Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Cervixcarcinomen zijn meestal plaveiselcelcarcinomen (veroorzaakt door een infectie met het humaan papillomavirus (HPV)) of het zijn adenocarcinomen. Het carcinoom is in een vroeg stadium asymptomatisch. Het eerste symptoomvan de vaak dan al vergevorde kanker is postcoïtaal vaginaal bloedverlies. De diagnose wordt met behulp van een cervicale Papanicolaou (Pap) test en een biopt gesteld. De stadiëring is klinisch. Behandeling bestaat meestal uit chirurgische resectie, radiotherapie en tenzij, de kanker lokaal is, chemotherapie. Indien de maligniteit uitgezaaid is bestaat de behandeling primair uit chemotherapie. Het cervixcarcinoom is de op twee na meest voorkomende vorm van gynaecologische tumoren en de op zeven na meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in de VS. De gemiddelde leeftijd tijdens diagnose is ongeveer 50 jaar, maar het kan ook rond het 20e levensjaar optreden.
Cervixcarcinomen komen voort uit een cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), welke veroorzaakt lijkt te worden door een infectie met het humaan papillomavirus (HPV) type 16, 18, 31, 33, 35, of 39. Risicofactoren voor een cervixcarcinoom zijn een jonge leeftijd tijdens de eerste coïtus, hoog aantal verschillende seksuele partners en gemeenschap met mannen die een partner met een cervixcarcinoom hebben gehad. Andere factoren als roken en immuunodeficiënties lijken ook bij te dragen. CIN wordt geclassificeerd als graad I (milde cervicale dysplasie), 2 (gemiddelde dysplasie), of 3 (ernstige dysplasie of carcinoma in situ). CIN 3 zal hoogstwaarschijnlijk niet vanzelf in regressie gaan; indien het niet behandeld wordt kan het na maanden of jaren penetreren in de basaalmembraan en een invasief carcinoom worden. Ongeveer 80-85 % van de cervixcarcinomen zijn plaveiselcelcarcinoom, het overige deel is met name adenocarcinoom. Sarcomen en kleincellige neuro-endocriene tumoren komen zelden voor. Invasieve cervixcarcinomen breiden vaak uit door directe verspreiding naar de omliggende weefsels of via het lymfatisch systeem naar lymfeklieren in het kleine bekken of para-aortaal. Hematogene metastasering kan optreden.
Prevalentie
De incidentie van het cervixcarcinoom in Nederland bedraagt 9 per 100.000 vrouwen (gemiddeld 650 nieuwe patiënten tussen 1997-2007) per jaar. De screening op en de behandeling van de voorstadia van het cervixcarcinoom, zoals gedurende de laatste decennia actief gedaan wordt, heeft een gunstig effect op de incidentie van het cervixcarcinoom. De sterfte aan cervixcarcinoom bedraagt 3 per 100.000 vrouwen (250-300) per jaar. De leeftijdsverdeling van het carcinoom van de cervix vertoont een curve verlopend van 15-90 jaar met een piek rond de 40-45 jaar. De belangrijkste risicofactor voor het cervixcarcinoom is een infectie met een oncogeen HPV type en roken. In 85% van de gevallen is cervixcarcinoom een plaveiselcelcarcinoom, in 13% een adenocarcinoom, in 1.5% een adenosquameus carcinoom en in 0.5% een van de andere carcinomen. Het cervixcarcinoom breidt zich voornamelijk uit via directe doorgroei in de omgeving en via lymfogene verspreiding. Van de patiënten met een laag stadium heeft 15-20% uitzaaiingen in de pelviene lymfeklieren. De para-aortale klieren zijn secundaire stations en zijn zelden aangedaan zonder aanwezigheid van uitzaaiingen in de pelviene klieren. Prognostische factoren zijn: FIGO-stadium, lymfkliermetastasen, vaso-invasie en tumorvolume.
Symptomen
CIN is meestal asymptomatisch. Cervixcarcinomen in een vroeg stadium manifesteren zich vaak met irregulair vaginaal bloedverlies; het is meestal postcoïtaal, maar kan ook spontaan intermenstrueel voorkomen. Grotere tumoren kunnen makkelijker spontaan bloeden en kunnen een riekende vaginale afscheiding of pijn in de onderbuik veroorzaken. Meer uitgebreide tumoren kunnen obstructieve uropathie, rugpijn en gezwollen benen door belemmerde lymfatische terugstroom veroorzaken. Onderzoek kan een exophytische necrotische tumor in de cervix laten zien.
