Perifere neuropathie

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Perifere neuropathie is dysfunctie van een of meer perifere zenuwen (het deel van een spinale zenuw distal van de wortel en plexus). Het omvat verscheidene syndromen die gekenmerkt worden door variërende niveaus van sensorische stoornissen, pijn, spierzwakheid en atrofie, verminderde diepe peesreflexen, en vasomotorische symptomen, alleen of in enige combinatie. De initiële classificatie wordt gebaseerd op de geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Elektromyografie en onderzoek naar de zenuwgeleidingssnelheid helpen de laesie te lokaliseren en te bepalen of de pathofysiologie primair axonaal (vaak metabolisch) of demyeliniserend (vaak auto-immuun) is. De behandeling is hoofdzakelijk gericht op de oorzaak.

Perifere neuropathie kan een enkele zenuw treffen (mononeuropathie), ≥ 2 discrete zenuwen in afzonderlijke gebieden (multipele mononeuropathie), of vele zenuwen tegelijk en vaak duidend op een diffuus proces (polyneuropathie).

 

MONONEUROPATHIËN

Enkele en multipele mononeuropathieën worden gekarakteriseerd door sensorische stoornissen en zwakheid in de distributie van de getroffen zenuw of zenuwen. De diagnose is klinisch maar dient bevestigd te worden met elektrodiagnostische tests. De behandeling is gericht op de oorzaak, soms met spalken, NSAID´s, corticosteroïdeninjecties, en, in ernstige gevallen van zenuwentrapment, chirurgie.

Trauma is de meest voorkomende oorzaak van acute mononeuropathie en kan als volgt resulteren:

• Gewelddadige musculaire activiteit of geforceerde overextensie van een gewricht kan focale neuropathie veroorzaken, net als herhaaldelijke kleine trauma’s (bijv. het stevig vastpakken van klein gereedschap, overmatige trillingen van luchthamers).

•  Langdurige, ononderbroken druk op de benige uitsteeksels kan drukneuropathie veroorzaken, die meestal de oppervlakkige zenuwen (ulnaire-, radiale-, peroneale-) treft, voornamelijk bij dunne mensen; dergelijke druk kan optreden tijdens een gezonde slaap, dronkenschap, fietsen, of anesthesie.

• Compressie van zenuwen in smalle doorgangen veroorzaakt entrapment neuropathie (bijv. bij het carpaal tunnel syndroom).

• Zenuwcompressie door een tumor, benige hyperostose, gips, krukken, of langdurige verkrampte houdingen (bijv. tijdens tuinieren) kunnen compressieparalyse veroorzaken.

Een bloeding die een zenuw samendrukt, blootstelling aan kou of straling, of een directe tumorinvasie kunnen ook neuropathie veroorzaken. Compressie van een zenuw kan voorbijgaand zijn (bijv. veroorzaakt door een activiteit) of blijvend (bijv. veroorzaakt door een massa of anatomische afwijking).

Multipele mononeuropathie (mononeuritis multiplex) is meestal secundair aan aandoeningen van het bindweefsel (bijv. polyarteritis nodosa, SLE, andere vormen van vasculitis, het syndroom van Sjögren, RA), sarcoïdose, metabolische aandoeningen (bijv. diabetes, amyloïdose), of infectieuze aandoeningen (bijv. de ziekte van Lyme, HIV-infectie, lepra). Diabetes veroorzaakt echter meestal sensorimotorische distale polyneuropathie.

 

Symptomen 

Enkele en multipele mononeuropathieën worden gekenmerkt door pijn, zwakheid, en paresthesieën in de distributie van de getroffen zenuw of zenuwen. Pure motorische zenuwbetrokkenheid begint met pijnloze zwakheid; pure sensorische zenuwbetrokkenheid begint met sensorische stoornissen en geen zwakte. Multipele mononeuropathie is vaak asymmetrisch bij aanvang; de zenuwen kunnen allemaal tegelijk, of progressief betrokken worden. Extensieve betrokkenheid van veel zenuwen kunnen polyneuropathie stimuleren.

