Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Peritoneale dialyse maakt gebruik van het peritoneum als een natuurlijk, permeabel membraan waardoor water en opgeloste stoffen kunnen equilibreren. Peritoneale dialyse is minder belastend dan fysiologisch hemodialyse. Er is immers geen vasculaire toegang nodig. Het kan thuis worden uitgevoerd en de patiënt heeft een grotere flexibiliteit, maar het vergt veel meer betrokkenheid van de patiënt. Van de totale resterende splanchnische bloeddoorstroming van 1200 ml/min. komt slechts 70 ml/min. in contact met het buikvlies, zodat equilibratie van opgeloste stoffen veel langzamer gaat dan bij hemodialyse. Maar omdat de klaring van opgeloste stoffen en water een functie is van de tijd en aangezien peritoneale dialyse continu wordt uitgevoerd,, is de efficiëntie van het verwijderen van opgeloste stoffen via het buikvlies gelijkwaardig aan die van hemodialyse. In het algemeen wordt het dialysaat via een katheter in de peritoneale ruimte gebracht, gedurende enkele uren in situ gelaten en vervolgens afgevoerd. Bij de dubbele zak techniek wordt het dialysaat in de buik van de patiënt eerst afgevoerd in 1 zak en vervolgens wordt dialysaat uit een andere zak in de peritoneale holte geinfuseerd.
- Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) wordt meestal gebruikt vanwege het gemak en het gebrek aan noodzaak van een machine voor het uitvoeren van de uitwisselingen. Een volwassen infundeert 2 tot 3 liter dialysaat (kinderen 30 tot 40 ml/kg) 4 tot 5 keer per dag durante 4 uur gedurende de dag en 8 tot 12 uur 's nachts. De oplossing wordt handmatig gedraineerd. Flushen van de infusieset vlak voor het vullen verlaagt de kans op peritonitis.
- Continue cyclische peritoneale dialyse (CCPD) wordt gebruikt voor langdurige in situ laten van het dialysaat (12 tot 15 uur overdag en 3 tot 6 's nachts). De uitwisseling gebeurt met een automatische cycler. Patiënten hebben meer vrijheid tijdens de dag, maar de apparatuur remt de mobiliteit tijdens de nacht. Sommige patiënten hebben behoefte aan een combinatie van CAPD CCPD om een adequate klaring te krijgen.
- Intermitterende peritoneale dialyse (IPD) kan worden verricht met behulp van handmatige of automatische technieken of beide. handmatige IPD is het eenvoudigste en behaalt de hoogste klaring van opgeloste stoffen. Deze methode is vooral nuttig bij behandeling van acuut nierfalen. Bij volwassenen wordt 2 tot 3 liter dialysaat (bij kinderen van 30 tot 40 ml kg) verwarmd tot 37 ° C, toegediend via een infuus gedurende 10 tot 15 minuten, in situ gelaten durante 30 min. en uiteindelijk in ongeveer 10 tot 15 minuten verwijderd. De geautomatiseerde cycler maakt gebruik van een geautomatiseerd systeem dat de cycli van de infusie en de verwijdering van het dialysaat draaiende houdt. De cycler wordt meestal in werking gezet bij het naar bed gaan en de behandeling vindt plaats terwijl de patiënt slaapt.
Vasculaire toegang
Peritoneale dialyse vereist intraperitoneale toegang, meestal via een zacht siliconen, rubber of een poreuze polyurethaan katheter. De katheter kan operatief worden geïmplanteerd onder directe visualisatie. Maar gebruikmakend van een peritoneascoop of zelfs "blind" aan het bed kan een katheter worden ingebracht. De meeste katheters zijn voorzien van een polyester cuff, waardoor ingroei in het weefsel (huid, preperitoneaal fascia) plaatsvindt, hetgeen resulteert in een waterdichte, sluis, hetgeen de infectiekans reduceert. De dialyse kan op zijn vroegst 2 weken na de implantatie van de katheter starten. Dubbele cuff katheters zijn beter dan enkele cuff katheters. Ook een caudaal gerichte uitgang (de opening van de tunnel waardoor de katheter in de peritoneale holte kan) verlaagt de incidentie van infecties. Voordat de dialyse van start gaat, zal de patiënt een peritoneale equilibratietest ondergaan. Hierbij wordt dialysaat, dat 4 uur intraperitoneaal is verbleven, getest op aanwezige opgeloste stoffen en vergeleken met serumconcentraties om te bepalen of de opgeloste stoffen in juiste aantallen aanwezig zijn. Dit geeft een indruk van de peritoneale transportcapaciteit. en bepaald mede de dialysedosis. Een adequate behandeling wordt gedefinieerd indien een wekelijkse KT / V ≥ 1,7 wordt gescoord (K is de klaring van ureum in ml/min, T is dialysetijd in minuten en V het volume van de afgifte van ureum [totaal lichaam water] in ml).
Complicaties (Tabel 1)
De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn peritonitis en infectie van de katheteruitgang.
De diagnose van peritonitis is uiteraard klinisch. De peritoneale vloeistof wordt gekweekt en empirische antibioticabehandleing wordt gestart. Empirische behandeling is gericht op gram-positieve organismen (vancomycine of een 1e generatie cefalosporine) plus gram-negatieve organismen (3e generatie cefalosporine (ceftazidime) of aminoglycoside (gentamycine)). Antibiotische therapie wordt aangepast op basis van het antibiogram van de kweek van het peritoneale dialysaat. Antibiotische therapie wordt meestal IV of IP (intraperitoneaal) gegeven.
Katheterinfectie manifesteert zich als pijn rondom de entree van de katheter gepaard gaande met korstvorming en erytheem. De diagnose is klinisch. Behandeling van de infectie bestaat uit empirische antibiotica (1e generatie cefalosporine of een penicillinase-resistente penicilline).
|
|||
Complication |
Hemodialyse |
Peritoneale dialyse |
|
Cardiovasculair |
|
|
|
Infectieus |
|
|
|
Mechanisch |
|
|
|
Metabool |
|
|
|
Pulmonair |
|
|
|
Allerlei |
|
|
|
Prognose
De meeste gevallen van peritonitis reageren op snelle antibiotische therapie, maar indien veroorzaakt door stafylokokken of schimmels, dan dient de katheter vervangen te worden. Over het algemeen is de 5-jaar overlevingskans in de peritoneale dialyse-patiënten vergelijkbaar met die van hemodialyse-patiënten (ongeveer 36%).
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies.
