Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Ovariumtumoren zijn vaak dodelijk vanwege het vaak vergevorderde stadium ten tijde van de diagnose. Symptomen zijn vaak afwezig in de vroege fase en aspecifiek bij verder gevorderde ziekte. Evaluatie omvat echografie, CT-scan of MRI-scan en bepalingen van tumormarkers (bv. CA-125). De diagnose wordt met histologische analyse bevestigd. De stadiëring geschiedt chirurgisch. De behandeling bestaat uit hysterectomie, bilaterale salpingo-oöphorectomie, excisie van zoveel mogelijk aangedaan weefsel en, tenzij de ziekte lokaal is gebleven, chemotherapie.
De incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland bedraagt 1100 per jaar. Het aantal sterfgevallen per jaar bedraagt 900. Het ovariumcarcinoom is daarmee de meest frequente oorzaak van gynaecologische kankersterfte. In de VS zijn ovariumtumoren de nummer twee van meest voorkomende vormen van gynaecologische maligniteiten (incidentie ± 1/70) en de dodelijkste (1% van alle vrouwen sterft ten gevolgen van deze vorm van kanker). Het is de nummer vijf van de kankergerelateerde sterfte bij vrouwen. De incidentie ligt hoger in ontwikkelde landen.
De (maligne) ovariumtumoren zijn onder te verdelen in:
Oorzaken
Studies naar de biologische verklaring voor het ontstaan van het ovariumcarcinoom kunnen verdeeld worden in onderzoekingen naar:
- Reproductieve factoren: deze studies tonen aan dat i) nullipara, ii) het op latere leeftijd krijgen van kinderen en iii) een late menopauze, de kans op een ovariumcarcinoom doen toenemen. Een voorgeschiedenis of familiebelasting met endometrium-, borst- of coloncarcinomen verhoogt het risico. Ovariumtumoren komen met name voor bij perimenopausale en postmenopausale vrouwen.
De kans op een ovariumcarcinoom wordt met 30 tot 50% verlaagd door het gebruik van meer dan 3 jaar ovulatieremmers of meerdere zwangerschappen. - Genetische factoren: genetisch onderzoek heeft uitgewezen dat bij familiair voorkomende ovariumtumoren genmutaties kunnen voorkomen (BRCA-1, BRCA-2, Lynch syndroom: MLH1, PMS2, MSH2, MSH6). Aangenomen wordt dat ongeveer 10% van de ovariumcarcinomen een erfelijk karakter heeft. Hierin worden twee syndromen onderscheiden: de combinatie van erfelijke ovarium- en mammacarcinomen en het Lynch syndroom waarbij in de familie vooral coloncarcinoom en endometriumcarcinoom voorkomen, en ook andere niet-colorectale tumoren zoals ovariumcarcinoom. XY gonadale dysgenesie is een predisposerende factor voor het ontwikkelen van ovariële kiemcelcarcinomen.
Pathologie
Ovariumtumoren zijn histologisch divers. Ten minste 80% heeft zijn oorsprong in het epitheel. 3/4 van deze epitheliale ovarumcarcinomen zijn sereuze cystadenocarcinomen. Het resterende 1/4 van deze epitheliale ovariumcarcinomen betreft mucineuze, endometriale, transitionele, "clear cell" of Brenner tumoren. De overige 20% betreft niet-epitheliale ovariumcarcinomen en hebben hun oorsprong primair in ovariële kiemcellen, sex cord, stromacellen of zijn ovariële metastasen (meestal van de borst of gastro-intestinale traject). Kiemceltumoren komen meestal voor bij vrouwen < 30 jaar en omvatten dysgerminomen, immature teratomen, endodermale sinustumoren, embryonale carcinomen, choriocarcinomen en polyembryomen. Stromale (sex cord-stromaal) carcinomen zijn granulosa-thecacel tumoren, Sertolicel-tumoren en Leydigcel tumoren. Ovariumtumoren verspreiden zich via directe uitbreiding, exfoliatie van cellen in de peritoneaal holte (peritoneale uitbreiding) of lymfatische disseminatie naar het kleine bekken en rondom de aorta of minder vaak, hematogeen naar de lever en longen.