Diagnose
Cervixcarcinoom dient overwogen te worden bij vrouwen met een zichtbare afwijking van de cervix, een afwijkende Pap-test bij screening of abnormaal vaginaal bloedverlies. De meeste CIN worden met behulp van de Pap-test duidelijk, ongeveer 50 % van de patiënten met een cervixcarcinoom hebben ≥ 10 jaar geen Pap-test gehad. Patiënten in de hoogste risicogroep dienen regulier preventief onderzocht te worden en regelmatig een Pap-test te krijgen. Het vastleggen van cervicale cytologie uitslagen is gestandaardiseerd. Verder onderzoek dient verricht te worden als er atypische of carcinogene cellen worden gevonden, met name bij vrouwen met een verhoogd risico. Als er geen evidente maligniteit wordt gevonden kan een colposcopie (onderzoek van de vagina en cervix m.b.v. een vergrootglas) worden gedaan, om duidelijk de laesies waar een biopt moet worden genomen in beeld te brengen. Colposcopisch-geleide biopten zijn vaak diagnostisch. Als nog geen diagnose bevestigd is kan conizatie plaatsvinden; een kegelvormig stuk weefsel wordt met behulp van de 'loop electrical excision procedure' (LEEP), laser of cryo verwijderd.
Stadiëring: het carcinoom wordt klinisch gestadieerd gebaseerd op de uislag van een biopt, lichamelijk onderzoek en een X-thorax. Als er een stadium > IB1 wordt gevonden, wordt standaard een CT-scan of MRI-scan va het kleine bekken en het abdomen gemaakt om metastasen op te sporen, hoewel de uitslagen van deze testen niet voor de stadiëring worden gebruikt. Cystoscopie, sigmoïdoscopie en iv urografie kunnen, indien geïndiceerd, ook voor de stadiëring worden gebruikt. Als de beeldvorming vergrote lymfeklieren (> 2 cm) in het kleine bekken en para-aortaal laat zien is een chirurgische exploratie, gewoonlijk via een retroperitoneale benadering, meestal geïndiceerd. Het enige doel van deze ingreep is het verwijderen van vergrote klieren.
Na het stellen van de diagnose cervixcarcinoom d.m.v. histologisch onderzoek vindt klinische stadiering plaats conform de FIGO richtlijnen (door een oncologisch gynaecoloog en radiotherapeut tezamen). Vergeleken met chirurgische stadiering is deze inaccuraat. (correlatie klinische versus chirurgische stadiëring ongeveer 60%). De klinische stadiëring wordt na vaststellen niet meer veranderd. Wanneer er twijfel- bestaat over het klinisch stadium dient het laagste stadium te worden gekozen.
| Tabel 1 Stagering van cervicxcarcinomen | |
| Stage | Omschrijving |
| 0 | Carcinoma in situ (CIN 3), intra-epithelial carcinoma |
| I | Carcinoma strikt beperkt tot de cervix (uitbreiding naar de corpus worden geexcludeerd) |
| IA | Preclinische carcinomen (gediagnosticeerd door microscopie, met een invasie < 5 mm) |
| IA1 | Gemeten invasie van het stroma ≤ 3 mm in de diepte en 7 mm in breedte |
| IA2 | Gemeten invasie van het stroma ≤ 3 mm in de diepte en 7 mm in breedte |
| IB | Klinisch zichtbare laesie beperkt tot de cervix of preklinische laesies groter dan in stage IA2 |
| IB1 | Klinisch zichtbare laesies ≤ 4 cm |
| IB2 | Klinisch zichtbare laesies ≤ 4 cm |
| II | Uitbreiding buiten de de cervix, maar niet tot de pelvis; het distale 1/3 deel van de vagina is erbij betrokken |
| IIA | Geen evidente parametriale betrokkenhuid |
| IIB | Evidente parametriale betrokkenhuid |
| III | Uitbreiding naar de pelvis met rectaal toucher geen kankervrij ruimte tussen tumor en pelvis; het distale 1/3 deel van de vagina is erbij betrokken; alle gevallen van hydronefrose of alle gevallen van nierinsufficiëntie secundair aan cervixcarcinoom |
| IIIA | Uitbreiding naar distale 1/3 deel van de vagina, maar niet naar de pelvis |
| IIIB | Uitbreiding naar pelvis, hydronefrose of nierinsufficiëntie secundair |
| IV | Uitbreiding in de pelvis, blaasbladder of rectuale mucosa |
| IVA | Verspreiding naar nabij gelegen organen |
| IVB | Versreiding naar "remote" organen |
Behandeling
Bij plaveiselcelcarcinomen treden slechts metastasen op afstand op bij tumoren in een vergevorderd stadium of bij recidief tumoren. De 5-jaars overleving varieert van 80 tot 90 % bij stadium I, 50 tot 65 % bij stadium II, 25 tot 35 % bij stadium III en 0 tot 15 % bj stadium IV. Praktisch 80 % van de recidieven treedt in de eerste twee jaar op. Negatief prognostische factoren zijn betrokkenheid van lymfeklieren, de grootte en het volume van de tumor, invasie in diep stromaal weefsel, parametriale invasie, invasie in de vasculaire ruimte en histologisch geen plaveiselcel aspect.
