Osteoporose

Gerelateerde onderwerpen

1. Inleiding

Osteoporose (verminderde botsterkte) is een chronische aandoening die in hoofdzaak bij
ouderen voorkomt. Mede als gevolg van de vergrijzing en de life-style neemt het aantal
patiënten sterk toe. Daarnaast hebben ouderen vaak andere ziekten (co-morbiditeit) en
gebruiken ze daardoor nogal eens medicijnen die osteoporose en/of het valrisico en daarmee het fractuurrisico verhogen.

 

2. Pathofysiologie

Botmetabolisme
Het botmetabolisme is een dynamisch proces en wordt gekenmerkt door een continue botaanmaak en botafbraak. Tot een leeftijd van 35 jaar overheerst de botaanmaak. De botmassa bereikt na deze periode van groei haar maximum, de zogenaamde piekbotmassa. De piekbotmassa wordt overwegend door genetische factoren bepaald. Daarnaast spelen voeding en leefwijze (lichaamsbeweging) een belangrijk rol. Vrouwen bereiken een lagere piekbotmassa dan mannen. Vanaf circa 45-jarige leeftijd neemt de hoeveelheid botmassa bij zowel mannen als vrouwen geleidelijk af. Bij vrouwen treedt in aansluiting op de menopauze gedurende twee tot vijf jaar een extra verlies van 10–20% van de botmassa op. De menopauze introduceert een extra botverlies dat als het ware boven op het verlies komt dat normaal optreedt bij het ouder worden. Het trabeculaire bot (wervels) is daarbij gevoeliger voor hormonale invloeden dan het corticale bot (pijpbeenderen).

Risicofactoren osteoporose
Osteoporose is een vooral bij vrouwen voorkomende aandoening van het skelet die wordt gekarakteriseerd door een lage botmineraaldichtheid en een verlies van de structuur van het bot met als gevolg meer kans op fracturen. Door de toenemende broosheid van het bot neemt het risico op wervel- en heupfracturen progressief toe. Vooral heupfracturen zijn de oorzaak van pijn, immobiliteit en aanmerkelijke oversterfte. Niet-beïnvloedbare risicofactoren voor osteoporotische fracturen zijn lage botdichtheid, eerder doorgemaakte fractuur (m.n. eerdere al of niet opgemerkte wervelfractuur), leeftijd, vrouwelijk geslacht en osteoporotische fracturen in de familie. Andere factoren, die in wisselende mate wel open staan voor interventie, zijn: weinig lichaamsbeweging, laag lichaamsgewicht, calciumgebrek en vitamine D-deficiëntie. Een aantal aandoeningen vergroot het risico: de ziekte van Cushing, hyperthyroïdie in het verleden, hypogonadisme en malabsorptiesyndromen. Recent zijn er aanwijzingen gevonden dat ook een sterk verhoogde homocysteïnespiegel geassocieerd is met een vergroot risico van osteoporotische fracturen.

Bekend is tevens dat gebruik van glucocorticoïden in een dosering van 7,5 mg predniso(lo)n-equivalent per dag of meer leidt tot afname van de botmassa en meer kans op fracturen. Andere medicamenten die de kans op fracturen ongunstig beïnvloeden zijn anti-epileptica, langwerkende benzodiazepinen en GnRH-analoga. Bij mannen met prostaatkanker is botverlies een bekende lange termijn complicatie door androgeendeprivatietherapie. Oligo- of amenorroe en vroege menopauze hebben een ongunstige invloed op de botmineraaldichtheid maar er zijn weinig gegevens over fractuurrisico. Immobiliteit leidt eveneens tot botverlies. Dit verlies kan in de eerste fase van bedrust oplopen tot 4% in de dragende botten.

Glucocorticoïd-geïnduceerde osteoporose
Gebruik van glucocorticoïden kan het evenwicht van de activiteit tussen botafbrekende (osteoclasten) en bot-opbouwende cellen (osteoblasten) verstoren. Door een direct effect op de osteoblasten vermindert de botaanmaak, terwijl deze niet wordt gecompenseerd door een even grote vermindering van de botafbraak. Soms is zelfs sprake van een toegenomen activiteit van de osteoclasten. Glucocorticoïden hebben vooral een effect op het trabeculaire bot. Vooral in de eerste zes maanden van behandeling is de snelheid van het botverlies hoog.

