 mg/kg (loading dose) gevolgd door infusie van 2 tot 4 mg/kg/uur totdat de EEG-manifestaties van de aanvalsactiviteit onderdrukt zijn. Inhalatie-anaesthetica worden zelden gebruikt. Na initiële behandeling moet de oorzaak van status epilepticus geïdentificeerd en behandeld worden.

 

Posttraumatische aanvallen: Medicijnen worden gegeven om aanvallen te voorkomen als hoofdletsel significante structurele schade veroorzaakt (bijv. grote contusies of hematomen, hersenlaceratie, depressed schedelfractuur) of een score op de Glasgow-comaschaal (GCS) van <10. Deze medicijnen reduceren het risico op aanvallen tijdens de eerste week na het letsel maar voorkomen permanente posttraumatische epilepsie niet maanden of jaren later. Na 1 week dient gestopt te worden met deze medicijnen, tenzij er aanvallen optreden. Als de aanvallen > 1 week na het hoofdletsel beginnen, is langetermijnbehandeling met medicijnen vereist.

Beginselen van langdurige behandeling: Geen enkel medicijn beheerst alle typen aanvallen, en verschillende patiënten vereisen varschillende geneesmiddelen. Sommige patiënten hebben meerdere medicijnen nodig. Er zijn enkele algemene principes van toepassing:

• Een enkel medicijn, meestal de eerste of 2^e die geprobeerd wordt, beheerst de epileptische aanvallen bij ongeveer 60% van de patiënten.
• Als de aanvallen vanaf het begin moeilijk te beheersen zijn (bij 30 tot 40% van de patiënten), kunnen uiteindelijk ≥ 2 medicijnen vereist zijn.
• Als de aanvallen  onhandelbaar zijn (refractair voor een adequate poging van ≥ 2 medicijnen), dienen de patiënten te worden verwezen naar een epilepsiecentrum om te bepalen of zij kandidaten zijn voor een operatie.

Sommige geneesmiddelen (bijv. fenytoïne, valproaat), IV of oraal toegediend, bereiken de targeted therapeutische breedte zeer snel. Andere (bijv. lamotrigine, topiramaat) dienen op een relatief lage dosis te worden gestart en geleidelijk te worden opgebouwd gedurende enkele weken tot de standaard therapeutische dosis bereikt is, gebaseerd op de lean body mass van de patiënt. De dosis moet worden afgestemd op de tolerantie van de patiënt voor het geneesmiddel. Sommige patiënten hebben symptomen van medicijntoxiciteit wanneer de medicijnniveaus in het bloed laag zijn; andere tolereren hoge niveaus zonder symptomen. Als de aanvallen doorgaan, wordt de dagelijkse dosis verhoogd met kleine stapjes. De juiste dosis van een geneesmiddel is de laagste dosis die alle aanvallen stopt en de minste bijwerkingen heeft, ongeacht het medicijnniveau in het bloed. De medicijnniveaus in het bloed zijn slechts richtlijnen. Als de respons op het geneesmiddel eenmaal bekend is, is het volgen van de klinische beloop nuttiger dan het meten van de bloedniveaus.

Als zich toxiciteit ontwikkelt voordat de aanvallen beheerst worden, wordt de dosis gereduceerd tot de pretoxicity dosis. Vervolgens wordt een ander medicijn toegevoegd op een lage dosis, welke geleidelijk verhoogd wordt totdat de aanvallen beheerst worden. Patiënten dienen nauwlettend gemonitord te worden omdat 2 geneesmiddelen kunnen interacteren, door te interfereren met de snelheid van metabole degeneratie van een geneesmiddel. Het initiële, ineffectieve geneesmiddel wordt vervolgens langzaam afgebouwd en uiteindelijk compleet gestopt. Het gebruik van meerdere geneesmiddelen moet indien mogelijk worden vermeden, omdat het de incidentie van bijwerkingen, slechte hechting, en geneesmiddelinteracties significant doet toenemen. Het toevoegen van een 2^e geneesmiddel helpt bij ongeveer 10% van de patiënten, terwijl de incidentie van bijwerkingen meer dan verdubbelt. Het bloedniveau van anticonvulsiva wordt veranderd door veel andere geneesmiddelen, en vice versa. Artsen moeten zich bewust zijn van alle mogelijke geneesmiddelinteracties voorfat ze een nieuw middel voorschrijven. 

 

Zodra de aanvallen beheerst worden, moet het geneesmiddel zonder onderbreking worden doorgezet totdat de patiënten aanvalvrij zijn geweest gedurende tenminste 2 jaar. Op dat moment kan worden overwogen te stoppen met het geneesmiddel. De meeste van deze middelen kunnen worden verminderd met 10% q 2 weken. Relaps is meer waarschijnlijk bij patiënten die iets van het volgende hebben gehad:

• een aanvalsstoornis sinds de kindertijd
• >1 geneesmiddel nodig hebben om aanvalvrij te zijn
• eerdere aanvallen tijdens gebruik van anticonvulsiva
• partiële of myoclonische aanvallen
• onderliggende statische encefalopathie
• abnormale EEG-resultaten in het afgelopen jaar

 

Van de patiënten met een recidief, treedt dit bij ongeveer 60% binnen 1 jaar op, en bij 80% binnen 2 jaar. Patiënten die een relaps hebben terwijl ze geen anticonvulsiva nemen moeten voor onbepaalde tijd worden behandeld.

 

Geneesmiddelenkeuze voor langetermijnbehandeling: De middelen van voorkeur variëren per type aanval.