Bij patiënten met CIN of plaveiselcelcarcinoom stadium IA1 is kegelvormige biopsie met behulp van LEEP, laser of cryo vaak curatief. Zelden is dan een hysterectomie nodig. Indien hysterectomie wordt verricht bij stadium IA1, dan is een eenvoudige (extrafasciale) hysterectomie vaak voldoende, wanneer er geen negatief prognostische factoren (histologisch geen beeld van plaveiselcelcarcinoom of lymfatische of vasculaire invasie) aanwezig zijn, want het risico op een recidief en op lymfekliermetastasen is dan < 1 %. Lymfeklierdissectie in het kleine bekken is niet geïndiceerd. Indien er wel negatief prognostische factoren aanwezig zijn dan is radicale hysterectomie aangewezen; dit bestaat uit bilaterale lymfadenectomie en verwijdering van alle omliggende ligamenten (cardinaal, uterosacraal), parametrium en de bovenste 2 cm van de vagina.
Bij stadium IA2 tot IIA bestaat de behandeling uit radicale hysterectomie of radiotherapie van het kleine bekken met aansluitend chemotherapie. De 5-jaars overlevingen van stadium IB of IIA zijn 85 en 90 % met een van beide therapiën. Chirurgie geeft extra informatie voor de stadiëring en geeft behoud van de ovaria. Als operatief extracervicale uitbreiding wordt gezien kan postoperatieve radiotherapie een lokaal recidief voorkomen.
Bij patiënten met stadium IIB tot IVA tumoren is radiotherapie meer adequaat als primaire therapie; radiotherapie wordt ook toegepast bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgisch interveniëren vanwege hun slechte algemene toestand, hoewel zij idealiter wel een hysterectomie zouden ondergaan. Chirurgische stadiëring dient overwogen te worden om para-aortale lymfeklierbetrokkenheid vast te stellen wat tot gevolg heeft dat het bestralingsgebied aangepast moet worden; een retroperitoneale benadering wordt gebruikt. Externe radiotherapie zorgt voor verkleinen van de centrale tumor en het behandelen van regionale lymfeklieren; deze therapie wordt gevolgd door brachytherapie (lokale radioactieve implantaten, bestaand uit cesium) van de cervix, wat de centrale tumor destrueerd. Acute complicaties van radiotherapie (bv. bestralings proctitis en cystitis) kunnen optreden. Zo nu en dan treden late complicaties op (bv. vaginale stenose, intestinale obstructie, rectovaginale en vesicovaginale fistelvorming).
Bij de stadia IIB tot IVA wordt normaal gesproken chemotherapie in cominatie met radiotherapie gebruikt, vaak om de tumor gevoelig te maken voor de radiotherapie. Behandeling is vaak niet effectief bij omvangrijke en vergevorderde tumoren.
Hoewel stadium IVA tumoren initieel vaak met radiotherapie behandeld worden kan exenteratie van het kleine bekken (excisie van alle organen in het kleine bekken) overwogen worden. Indien na radiotherapie de kanker aanwezig blijft, maar beperkt tot het centrale kleine bekken, is exenteratie geïndiceerd. Dit is bij 50 % van de patiënten curatief. Bij deze ingreep kan een continent urostoma, low-anterior rectale anastomose, zonder colostoma, worden aangelegd, een omentum plastiek om het kleine bekken af te sluiten (J-flap) en vaginale reconstructie met een m. gracilis of m. rectus abdominis myocutane flap kan vervaardigd worden.
Bij uitgebreid gemetastaseerde of recidief tumoren is chemotherapie de primaire therapie, de respons hierop is echter slecht, bij slechts 15-25 % van de patiënten treedt een respons op. Cisplatin is het meest effectieve medicament en momenteel de standaard. Het effect van paclitaxel, topotecan, gemcitabine, en vinorelbine wordt momenteel onderzocht bij recidief plaveiselceltumoren. Paclitaxel wordt eveneens gebruikt bij de behandeling van recidief of gemetastaseerde niet-plaveiselcelcarcinoom. Metastasen buiten het bestraalde gebied lijken beter te reageren op chemotherapie dan tumorweefsel in het eerder bestraalde gebied.
Preventie
Routinematige cervicale Pap-testen worden jaarlijks aanbevolen, beginnend in het jaar van de eerste seksuele gemeenschap of vanaf het 18e levensjaar. HPV-testen kunnen gelijktijdig afgenomen worden. Indien beide testen normaal zijn of als drie opeenvolgende Pap-testen niet afwijkend zijn, gaan sommigen artsen over tot een 2-3 jaars interval. De testen moeten gecontinueerd worden tot de patiënt 65 tot 70 jar oud is, al 10 jaar niet afwijkende testuitslagen heeft of een hysterectomie heeft ondergaan. Er lopen onderzoeken naar het effect van HFV vaccinaties ter preventive van cervixcarcinomen. Seksueel actieve vrouwen wordt condoomgebruik aangeraden tijdens de gemeenschap om de verspreiding van het HPV-virus te voorkomen.
| Richtlijn Cervixcarcinoom |
| Algemeen |
| Screening |
| Diagnostiek |
| Behandeling: initieel |
| Behandeling: adjuvant |
| Follow-up |
| Lokaal en locoregionaal recidief |
| Metastasen op afstand |
| TNM |
Bron
- Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional
- www.oncoline.nl