Gebruik van orale glucocorticoïden gaat gepaard met een duidelijk vergroot fractuurrisico, met name van wervel en heup. Het risico is afhankelijk van de dosis en is vergroot bij doseringen van predniso(lo)n 7,5 mg en meer. Globaal is de kans verdubbeld. Het is mogelijk dat deze toename behalve door de afname van de botmineraaldichtheid, tevens wordt veroorzaakt door een afname van de kwaliteit van het bot. Botverlies door gebruik van glucocorticoïden kan zowel bij mannen als vrouwen en op elke leeftijd optreden. Wel komen fracturen, door een cumulatie van risico's, het meest frequent voor bij postmenopauzale vrouwen en oudere mannen. Na staken van een behandeling met glucocorticoïden is enig herstel van de botmassa mogelijk en een jaar na het staken is het extra risico van fracturen weer verdwenen. Het is nog onduidelijk of door gebruik van inhalatiecorticosteroïden klinisch belangrijke osteoporose kan ontstaan.

 

3. Epidemiologie

De incidentie van heupfracturen neemt toe met de leeftijd. Voor mannen en vrouwen van 65 jaar is de jaarlijkse incidentie resp. 1 en 2 per 1000 personen, bij 85 jaar zijn deze aantallen gestegen tot resp. 17 en 27 per 1000. Bij deze stijgende incidentie speelt de toenemende kans om te vallen een belangrijke rol. De bijdrage van de afnemende botdichtheid is van minder betekenis.

De incidentie van wervelfracturen is moeilijk te bepalen omdat een groot deel onopgemerkt verloopt en omdat de (röntgenologische) diagnostiek van de wervelfractuur niet eenduidig is. Volgens schattingen uit het ERGO-onderzoek in Rotterdam krijgen jaarlijks 3.300 mannen en 12.700 vrouwen ouder dan 55 jaar een radiologisch waarneembare ernstige wervelfractuur. Omgerekend betekent dit dat jaarlijks van de 1000 vrouwen of mannen ouder dan 55 jaar er respectievelijk 7 en 2 een wervelfractuur krijgen. Bij vrouwen van 65 jaar en ouder bedraagt de jaarlijkse incidentie van polsfracturen: 6 per 1000 vrouwen.

 

4. Behandeling

4.1 Behandelcriteria

Meting botmineraaldichtheid
Men kan zich een oordeel vormen over de botmassa door de absorptie van energie uit γ-stralen door calcium in het bot te meten. De botmineraaldichtheid (BMD) wordt gemeten in de femurhals of de lumbale wervelkolom met DEXA (‘dual energy X-ray absorptiometry’). De gevonden BMD wordt uitgedrukt in het aantal standaard deviaties dat deze afwijkt van een referentiewaarde (T-score) of van het leeftijdsgemiddelde (Z-score). Bij de Z-score is het aantal standaarddeviaties dat de BMD afwijkt niet gerelateerd aan de piekbotmassa, maar aan de gemiddelde botmassa van mensen van overeenkomstige leeftijd en geslacht.

Door de WHO is een aantal criteria gedefinieerd voor de beschrijving van de mate van osteoporose "Diagnostische WHO-criteria voor osteoporose" (tabel 1). Deze tabel heeft alleen betekenis voor blanke vrouwen. De betekenis voor mannen of andere etnische groepen is niet bepaald. De heupmeting is de betrouwbaarste methode om het risico van een toekomstige heupfractuur te bepalen. De voorspellende waarde van de wervelmeting voor toekomstige werveldeformiteiten is wat kleiner. DEXA-meting van de wervelkolom is op hogere leeftijd in toenemende mate onbetrouwbaar door artrose en extraossale verkalkingen. Indien een BMD-meting noodzakelijk geacht wordt, is het advies bij vrouwen boven het 60e levensjaar de BMD van de heup te meten en bij vrouwen onder het 60e levensjaar die van de wervelkolom en/of heup, tenzij er aanwijzingen zijn voor degeneratieve afwijkingen aan de wervelkolom.