• Ulnaire zenuwparese van de elleboog wordt vaak veroorzaakt door trauma aan de zenuw in de ulnaire groeve van de elleboog door herhaald leunen op de elleboog of door asymmetrische botgroei na een fractuur in de kindertijd (trage/late ulnaire parese). De ulnaire zenuw kan ook samengedrukt worden in de cubitale tunnel. Compressie op het niveau van de elleboog kan paresthesieën veroorzaken en een sensorisch tekort in de 5^e vinger en de mediale helft van de 4^e vinger; de duimadductor, adductor van de 5^e vinger, en interosseusspieren zijn zwak en kunnen geatrofieerd zijn. Ernstige chronische ulnaire parese veroorzaakt een klauwhand. Sensorische symptomen als gevolg van dit syndroom zijn vergelijkbaar met die tengevolge van C8 worteldysfunctie secundair aan cervicale radiculopathie; echter, radiculopathie treft doorgaans de meer proximale zijden van het C8 dermatoom.
• Het carpaal tunnel syndroom kan unilateraal of bilateraal zijn. Het is het gevolg van compressie van de mediane zenuw aan de volaire zijde van de pols tussen het dwars superficiaal carpaal ligament en de flexorpezen van de onderarmspieren. De compressie veroorzaakt paresthesieën aan de radiaal-palmaire zijde van de hand en pijn in de pols en palm. De pijn kan worden toegeschreven aan de onderarm en schouder. ’s Nachts kan de pijn ernstiger zijn. Een sensorisch tekort aan de palmaire zijde van de eerste 3 vingers kan volgen, en de spieren die de duimabductie en –oppositie beheersen kunnen zwak en geatrofieerd worden. Sensorische symptomen als gevolg van dit syndroom zijn vergelijkbaar met die tengevolge van C6 worteldysfunctie secundair aan cervicale radiculopathie.
• Peroneale zenuwparese wordt meestal veroorzaakt door compressie van de zenuw tegen de laterale zijde van de fibulaire neck. Het komt het meest voor bij broodmagere bedgebonden patiënten en dunne mensen die vaak hun benen kruisen. Het veroorzaakt losse voet (verzwakte dorsiflexie en eversie van de voet) en , af en toe, een sensorisch tekort aan de anterolaterale zijde van het onderbeen en het dorsum van de voet of in de web space tussen de 1^e en 2^e metatarsalen.
• Radiale zenuwparese (Saturday night palsy) wordt veroorzaakt door compressie van de zenuw tegen de humerus, zoals wanneer de arm gedurende lange tijd over de rugleuning van een stoel hangt (bijv. tijdens dronkenschap of diepe slaap). Typische symptomen omvatten losse pols (zwakheid van de pols en vingerextensoren) en sensorisch verlies aan de dorsale zijde van de eerste dorsale interosseusspier.

 

Diagnose

Meestal worden elektrodiagnostische tests gedaan om de diagnose te verhelderen, vooral wanneer de klinische bevindingen niet eenduidig zijn, bijvoorbeeld:

• Om sensorische symptomen tengevolge van ulnaire zenuwparese te onderscheiden van C8 worteldysfunctie tengevolge van cervicale radiculopathie.
• Om sensorische symptomen tengevolge van het carpaal tunnel syndroom te onderscheiden van C6 worteldysfunctie als gevolg van cervicale radiculopathie.

 

Behandeling 

Onderliggende aandoeningen worden behandeld. Behandeling van compressieneuropathie is afhankelijk van de oorzaak:

• Onveranderlijke compressie (bijv. door een tumor) dient vaak chirurgisch verlicht te worden.
• Voor voorbijgaande compressie verlichten rust, warmte, beperkte kuren met NSAID’s in doses die inflammatie reduceren (bijv. ibuprofen 800 mg tid), en het vermijden of modificatie van de oorzakelijke activiteit meestal de symptomen.

• Bij het carpaal tunnel syndroom zijn corticosteroïdeninjecties soms nuttig.

Beugels of spalken worden vaak gebruikt in afwachting van een oplossing om contracturen te voorkomen. Chirurgie wordt vaak overwogen wanneer progressie optreedt ondank een conservatieve behandeling.