• Voor partiële aanvallen en gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, zijn de nieuwere anticonvulsiva (bijv. clonazepam, felbamaat, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, pregabaline, tiagabine, topiramaat, zonisamide) niet effectiever dan de langer bestaande middelen. De nieuwere middelen tenderen echter minder bijwerkingen te hebben en beter te worden getolereerd.
• Infantiele spasmen, atonische aanvallen, en myoclonische aanvallen zijn moeilijk te behandelen. Valproaat heeft de voorkeur, gevolgd door clonazepam. Voor infantiele spasmen zijn corticosteroïden gedurende 8 tot 10 weken vaak effectief. De optimale basis is controversieel. ACTH 20 tot 60 units IM eenmaal daags kan worden gebruikt. Een ketogeen dieet (een dieet met erg hoog vetgehalte dat ketose induceert) kan helpen maar is moeilijk vol te houden.
• Voor juveniele myoclonische epilepsie, wordt meestal levenslange behandeling aanbevolen. Carbamazepine, oxcarbazepine, of gabapentine  kunnen de aanvallen verergeren.
• Voor febriele aanvallen worden medicijnen niet aanbevolen tenzij kinderen een latere aanval hebben in de afwezigheid van febriele ziekte. Voorheen gaven veel artsen fenobarbital of andere anticonvulsiva aan kinderen met gecompliceerde febriele aanvallen om te voorkomen dat non-febriele aanvallen zich ontwikkelden, maar deze behandeling lijkt niet effectief te zijn, en langetermijngebruik van fenobarbital vermindert de leercapaciteit.
• Voor aanvallen tengevolge van alcoholontwenning, worden medicijnen niet aanbevolen. In plaats daarvan lijkt het behandelen van het ontwenningssyndroom de aanvallen te voorkomen. Behandeling omvat meestal een benzodiazepine.

 

Bijwerkingen van medicijnen: Alle anticonvulsiva kunnen een allergische scarlatiniforme of mobilliforme rash veroorzaken, en geen enkele is volledig veilig tijdens de zwangerschap. Patiënten die carbamazepine gebruiken dient de CBC het eerste jaar van behandeling routinematig gemonitord te worden. Afnames in WBC-telling en dosisafhankelijke neutropenie neutrofieltelling (< 1000/μL) zijn gebruikelijk. Soms, als een geneesmiddel niet gemakkelijk kan worden vervangen, kan het verminderen van de dosis deze effecten beheersen. Als de WBC-telling echter snel afneemt, moet er gestopt worden met het geneesmiddel.

Patiënten die valproaat nemen moeten leverfunctietests hebben q 3 maanden gedurende 1 jaar; als de serumtransaminases of ammoniakniveaus significant toenemen ( > 2 maal de bovengrens van normaal), dient er gestopt te worden met het geneesmiddel. Een toename in ammonia van meer dan 1.5 maal de bovengrens van normaal kan gerust worden getolereerd.

Carbamazepine, fenytoïne, en valproaat zijn zwangerschapscategorie D geneesmiddelen (d.w.z., teratogeniciteit treedt op bij dierlijke en menselijke zwangerschappen). Het risico op defecten van de neurale buis is iets groter met valproaat dan met andere veelgebruikte anticonvulsiva. De nieuwere geneesmiddelen zijn van categorie C (d.w.z. teratogeniciteit treedt op bij dieren, maar het risico bij mensen is onbekend).

Het foetale anti-epileptisch medicijnsyndroom (lipspleet, palatumspleet, cardiale defecten, microcefalie, groeiretardatie, ontwikkelingsvertraging, afwijkende gelaatsvorm, hypoplasie van de ledematen of digit. Treedt op bij ongeveer 4% van de kinderen van vrouwen die anticonvulsiva nemen tijdens de zwangerschap. Op dit moment is voortgezette behandeling met medicijnen over het algemeen aan te raden, omdat ongecontroleerde gegeneraliseerde aanvallen tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot foetale schade en dood. Het risico moet in perspectief gezet worden: Alcohol is meer toxisch voor de ontwikkelende foetus dan enig anticonvulsivum. Het nemen van folaatsupplementen voor de conceptie helpt het risico van defecten aan de neurale buis te verminderen, en dient aangeraden te worden aan alle vrouwen van vruchtbare leeftijd die anticonvulsiva gebruiken.

 

Chirurgie: Ongeveer 10 tot 20% van de patiënten heeft hardnekkige aanvallen die refractair zijn voor medische behandeling en is potentiële kandidaat voor chirurgie. Als de aanvallen afkomstig zijn van een focaal, resectabel gebied in de hersenen, verbetert resectie van de epileptische focus de controle over de aanval meestal sterk. Als de focus in de anteromesiale temporale lob ligt, stopt resectie de aanvallen bij ongeveer 60% van de patiënten. Na chirurgische resectie blijven sommige patiënten aanvalvrij zonder anticonvulsiva te nemen, veel patiënten hebben de medicijnen echter nog steeds nodig, maar in verminderde doses en eventueel als monotherapie. Omdat chirurgie uitgebreid onderzoek en toezicht vereist, kunnen deze patiënten het best behandeld worden in gespecialiseerde epilepsiecentra.

 

Nervus vagus stimulatie: Intermitterende elektrische stimulatie van de linker nervus vagus met een geïmplanteerde pacemaker-achtig apparaat (nervus vagus-stimulator) wordt gebruikt als een aanvulling op geneesmiddelentherapie bij patiënten die hardnekkige aanvallen hebben en geen kandidaten zijn voor  epileptische chirurgie. Deze procedure vermindert het aantal partiële aanvallen met  ≥ 50% bij ongeveer 40% van de patiënten. Nadat het apparaat geprogrammeerd is, kunnen de patiënten het activeren met een magneet om een dreigende aanval af te breken. Nadelige effecten zijn onder meer het verdiepen van de stem tijdens stimulatie, hoest en heesheid. De complicaties zijn minimaal. De duur van de effectiviteit is onduidelijk.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 28-10-2011