Er is sprake van een abnormaal verminderde botdichtheid bij een T-score ≤ –2,5 bij personen tot en met 70 jaar. Bij ouderen is sprake van een verlaagde T-score door de 'normale' veroudering, terwijl het fractuurrisico bij hen in sterkere mate wordt bepaald door de kans op vallen dan door osteoporose. Om deze redenen geeft men bij personen ouder dan 70 jaar de voorkeur aan het gebruik van de Z-score; bij een Z-score ≤ –1,0 is sprake van een abnormaal verminderde botdichtheid. Een vervolgmeting heeft als regel pas zin na minimaal twee jaar en dan alleen als deze consequenties heeft voor het medisch handelen. In het algemeen is de indicatie voor vervolgmetingen beperkt en vaak afwezig. Het is noodzakelijk de patiënt hierover te informeren. De voorspellende waarde van een BMD-meting in het individuele geval ten aanzien van het optreden van fracturen is gering. Niet iedereen met een afgenomen botmassa krijgt een fractuur, maar er is meer kans op. Er bestaat een grote overlap in de botdichtheid van personen die wel en personen die geen fractuur zullen ontwikkelen.

De meest voorkomende plaatsen voor osteoporotische fracturen zijn de heupen, de distale onderarmen en de wervels. De heupfractuur heeft de meest ingrijpende gevolgen en gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit (verlies van onafhankelijkheid en langdurige zorg in een verpleeghuis) en mortaliteit (25% in het eerste jaar). Wervelfracturen kunnen gepaard gaan met pijn en duidelijk verlies van kwaliteit van leven. Tweederde van de wervelfracturen verloopt echter onopgemerkt. Eventuele chronische gevolgen van wervelfracturen zijn een verkorting van de lichaamsas en verkromming van de wervelkolom, met als gevolg beperkingen in het dagelijks functioneren. Daarnaast zijn niet opgemerkte wervelfracturen klinisch relevant omdat zij los van de botmineraaldichtheid wijzen op een sterk vermeerderde kans op fracturen elders in het lichaam.

Bij heupfracturen speelt naast de geringe botmassa de achteruitgang van de botkwaliteit en meer kans om te vallen een belangrijke rol door bijvoorbeeld verminderde bewegingscoördinatie en afnemend gezichtsvermogen of door gebruik van sedativa. Aan meer dan 90% van de heupfracturen gaat een val vooraf. Ook bij polsfracturen speelt vallen een belangrijke rol. Bij wervelfracturen heeft de valkans een beperkte betekenis. Indien een osteoporotische fractuur is opgetreden, bestaat er een sterk vermeerderde kans op een nieuwe fractuur. Dit risico is onafhankelijk van andere risicofactoren zoals een lage botmineraaldichtheid.

Indicatie botdichtheidsmeting
Bevolkingsonderzoek in de vorm van BMD-metingen bij gezonde vrouwen rond de menopauze wordt niet aanbevolen. Reden hiervoor vormt de grote overlap tussen de botdichtheid van vrouwen die wel en die geen heupfractuur krijgen op latere leeftijd. Identificatie van mensen met een sterk toegenomen fractuurkans zou kunnen plaatsvinden op basis van herkenning door artsen in hun praktijkuitoefening (‘case-finding’). Hierbij worden personen met een toegenomen fractuurkans geselecteerd op basis van risico's "Indicatie botdichtheidsmeting" (tabel 2). Een botdichtheidsmeting wordt aangevraagd bij patiënten met een totale risicoscore ≥ 4. De eerste twee risicofactoren betreffen zowel mannen als vrouwen, de andere risicofactoren alleen vrouwen.

Indien meer dan één wervelfractuur röntgenologisch is vastgesteld, kan een botdichtheidsmeting achterwege blijven, omdat de fracturen voldoende bewijs vormen voor het bestaan van osteoporose. Bij personen met een abnormaal verminderde botdichtheid (personen < 70 j.: T-score ≤ –2,5; personen > 70 j.: Z-score ≤ –1,0) is eveneens sprake van osteoporose. Bij deze personen is het risico op osteoporotische fracturen dermate vergroot dat zij in aanmerking komen voor preventieve medicamenteuze behandeling.

Glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose
Het is nog onduidelijk of de toegenomen kans op een fractuur door oraal glucocorticoïdgebruik alleen wordt bepaald door de afname van de botmineraaldichtheid of ook door een kwalitatieve verandering van de botstructuur. Voor personen die langer dan drie maanden ≥ 7,5 mg corticosteroïden of equivalenten daarvan per dag gaan gebruiken komt preventieve medicamenteuze behandeling voor osteoporose in de volgende situaties in aanmerking:

• bij een dosis 7½–15 mg per dag: indien sprake is van een abnormaal verminderde botdichtheid en bij postmenopauzale vrouwen of mannen > 70 jaar.
• bij een dosis > 15 mg per dag.

