Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Het short bowel syndroom wordt gekenmerkt door malabsorptie als gevolg van uitgebreide resectie van de dunne darm. De symptomen zijn afhankelijk van de lengte en functie van de resterende dunne darm, maar diarree kan ernstig zijn en tekortkomingen van voedingstoffen komen voor. De behandeling bestaat uit multipele, kleine voedingen, loperamide (Imodium®) tegen diarree, soms totale parenterale voeding (TPV) of, in zeldame gevallen, intestinale transplantatie.
Oorzaken
Voorkomende redenen voor een uitgebreide dunne darmresectie zijn i) Morbus Crohn, mesenteriële ischaemie, bestralingsenteritis, kanker, volvolus en aangeboren afwijkingen.
Pathologie
Omdat het jejunum de spijsvertering en absorptie voorziet voor de meeste voedingsstoffen, vermindert jejunale resectie de absorptie van nutriënten aanzienlijk. Ter compensatie vergroot het ileum haar lengte en opnamefunctie van haar villi, hetgeen resulteert in een geleidelijke verbetering van de absorptie van nutriënten. In het ileum vindt oa. de vitamine B12-absorptie en absorptie van zuren en gal plaats. Ernstige diarree en galzuurmalabsorptie treedt op als meer dan 100 cm van het ileum wordt geresecteerd. In tegenstelling tot hetgeen bij jejunumresecties, vindt er bij ileumresecties geen compenserende aanpassing van het resterende jejunum plaats. Dit heeft tot gevolg dat de malabsorptie van vetten, vetoplosbare vitamines en vitamine B12 optreedt. Bovendien zorgen niet-geabsorbeerde galzuren in de dikke darm voor secretoire diarree. Behoud van het colon kan het verlies van water en elektrolyten aanzienlijk beperken. Resectie van het terminale ileum inclusief valvula Bauhini, kan predisponeren tot overmatige bacteriegroei (zie Bacterieel overgroei syndroom).
Behandeling
In de onmiddellijke postoperatieve periode, kan de diarree ernstig zijn, met aanzienlijke verliezen van elektrolieten. Patiënten hebben gewoonlijk TPV en intensieve monitoring van vocht en elektrolieten (met inbegrip van Ca++ en Mg++) nodig. Een orale iso-osmotische oplossing van Na+ en glucose wordt toegediend in de postoperatieve fase als de patiënt stabiliseert en de ontlasting kleiner is dan 2 L / dag. Patiënten met een uitgebreide resectie (<100 cm van jejunum resteert) en patiënten met een groot verlies van vloeistof en elektrolieten hebben TPV, waarschjnlijk levenslang! Patiënten met een resterend ileumlengte > 100 cm kunnen daarentegen meestal adequaat gevoed worden middels een uitgebalanceerde orale voeding. Het vet- en eiwitgehalte in de voeding worden meestal goed verdragen, in tegenstelling tot koolhydraten, die een belangrijke bijdrage leveren aan osmotische belasting. Kleine, frequente voedingen verminderen de osmotische belasting. Ongeveer 40% van de calorieën moet bestaan uit vet. Patiënten die postprandiale diarree hebben zouden 1 uur voor het eten loperamide (Imodium®) moeten hebben. Cholestyramine (Questran®) 2 gram ingenomen tijdens maaltijden vermindert diarree in verband met de malabsorptie van galzuren. Maandelijkse IM injecties van vitamine B12 moet worden gegeven aan patiënten met een vastgesteld tekort. De meeste patiënten moeten aanvullende Calcium++ en Mg++ innemen. Maagzuur en hypersecretie kan zich ontwikkelen, dit kan zorgen voor de deactivatie van pancreatische enzymen, daarom worden aan de meeste patiënten H2-blokkers of protonpompremmers gegeven. Er wordt gepleit voor dunne darm transplantatie bij patiënten, die geen kandidaat zijn voor lange termijn TPV en bij wie van aanpassing geen sprake is.
Bron
- T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
- A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
- A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.