 

MONONEUROPATHIËN

Een polyneuropathie is een diffuse aandoening van de perifere zenuwen die bilateraal symmetrisch is en dus beperkt is tot de distributie van een enkele zenuw of enkel ledemaat. Elektrodiagnostische tests dienen altijd te worden gedaan om de betrokken zenuwstructuren, distributie, en ernst van de aandoening te classificeren, en om dus te helpen bij het identificeren van de oorzaak. De behandeling is gericht op het corrigeren van de oorzaak.

Sommige polyneuropathieën (bijv. tengevolge van loodtoxiciteit, dapsongebruik, tekenbeek, porfyrie, of het syndroom van Guillain-Barré) treffen vooral motorische vezels; andere (bijv. tengevolge van ganglionitis van de dorsale wortel of kanker, lepra, AIDS, diabetes mellitus, of chronische pyridoxine-intoxicatie) treffen voor sensorische vezels. Sommige aandoeningen, (bijv. het syndroom van Guillain-Barré, de ziekte van Lyme, diabetes, difterie) kunnen ook craniale zenuwen beïnvloeden. Verschillende drugs en toxinen kunnen sensorische of motorische vezels, of beide beïnvloeden.

 

Symptomen

Omdat de pathofysiologie en symptomen gerelateerd zijn, worden polyneuropathieën vaak geclassificeerd op gebied van dysfunctie: 1) myelinedysfunctie, 2) vasa nervorum dysfunctie of 2) axonale dysfunctie. Ze kunnen verworven geërfd zijn.

1. Myelinedysfunctie
   Myelinedysfunctie-polyneuropathieën zijn meestal het gevolg van een para-infectieuze immuunrespons getriggerd door een gekapselde bacterie (bijv. Campylobacter sp), virus (bijv. enterische- of influenzavirussen, HIV), of vaccin (bijv. influenzavaccin). Vermoedelijk geven antigenen een kruisreactie met antigenen in het perifere zenuwsysteem, wat een immuunrespons veroorzaakt (cellulair, humoraal, of beide) die culmineert in verschillende niveaus van myelinedysfunctie. In acute gevallen (bijv. bij het syndroom van Guillain-Barré), kunnen zich snel progressieve zwakheid en respiratoir falen ontwikkelen. Bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP), kunnen de symptomen terugkeren of progresseren over maanden en jaren. Myelinedysfunctie resulteert meestal in dikke-vezel sensorische stoornissen (paresthesieën), significante spierzwakheid die groter is dan verwacht voor de mate van atrofie, en sterk verminderde reflexen. Musculatuur van de romp en craniale zenuwen kunnen betrokken zijn. Demyelinatie treedt meestal op langs de hele lengte van een zenuw, wat proximale en distale symptomen veroorzaakt. Er kunnen side-to-side asymetrieën zijn, en het bovenlichaam kan eerder aangedaan worden dan het onderlichaam, of vice versa. De spiermassa en –tonus blijven relatief behouden.

2. Vasa nervorium dysfunctie
   Chronische arteriosclerotische ischemie, vasculitis en hypercoagulopathiën kunnen de vasculaire toevoer van zenuwen compromitteren. Meestal treedt dunne-vezel sensorische- en motorische dysfunctie het eerst op. Patiënten hebben meestal pijnlijke, vaak brandende sensorische stoornissen. Afwijkingen neigen vroeg tijdens de aandoening asymmetrisch te zijn, en treffen zelden het proximale ¹⁄₃ van de ledemaat- of rompspieren. Betrokkenheid van craniale zenuwen is zeldzaam, behalve bij diabetes, waarbij meestal de 3^e craniale (oculomotorische) zenuw wordt aangedaan. Later, als de zenuwlaesies samengroeien, kunnen de symptomen en signalen symmetrisch lijken. Dysautonomie en huidveranderingen (bijv. atrofische, glimmende huid) komen soms voor. Spierzwakheid neigt proportioneel te zijn aan atrofie, en de reflexen gaan zelden compleet verloren.