 

4.2 Niet-medicamenteuze behandeling

Een gevarieerde voeding die voldoende calcium en vitamine D bevat is essentieel. De gemiddelde calciuminname in Nederland via de voeding is 1000 mg per dag en komt overeen met de aanbevolen hoeveelheid (1000–1200 mg calcium/dag = ca. 4 zuivelconsumpties/dag). Er zijn geen bewijzen dat inname van calcium boven de aanbevolen hoeveelheid de te bereiken piekbotmassa of de botafbraak na de menopauze gunstig beïnvloedt. Individuele aandacht is gewenst voor personen die geen melk(producten) gebruiken op grond van smaak, gewoonte of overtuiging of voor personen met aandoeningen als koemelkallergie, tekort aan melkafbrekende enzymen en darmaandoeningen.

Bij gezonde personen wordt calciumsuppletie (500 mg calcium/per dag) geadviseerd indien de inname van twee zuivelconsumpties per dag niet haalbaar is. Een gunstig effect van extra calcium op de botdichtheid en de fractuurincidentie is namelijk alleen aangetoond indien de calciuminname met de voeding minder dan 400–500 mg per dag bedraagt. Het verdient aanbeveling calciumsuppletie (calcium 500 mg , 2×/dag) te geven aan patiënten die langdurig corticosteroïden (> 7,5 mg/dag), bisfosfonaten of vitamine D gaan gebruiken en minder dan 1000 mg calcium per dag met de voeding innemen.

Extra toediening van vitamine D (400 IE/dag) is alleen zinvol bij personen die niet in de buitenlucht komen. Wel komt vitamine D-deficiëntie veel vaker voor bij personen met een donkere huidskleur en in die situatie is wellicht ook bij jongere vrouwen suppletie aanbevelenswaardig.
Regelmatige lichaamsbeweging verhoogt de botmassa. Bij pre- en postmenopauzale vrouwen kan door conditietraining een vermindering van de achteruitgang van de botmineraaldichtheid worden bereikt. Bij ouderen kan de valkans aanzienlijk worden gereduceerd door de bewegingscoördinatie en spierkracht door lichaamsbeweging te stimuleren. Daarnaast dient in het kader van valpreventie het medicijngebruik te worden beoordeeld (gebruik benzodiazepinen, anti-epileptica) en eventueel het gebruik van heupbeschermers (m.n. bij bewoners van zorginstellingen) te worden overwogen. Bij verminderde visus is aandacht voor verlichting en drempels in huis zinvol.

 

4.3 Medicamenteuze behandeling

Met geneesmiddelen kan verder verlies van bot worden voorkomen en nog overgebleven bot worden verstevigd. De volgende geneesmiddelen beïnvloeden de botmineraaldichtheid: bisfosfonaten, denosumab, oestrogenen, raloxifeen, teriparatide, strontiumranelaat, alsmede calcium en vitamine D.

Indicatie Calcium/Vitamine D.

• Correctie van gecombineerde calciumdeficiëntie en vitamine D-deficiënties bij ouderen.
• Suppletie van vitamine D en calcium als een adjuvans bij specifieke behandeling van osteoporose bij een vastgestelde gecombineerde vitamine D- en calciumdeficiëntie of veel kans hierop.

4.4 Toedieningsvorm en zoutvorm

De relatieve biologische beschikbaarheid van verschillende calciumzouten is uitsluitend goed uit te voeren met behulp van radioactieve en/of stabiele calciumisotopen. Om vergelijkend onderzoek naar farmacokinetiek van calciumcarbonaat en calciumcitraat bij postmenopauzale vrouwen bleek de tabletformulering van calciumcarbonaat een significant lagere piek van de plasmaspiegel van calcium en Ara Under the Curve (AUC) te geven dan een tablet met calciumcitraat.

Bij ouderen moet men rekening houden met een variabele en meestal verminderde kauwfunctie omdat er grotere tabletfragmenten in de maag komen die eerst verder gesolubiliseerd moeten worden voordat het calcium voor opname geschikt is. De invloed van een variabele kauwfunctie bij ouderen kan men voorkomen door toedieningsvormen zoals een granulaatformulering te gebruiken.