Symptomen
De vroege fase is vaak asymptomatisch: een massa in de adnex, vaak solide, irregulair en gefixeerd, wordt meestal incidenteel ontdekt. Kleine bekken- en rectovaginaal onderzoek toont typische diffuse noduli. Sommige vrouwen presenteren zich met heftige buikpijn secundair aan een torsie van de ovariële massa. De meeste vrouwen met vergevorderde carcinomen presenteren zich met atypische klachten (bv. dyspepsie, bloating, een opgeblazen gevoel, rugpijn). Later ontstaat pijn in het kleine bekken, anemie, cachexie en ook abdominale zwelling door groei van de tumor of ascites komt vaak voor. Kiemcel of stromale tumoren kunnen ook een functioneel effect hebben (bv. hyperthyreoïdie, feminisatie, virilistatie).
Het ovariumcarcinoom metastaseert vroeg intraperitoneaal. Dit hangt samen met de intraperitoneale lokalisatie van de ovaria, de exfoliatieve groei van het ovariumcarcinoom en de versleping van de tumorcellen door de voortdurende stroom van de peritoneale vloeistof langs de ovaria. Door deze vroege (micro)metastasering in de buikholte, kan het onderscheid tussen een vroeg stadium ovariumcarcinoom en een subklinisch stadium III alleen door een uitgebreide en consequent uitgevoerde chirurgische stadiëring worden gemaakt. Daarbij blijkt dat bij 25% van de optimaal gestadiëerde patiënten met een klinisch laag stadium ovariumcarcinoom, de tumor zich buiten de ovaria heeft uitgebreid. Om te bepalen welke patiënten met adjuvante chemotherapie behandeld moeten worden, is een optimaal uitgevoerde stadiëringsoperatie essentieel.
Zowel het mammacarcinoom als tumoren van de tractus digestivus (Krukenberg-tumor) en de schildklier kunnen naar de ovaria metastaseren (soms als enige metastase). Deze tumoren zijn over het algemeen minder gevoelig voor de chemotherapie voor het ovariumcarcinoom. Een goede pathologische beoordeling van de tumor in het ovarium is dan ook van essentieel belang. Wanneer er sprake is van een solitaire metastase in het ovarium heeft chirurgie de voorkeur.
Diagnose
Vrouwen met een onverklaarbare massa in de adnex, onverklaarbare abdominale bloating, veranderd defaecatiepatroon, gewichtsverlies of buikpijn zijn verdacht voor ovariumtumoren. Een massa in het ovarium is vaker maligne bij oudere vrouwen. Benigne functionele cysten kunnen functionele kiemcel of stromale tumoren simuleren bij jonge vrouwen. Bij verdenking op een tumor wordt eerst een echo gemaakt; bevindingen die tumoren waarschijnlijker maken zijn een solide component, oppervlakte uitwassen, grootte > 6 cm, irregulaire vorm en lage vasculaire resistentie bij transvaginaal Duplexonderzoek. Een zwelling in het kleine bekken en ascites wijzen meestal op een ovariumtumor, maar wijst soms op het Meign’s syndroom (een benigne fibroom met ascites en een hydrothorax rechts). Een CT-scan of MRI-scan wordt meestal gedaan voor een operatie om de verspreiding van de kanker vast te stellen. Tumormarkers, waaronder β-subunit van het human chorionic gonadotropine (β-hCG), LDH, α-foetoproteïne, inhibine en kanker antigeen (CA) 125 worden ook gemeten. CA-125 is bij 80% van de vergevorderde epitheliale ovariumtumoren verhoogd, maar kan ook enigszins verhoogd zijn bij endometriose, pelvis inflammatory disease, zwangerschap, fibromen, peritoneale ontstekingen of niet ovariële peritoneale maligniteiten. Een zowel solide als cysteuse massa in het kleine bekken bij postmenopausale vrouwen, met name als het CA 125 verhoogd is, wijst vaak op een ovariumtumor. Histologische analyse moet verricht worden bij een massa in de adnex, tenzij deze benigne oogt. Benigne ogende massa’s zijn benigne cysteuse teratomen (dermoidcyste), folliculaire cysten of endometriose. Bij benigne ogende massa’s wordt na 6 weken het echo-onderzoek herhaald. Als vrouwen niet voor operatie in aanmerking komen worden biopten verkregen met een naaldbiopsie, bij solide massa’s of naaldaspiratie van ascites.