3. Axonale dysfunctie
   Symmetrische axonopathieën zijn meestal het gevolg van toxisch-metabole aandoeningen. Gebruikelijke oorzaken omvatten de volgende:
   • Diabetes mellitus
   • Chronische renale/nier insufficiëntie

   • Tegengestelde effecten van medicijnen van chemotherapie (bijv. vinca alkaloiden)

   Axonopathie kan het gevolg zijn van nutritionele tekorten (meestal van thiamine of vitamine B₆, B₁₂, of E) of van overmatige inname van vitamine B₆ of alcohol. Minder vaak voorkomende metabole oorzaken zijn onder meer hyperthyroidisme, porfyrie, sarcoidose, en amyloidose. Andere oorzaken omvatten verschillende infecties (bijv. de ziekte van Lyme), drugs (bijv. lachgas), en blootstelling aan verschillende  chemicalieen (bijv. Agent Orange, n-hexaan) of zware metalen (bijv. lood, arseen, kwik). Bij een paraneoplastisch syndroom geassocieerd met kleincellige longkanker, resulteert het verlies van dorsale wortelganglia en hun sensorische axonen in subacute sensorische neuropathie. Primaire axondysfunctie kan beginnen met symptomen van dikke- of dunne-vezel dysfunctie of beide. Meestal heeft de resulterende neuropathie een distaal symmetrische, stocking-glove distributie; het beïnvloedt de lagere extremiteiten gelijkmatig en eerder dan de bovenste extremiteiten, en progresseert symmetrisch van distale naar proximale gebieden. Asymmetrische Axonopathie kan het gevolg zijn van para-infectieuze of vasculaire aandoeningen.

 

Diagnose

Elektrodiagnostisch testen en laboratoriumtests, bepaald door het type neuropathie dat verdacht wordt. Polyneuropathie wordt verdacht bij patiënten met diffuse of multifocale sensorische tekorten, zwakheid zonder hyperreflexie, of beide. Klinische bevindingen, vooral de aanvangssnelheid, helpen bij de diagnose en identificatie van de oorzaak, zoals bij de volgende:

• Asymmetrische neuropathieën duiden op een aandoening die de myelineschede of vasa nervorum aangaat.
• Symmetrisch, distale neuropathieën wijzen op toxische of metabole oorzaken.
• Langzaam progressieve, chronische neuropathieën zijn meestal geërfd, of tengevolge van toxische blootstelling of metabole aandoeningen.
• Acute neuropathieën duiden op een auto-immuunrespons, vasculitis, of een postinfectieuze oorzaak.
• Huiduitslag, huidulcera, en het syndroom van Raynaud bij patiënten met een asymmetrische axonale neuropathie duiden op een staat van hypercoagulatie, of para-infectieuze of  auto-immune vasculitis.
• Gewichtsverlies, koorts, lymfadenopathie, en massalaesies kunnen duiden op een tumor of paraneoplastisch syndroom.

 

Elektrodiagnostische tests: Ongeacht de klinische bevindingen, zijn elektromyografie (EMG) en onderzoek naar de zenuwgeleidingssnelheid noodzakelijk om het type neuropathie te classificeren. At a minimum, dient EMG van beide extremiteiten gedaan te worden om asymetrieën en de volledige mate van axonverlies te beoordelen. Omdat EMG en onderzoek van de zenuwgeleidingssnelheid vooral grote gemyeliniseerde vezels in distale segmenten van de ledematen beoordelen, kan de EMG normaal zijn bij patiënten met proximale myelinedysfunctie (bijv. vroeg in het syndroom van Guillain-Barré) en bij patiënten met hoofdzakelijk dunne-vezel dysfunctie. In dergelijke gevallen, kan kwantitatief sensorisch of autonoom onderzoek of beide worden gedaan afhankelijk van de presenterende symptomen.

Laboratoriumonderzoek: baseline laboratoriumonderzoek voor alle patiënten omvat CBC, elektrolyten, nierfunctietests, rapid plasma reagin test, en meting van de nuchtere plasmaglucose, hemoglobine A1C, vitamine B₁₂, folaat, en thyroïd-stimulerend hormoon. Sommige artsen voegen hier serumeiwitelektroforese bij. De behoefte aan andere tests wordt bepaald door het subtype polyneuropathie. Wanneer EMG en klinische differentiatie geen uitsluitsel geven, kunnen tests voor alle subtypen noodzakelijk zijn.