De in Nederland gebruikte formuleringen bevatten meestal calciumcarbonaat of calciumfosfaat. In het buitenland zijn ook formuleringen met calciumcitraat beschikbaar. Wel is er in Nederland een formulering met calciumcarbonaat en citroenzuur beschikbaar, hieruit wordt na oplossen dan calciumcitraat vrijgemaakt. Calciumcarbonaat bevat 40% van zijn gewicht aan calcium en calciumcitraat slechts 21%. Hierbij dient men bij het doseren rekening te houden. De calciumabsorptie uit formuleringen met calciumcitraat is gemiddeld 20% hoger dan die met calciumcarbonaat volgens gegevens uit een meta-analyse. Op een lege maag is het verschil zelfs 27,2% meer absorptie in het voordeel van calciumcitraat.

In de literatuur wordt een voorkeur uitgesproken voor toepassing van calciumcitraat bij ouderen omdat bij die groep achloorhydrie meer voorkomt en dat advies geldt ook voor patiënten met inflammatoire darmziekten, patiënten met een Roux-Y lis en absorptiestoornissen. Of calciumcitraat ook de voorkeur verdient bij patiënten die een maagzuurremmer gebruiken is niet overtuigend aangetoond. Wel zijn er studies die een verminderde calciumabsorptie bij de combinatie calciumcarbonaat met omeprazol laten zien. Toediening van een calciumpreparaat tijdens de maaltijden verdient in ieder geval de voorkeur.

4.5 Overzicht combinatie preparaten Calcium/vitamine D.

 

Cad [Will-Pharma bv]

• Bruisgranulaat '500/440', 'citroen' of 'orange'; in sachet. Bevat per sachet '500/440': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg en colecalciferol 440 IE. Bevat sucrose en soja-olie. Het bruisgranulaat 'orange' bevat tevens 40 mg aspartaam, overeenkomend met 22,2 mg fenylalanine.
• Bruisgranulaat '500/880', 'orange'; in sachet. Bevat per sachet '500/880': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg en colecalciferol 880 IE. Bevat natriumsaccharinaat.
• Bruisgranulaat '1000/880', 'citroen' of 'orange'; in sachet. Bevat per sachet '1000/880': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 1000 mg en colecalciferol 880 IE. Bevat sucrose en soja-olie. Het bruisgranulaat 'orange' bevat tevens 80 mg aspartaam, overeenkomend met 44,4 mg fenylalanine en de azokleurstof Zonnegeel.
• Kauwtablet '1000/880', 'orange'. Bevat per tablet '1000/880': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 1000 mg, en colecalciferol 880 IE.

 

Calci Chew D3 [Takeda Nederland bv]

• Kauwtablet '500/400'. Bevat per tablet '500/400' : calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg, en colecalciferol 400 IE. Bevat tevens sucrose en aspartaam 1,0 mg, overeenkomend met 0,56 mg fenylalanine.
• Kauwtablet '1000'/800'. Bevat per tablet '1000/800': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 1000 mg, en colecalciferol 800 IE. Bevat tevens sucrose en aspartaam 2,0 mg, overeenkomend met 1,12 mg fenylalanine. Bevat soja-olie.
• Kauwtablet '500/800'. Bevat per tablet '500/800': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg, en colecalciferol 800 IE. Bevat tevens sucrose en aspartaam 1,0 mg, overeenkomend met 0,56 mg fenylalanine. Bevat soja-olie.

 

Calcium D [Novartis Consumer Health bv]

• Bruistablet. Bevat per tablet '600/400': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 600 mg en colecalciferol 400 IE. Bevat tevens natriumsaccharinaat, sucrose en soja-olie.

 

Kalcipos-D [Meda Pharma bv]

• Kauwtablet. Bevat per tablet '500/800': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg en colecalciferol 800 IE. Bevat tevens glucose en sucrose.
• Tablet, omhuld. Bevat per tablet '500/800': calciumcarbonaat, overeenkomend met Ca 500 mg en colecalciferol 800 IE. Bevat tevens sucrose.
  

 

Bisfosfonaten
Alendroninezuur, risedroninezuur en ibandroninezuur zijn geregistreerd als continue orale toediening, etidroninezuur met calcium, sequentiepreparaten als cyclische orale toediening. Daarnaast kunnen ibandroninezuur en zoledroninezuur worden toegediend als intraveneuze injectie met een frequentie van respectievelijk eenmaal per drie maanden en eenmaal per jaar.