Stadiëring: bij verdenking op of bevestigde ovariumtumoren gschiedt de stadiëring chirurgisch (zie tabel 1). Een abdominale midline incisie wordt gemaakt, die adequate toegang biedt tot hoog in het abdomen. Alle peritoneale oppervlakten, het hemidiafragma bijderzijds, de abdominale viscera en de viscera van het kleine bekken worden geïnspecteerd en gepalpeerd. Spoelingen van het kleine bekken, abdominale gutters en diafragma groeven worden verkregen en multipele biopten van het peritoneum, centraal en lateraal in het kleine bekken en het abdomen worden genomen. Bij vroeg ontdekte tumoren wordt het infracolische omentum verwijderd en worden in het kleine bekken en para-aortale lymfeklieren gereceseerd.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Behandeling
De 5-jaars overleving na behandeling is 70 tot 100% bij stadium I, 50 tot 70% bij stadium II, 15 tot 35% bij stadium III en 10 tot 20% bij stadium IV. De prognose wordt slechter bij een hoger stadium van de maligniteit of als operatief niet al het zichtbaar aangedane weefsel kan worden verwijderd; in dat geval is de prognose het best als het aangedane weesfel kan worden verwijderd tot < 1 cm in diameter. Bij stadium III en IV is het herhalingsrisico ongeveer 70%. Hysterectomie en bilaterale salpingo-oöphorectomie zijn meestal geïndiceerd. Een uitzondering hierop zijn nonepitheliale of low-grade epitheliale tumoren bij jonge patiënten; fertiliteit kan worden behouden door het in situ laten van het niet aangedane ovarium en de uterus. Al het zichtbaar betrokken weefsel wordt zoveel mogelijk chirurgisch verwijderd. Indien dat niet compleet verwijderd kan worden wordt zoveel mogelijk verwijderd (cytoreductieve chirurgie), wat de effectiviteit van aanvullende therapiën verbetert. Cytoreductieve chirurgie omvat meestal infracolische omentectomie, soms met rectosigmoid resectie (meestal met primaire re-anastomose), radicaal strippen van het peritoneum, resectie van het peritoneum van het diafragma of splenectomie.
- Stadium IA of B/graad 1 epitheliaal adenocarcinoom vereist geen postoperatieve therapie. Stadium IA of B/graad 2 of 3 carcinomen en stadium II carcinomen vereisen 6 kuren chemotherapie (standaard, paclitaxel en carboplatin).
- Stadium III of IV carcinomen vereisen 6 kuren chemotherapie. Effectiviteit van intraperitoneale chemotherapie of hoge-doses chemotherapie met beenmergtransplantatie wordt onderzocht. Radiotherapie wordt zelden toegepast.
Als chemotherapie resulteert in een complete klinische respons (normaal lichamelijk onderzoek, nomale serum CA 125 waarde en negatieve CT-scan van kleine bekken en abdomen) heeft ongeveer 50% van de patiënten met stadium III of IV carcinomen toch nog resttumor. Van de patiënten met persisterend verhoogde CA 125 heeft 90-95 % resttumor. Als de kanker terugkomt of toeneemt na doeltreffende chemotherapie wordt de chemotherapie herstart. Andere effectieve medicamenten zijn topotecan, liposomal doxorubicin, docetaxel, vinorelbine, gemcitabine, hexamethylmelamine en orale etoposide. De meeste patiënten met kiemcel tumoren of stadium II of III stromale tumoren worden behandeld met combinatie chemotherapie, meestal bleomycin, cisplatin en etoposide.
| Richtlijn Ovariumcarcinoom (epitheliaal) |
| Algemeen |
| Screening |
| Diagnostiek |
| Prognose |
| Behandeling: initieel |
| Behandeling: stadium I t/m IIa |
| Behandeling: stadium IIb t/m IV |
| Follow-up |
| Recidief |
| TNM |
Bron
- Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional
- www.oncoline.nl