Voor acute myelinedysfunctie-neuropathieën, is de benadering hetzelfde als die voor het syndroom van Guillain-Barré. De geforceerde vitale capaciteit wordt gemeten om te controleren op beginnend respiratoir falen. Bij acute of chronische myelinedysfunctie worden tests voor infectieuze aandoeningen en immuundysfunctie, waaronder tests voor hepatitis en HIV en serumeiwitelektroforese, gedaan. Ook dient een lumbaalpunctie te worden gedaan; myelinedysfunctie tengevolge van een auto-immuunrespons veroorzaakt vaak albuminocytologische dissociatie: verhoogd CSF-eiwit (> 45mg%) maar een normale WBC-telling (≤ 5/μL).

Voor vasa nervorum compromise of asymmetrische axonale polyneuropathieën, dienen tests voor een hypercoagulabele staat en para-infectieuze of auto-immune vasculitis worden gedaan, vooral als dit gesuggereerd wordt door klinische bevindingen; het minimum is ESR, serumeiwitelektroforese, en meting van reumafactor, antinucleaire antilichamen, en serum CPK. CPK kan verhoogd zijn wanneer snelle aanvang van de ziekte resulteert in spierschade. Coagulatieonderzoeken (bijv. proteïne C-, proteïne S-, antitrombine III-, anticardiolipine-antilichaam-, en homocysteïne-niveaus) dienen te worden gedaan als de persoons- of familiegeschiedenis op een hypercoagulabele staat duidt. Onderzoeken voor sarcoidose, hepatitis C, of Wegeners granulomatose mogen alleen worden gedaan als de symptomen en signalen duiden op een van deze aandoeningen. Als er geen oorzaak wordt geïdentificeerd, dient zenuw- en spierbiopsie te worden uitgevoerd. Meestal wordt een biopsie genomen van een aangedane surale zenuw. Er kan een biopsie genomen worden van een spier aangrenzend aan de zenuw waarvan een biopsie wordt genomen of een quadriceps, biceps brachii, of deltoïdspier. De betreffende spier moet er een zijn met matige zwakte, die niet is getest door EMG met behulp van een naald. Een afwijking wordt vaker ontdekt wanneer de contralaterale spier EMG-afwijkingen heeft, vooral wanneer de neuropathie iets symmetrisch is. Zenuwbiopsieën zijn nuttig bij symmetrische en asymmetrische polyneuropathieën maar zijn vooral nuttig bij asymmetrische axonopathieën.

Als initiële testeb de oorzaak van distale symmetrische axonopathieën niet kunnen identificeren, wordt een 24-uurs urinecollectie onderzocht op zware metalen en wordt urine-eiwit elektroforese gedaan. Als chronische vergiftiging met zware metalen wordt verdacht, kan het onderzoeken van de haren van de pubis- of axillaire regio helpen.

 

 

Behandeling

De behandeling richt zich, wanneer mogelijk, op het corrigeren van de oorzaken; men kan stoppen met een causatief geneesmiddel of toxine, of een dieettekort kan worden gecorrigeerd. Hoewel deze acties de progressie kunnen stoppen en de symptomen kunnen verminderen, is het herstel traag en kan het incompleet zijn. Indien de oorzaak niet kan worden gecorrigeerd, focust de behandeling op het minimaliseren van ongemak en pijn. Physical and occupational therapists kunnen nuttige hulpmiddelen aanbevelen. Gabapentine (Neurontin^®), en mexiletine kunnen de neuropathische pijn verlichten (bijv. diabetische brandende voeten). Bij myelinedysfunctie-polyneuropathieën, worden meestal immuun-modificerende behandelingen gebruikt:

• Plasmaferese of Iv immunoglobuline bij acute myelinedysfunctie.

• Corticosteroïden of antimetabolieten bij chronische myelinedysfunctie.

 

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011