Bij postmenopauzale vrouwen is aangetoond dat toediening van alendroninezuur, ibandroninezuur, risedroninezuur of zoledroninezuur leidt tot een afname van het aantal nieuwe wervelfracturen met een percentage variërend van 40–70%. Absoluut gezien is het verschil in kans afhankelijk van het uitgangsrisico van de onderzochte groep en varieert van 5–11%. De groep vrouwen met een pre-existente fractuur heeft de grootste afname van het absolute risico. Daarnaast is een vermindering van het optreden van heupfracturen (met ca. 1,5%) bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose alleen aangetoond voor alendroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur. Bij de preventie van glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose is voor de bisfosfonaten alendroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur een gunstige invloed op de botdichtheid gevonden en zeer waarschijnlijk ook op het risico van wervelfracturen. Zij kunnen het botverlies in de wervelkolom, dat met name tijdens de eerste 6–12 maanden van een behandeling met glucocorticoïden optreedt, voorkómen. Definitieve gegevens over de invloed op fracturen zijn nog niet beschikbaar. Het is nog onduidelijk of bij een toegenomen fractuurkans door gebruik van glucocorticoïden naast de afname van de botdichtheid tevens een afname van de kwaliteit van het bot een rol speelt. Het is aan te bevelen de behandeling met bisfosfonaten niet langer dan vijf jaar te continueren. Het is onduidelijk in hoeverre het effect op het voorkómen van fracturen blijft bestaan, na staken van de therapie met bisfosfonaten. Intraveneuze toediening van ibandroninezuur (alleen bij postmenopauzale osteoporose) of zoledroninezuur kan een alternatief zijn indien de inname-instructies voor orale bisfosfonaten niet kunnen worden opgevolgd of deze middelen niet worden verdragen. De ervaring met intraveneuze toediening bij osteoporose is beperkt; het merendeel van de patiënten kan met orale toediening uitkomen. Een verbeterde therapietrouw en daarmee een grotere effectiviteit als gevolg van de intraveneuze toediening eenmaal per drie maanden (ibandroninezuur) of eenmaal per jaar (zoledroninezuur) door een arts, is niet aangetoond.

Het gebruik van de vaste combinatie alendroninezuur/colecalciferol is alleen zinvol bij patiënten die dagelijks een voldoende hoeveelheid calcium innemen en niet ouder zijn dan 70 jaar. Bij suppletie is het gebruikelijk de inname van vitamine D te combineren met die van calcium. Bij ouderen (> 70 j.) is de door de Gezondheidsraad aanbevolen dagelijkse dosis vitamine D3 600–800 IE. De vaste combinatie risedroninezuur/calciumcarbonaat is nog niet beoordeeld. Dit geldt eveneens voor de combinatie alendroninezuur / calciumcarbonaat / colecalciferol. Het bijwerkingenprofiel van de diverse bisfosfonaten lijkt vergelijkbaar. Klachten van het maag-darmkanaal vormen bij orale toediening de belangrijkste bijwerkingen, maar kunnen bij een zorgvuldige inname worden beperkt. Griepachtige symptomen treden vooral na de eerste intraveneuze toediening op, maar vereisen meestal geen behandeling. Er is meer kans op botbreuk van het dijbeen vastgesteld bij het gebruik van bisfosfonaten, vooral bij langdurige behandeling. Pijn in de liesstreek, het dijbeen of de heup kan wijzen op (incomplete) femurfracturen.

4.6 Overzicht combinatie preparaten alendroninezuur / calciumcarbonaat / colecalciferol.

Bonendro [Will-Pharma bv]

• Tablet en bruisgranulaat '70mg/500mg/880 IE'; combinatieverpakking: Alendronax (tablet) en CaD '500/880' (in sachets). Elke tablet Alendronax bevat 70 mg alendroninezuur (als Na-zout-3-water). Elk sachet CaD '500/880' bevat 1250 mg calciumcarbonaat (= 500 mg calcium) en colecalciferol (vitamine D3) 22 microg (= 880 IE).
• Tablet en bruisgranulaat '70/1000mg/880 IE'; combinatieverpakking: Alendronax (tablet) en CaD '1000/880' (in sachets). Elke tablet Alendronax bevat 70 mg alendroninezuur (als Na-zout-3-water). Elk sachet CaD '1000/880' bevat 2500 mg calciumcarbonaat (= 1000 mg calcium) en colecalciferol (vitamine D3) 22 microg (= 880 IE). Het bruisgranulaat '1000/880' bevat tevens sojaolie en aspartaam (80 mg).

 

Alenca D3 [Takeda Nederland bv]

• Tablet en kauwtablet '70mg/500mg/800 IE'; combinatieverpakking: bevat per verpakking: alendroninezuur 70 mg (tablet), Calci-Chew D3 '500/800' kauwtablet. Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (als Na-zout-3-water). Elke kauwtablet bevat calciumcarbonaat overeenkomend met calcium 500 mg, en colecalciferol (vitamine D3) 20 microg (= 800 IE). Bevat tevens aspartaam 1 mg, overeenkomend met 0,56 mg fenylalanine.
• Tablet en kauwtablet '70mg/1000mg/800 IE'; combinatieverpakking: bevat per verpakking: alendroninezuur 70 mg (tablet), Calci-Chew D3 '1000/800' kauwtablet. Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (als Na-zout-3-water). Elke kauwtablet bevat calciumcarbonaat overeenkomend met calcium 1000 mg, en colecalciferol (vitamine D3) 20 microg (= 800 IE).

 
Oestrogeen receptor modulatoren
Raloxifeen en bazedoxifen zijn selectieve oestrogeen receptor modulatoren (SERM). Ze hebben een oestrogene werking op het bot (remming van de botresorptie), lipidenprofiel en de stollingsfactoren. Op het mammaweefsel en het endometrium hebben ze juist een anti-oestrogene werking.

In een groot onderzoek bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose nam na drie jaar behandeling met raloxifeen het aantal nieuw optredende wervelfracturen af van circa 5 naar circa 2% bij vrouwen zonder fracturen bij aanvang van de studie en van circa 21 naar circa 15% bij vrouwen die reeds fracturen hadden. Er is geen gunstig effect op de incidentie van niet-vertebrale fracturen aangetoond.

De effectiviteit van bazedoxifen ten aanzien van het verminderen van osteoporotische wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen met een groter risico van fracturen is vergelijkbaar met die van raloxifeen.

De belangrijkste bijwerkingen van raloxifeen en bazedoxifen vormen kuitkrampen en opvliegers. Het toegenomen risico van trombo-embolische aandoeningen is vergelijkbaar met hetgeen wordt gevonden bij oestrogeensuppletie. Uit onderzoek komt naar voren dat raloxifeen de kans van optreden van nieuw gediagnosticeerde infiltrerend oestrogeenreceptorpositieve (ER) mammacarcinomen met circa 79% kan doen afnemen. Het heeft geen effect op het risico van ER-negatief mammacarcinoom. Daarnaast lijken de SERM's het endometrium niet te stimuleren, zodat toevoeging van progestagenen bij intacte uterus niet wordt geadviseerd. Langetermijngegevens over het risico van endometriumcarcinoom en mammacarcinoom ontbreken nog.

Oestrogeensuppletie
Vanwege de bekende nadelige effecten van gebruik van oestrogenen in de periode rond en na de menopauze en de beschikbaarheid van voldoende alternatieven is er geen plaats meer voor oestrogenen bij de preventie van postmenopauzale osteoporose.

Overige middelen
Teriparatide is het actieve fragment van endogeen humaan parathyroïdhormoon. Parathyroïdhormoon is identiek aan de volle lengte van het natuurlijke 84-aminozuur polypeptide. De werking van deze middelen bestaat uit stimulering van de botvorming via directe effecten op de osteoblasten, met indirect toename van resorptie van calcium in de darmen en toename van de tubulaire reabsorptie van calcium en de fosfaatuitscheiding door de nieren. Teriparatide en parathyroïd hormoon zijn therapeutisch gelijkwaardig. Ze zijn effectief bij patiënten met osteoporose en een hoog fractuurrisico (eerdere fracturen en/of lumbale wervel botmineraaldichtheid T-score ≤ –3). Een daling van het aantal heupfracturen is overigens niet aangetoond. Teriparatide en parathyroïd hormoon (niet geregistreerd voor toepassing bij mannen) hebben een beperkte plaats bij de behandeling van patiënten met ernstige osteoporose met twee of meer wervelfracturen. Het betreft patiënten die ondanks behandeling (bij mannen) met bisfosfonaten, dan wel (bij postmenopauzale vrouwen) met bisfosfonaten, raloxifeen of strontiumranelaat, verdere fracturen ontwikkelen of deze middelen niet kunnen verdragen of een contra-indicatie hebben voor gebruik ervan. Nadeel is de subcutane toediening en de prijs. Totdat nadere klinische gegevens beschikbaar komen mag de maximale behandelduur van 24 maanden van teriparatide en parathyroïd hormoon niet worden overschreden. Over de effecten van een vervolgbehandeling met bisfosfonaten is nog onvoldoende bekend. Hypercalciëmie, hypercalciurie en misselijkheid zijn vaak gemelde bijwerkingen van deze middelen. De eerste twee genoemde bijwerkingen treden met name tijdens de eerste drie maanden van de behandeling op.

Door ophoping van strontium in het bot leidt het gebruik van strontiumranelaat tot een toename van de botaanmaak en een vermindering van de botafbraak. Gebruik gedurende drie jaar, verkleinde het risico van wervel- en heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen. Op basis van indirecte vergelijkingen lijken bisfosfonaten, raloxifeen en strontiumranelaat even effectief te zijn in het voorkómen van osteoporotische wervelfracturen in de postmenopauze. Daarnaast is strontiumranelaat evenals de bisfosfonaten alendroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur effectief ten aanzien van het voorkómen van osteoporotische heupfracturen in de postmenopauze. Strontiumranelaat mag alleen worden gebruikt door vrouwen die niet eerder met een bisfosfonaat zijn behandeld. Met strontiumranelaat is beperkte ervaring opgedaan en er bestaat onbekendheid met het mogelijk optreden van bijwerkingen die zelden voorkomen en pas op de lange termijn tot uiting komen. De meest voorkomende bijwerkingen van strontiumranelaat zijn misselijkheid, diarree en hoofdpijn. Veneuze trombo-embolie en enige aan het centraal zenuwstelsel gerelateerde bijwerkingen lijken vooralsnog relatief weinig voor te komen, maar worden vanwege hun ernst gericht gevolgd bij de post-marketing surveillance. Inmiddels is bij gebruik van strontiumranelaat het optreden van een ernstig overgevoeligheidssyndroom met soms een fataal beloop, gemeld.

Denosumab is een monoklonaal antilichaam dat bindt aan RANK Ligand (RANKL). Door deze binding wordt de activatie van de receptor RANK op het oppervlak van de osteoclasten en de osteoclastvoorlopercellen voorkomen. Hierdoor worden de ontwikkeling, activiteit en overleving van de osteoclasten geremd. Dit leidt tot afname van de botresorptie in corticaal en trabeculair bot. In een groot multicentrisch, gerandomiseerd onderzoek bleek denosumab zowel wervel, niet-wervel als heupfracturen te verminderen. Subcutane toediening van denosumab kan, evenals de intraveneus toegediende bisfosfonaten, een alternatief zijn indien de inname-instructies voor orale bisfosfonaten niet (kunnen) worden opgevolgd of orale bisfosfonaten niet kunnen worden toegepast of worden verdragen. Theoretisch bestaat bij gebruik een vergroot risico van infectie en maligniteiten. Er zijn daar echter geen aanwijzingen voor gevonden, uitgezonderd voor zeldzame huidinfecties (vnl. cellulitis) die tot ziekenhuisopname leiden (0,4% versus 0,1% met placebo). Langetermijngegevens over de veiligheid ontbreken nog. Bij mannen met prostaatkanker die vanwege botverlies door androgeendeprivatietherapie werden behandeld met denosumab in onderzoek, trad vaak cataract op.

De overige middelen die zijn onderzocht bij osteoporose zijn niet geschikt voor algemene toepassing. Het gaat hier om calcitonine, calcitriol (actieve metaboliet van vitamine D), en Voor al deze medicamenten geldt dat de waarde bij de preventie en behandeling van aan osteoporose gerelateerde fracturen onvoldoende is vastgesteld.

Aanbevolen literatuur

• CBO. Osteoporose en fractuurpreventie. 3e herziening. Utrecht, 2011. www.diliguide.nl
• FK. Farmacotherapeutisch Kompas Osteoporose. http://www.fk.cvz.nl/
• NHG-standaard Osteoporose. Eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 559-70.
• Cauley JA, Norton L, Lippman ME, et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Breast Cancer Res Treat 2001; 65: 125-34.
• Cummings SR, Martin JS, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361: 756-65.
• Smith MR, Egerdie B, Toriz NH, et al. Denosumab in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361: 745-55.
• Brouwers, JRBJ. Calcium en vitamine D-suppletie bij ouderen: te veel en te weinig.

 

Bron

Willpharma

Laatste update: 8-12-2016