Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
De meest voorkomende oorzaken van acute tubulaire necrose (ATN) zijn hypotensie en nefrrotoxische stoffen. De voorkomende agentia omvatten aminoglycoside antibiotica, amfotericine, cisplatine en radiocontrast. Grote operaties en vergevorderde hepatobiliaire ziekten, slechte staat van perfusie en hoge leeftijd verhogen het risico van aminoglycoside toxiciteit. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn haempigmenten (myoglobine en haemoglobine), giftige stoffen (ethyleenglycol) en de kruid- en folklorische medicamenten (bijv. inname van de visgalblaas in Zuidoost-Azië). Bepaalde combinaties van geneesmiddelen (bijv. aminoglycosiden met amfotericine B) kunnen met name nefrotoxisch zijn. Blootstelling aan toxische stoffen veroorzaken fragmentarische, segmentele tubulaire luminale occlusie (met afgietsels en celresten) of segmentele tubulaire necrose. Voorbeschikkende factoren zijn creatinineklaring <47 ml/min, diabetes mellitus, pre-existente hypovolemie en slechte nierperfusie.
Symptomen
ATN is meestal asymptomatisch, maar kan leiden tot symptomen of tekenen van acuut nierfalen (link acuut nierfalen). Op dat moment kan oligurie voorkomen. De aandoening wordt verwacht wanneer het serum creatinine stijgt (≥0,5 mg/ dl per dag boven de uitgangswaarde na een hypotensieve gebeurtenis of na blootstelling aan een nephrotoxine) . De stijging van creatinine kan optreden na blootstelling aan een aantal nefrotoxines.
Prognose
De prognose is gunstig indien bij gezonde patiënten de oorzaak is geelimineerd. Het serum creatinine normaliseert binnen 1 tot 3 weken tot nagenoeg normale waarden. Bij zieke patiënten, zelfs met een milde acute nierinsufficiëntie, zijn de ziekte- en sterftecijfers groter. De prognose is gunstiger in een niet-ICU (32% sterfte) in vergelijking met een ICU (72% mortaliteit). Mortaliteitspredictoren zijn onder andere oligurie, de ernst van de ziekte, acuut myocardinfarc 29.03.2009 5:04 PM->->->chanische ventilatie. Doodsoorzaken zijn meestal infectie of de onderliggende ziektes.
Behandeling
De behandeling is supportief van aard en behelst de eliminatie van de nefrotoxische producten, het onderhoud van euvolemie en adequate energetische orale intake. Diuretica worden meestal gebruikt om de diurese bij oligurische ATN te handhaven, maar hiervoor is geen evidence. Preventie omvat het behoud van euvolemia en renale perfusie bij kritisch zieke patiënten (ICU), het vermijden van nefrotoxische geneesmiddelen en het nemen van verschillende maatregelen ter voorkoming van contrastnefropathie (zie hieronder). Indien toch nefrotoxische producten gebruikt moeten worden (bijv. antibiotica) dan dient de nierfunctie goed gemonitored te worden.
Addendum: Contrastnefropathie
Alle jodiumhoudende radiocontrastvloestoffen zijn nefrotoxisch. Het precieze mechanisme van toxiciteit is onbekend, maar er wordt vermoed dat het een combinatie is van de renale vasoconstrictie en ATN misschien door de vorming van reactieve zuurstofdeeltjes. Risicofactoren voor nefrotoxiciteit zijn een oudere leeftijd, reeds bestaande nierinsufficiëntie (serumcreatinine> 2 mg / dl), diabetes mellitus, hartfalen, multipel myeloom en de toediening van hoge doses hyperosmolaire contrasten (bijv. tijdens percutane coronaire interventie). Factoren die de renale perfusie verminderen (volumedepletie of het gelijktijdig gebruik van NSAID's en ACE-remmers) leiden ook tot een verhoogd risico.
De diagnose is gebaseerd op een geleidelijke stijging van het serum creatinine 24 tot 48 uur na een contrast studie. Contrastnefropathie moet worden gedifferentieerd van renale athero-embolisme (bijv. a. femoralis catheterisatie).
De behandeling is ondersteunend van aard. Preventieve vochttoediening geschiedt middels toediening van NaHCO3 (154 mEq/L) in plaats van isotoon NaCl (3 ml/kg/h 1 uur vóór het toedienen van contrast gevolgd door 1 ml/kg/h 6 uur na de procedure). Nefrotoxische geneesmiddelen worden vermeden voor en na de procedure. Niet-ionische iso-osmolaire contrast (bijvoorbeeld iodixanol) of niet-ionische laag-osmolaire contrast (bijvoorbeeld iohexol, iopamidol) wordt bij voorkeur gebruikt. Naast dit NaHCO3 infuus wordt vaak acetylcysteine gegeven (600 mg per os 1 x daags; 1 dag voor en de dag van de procedure). Acetylcysteine en volume expansie kan het meest nuttig zijn bij patiënten met milde en een reeds bestaande nierziekte en de blootstelling aan een lage dosis van een contrast. Periprocedurale continue venoveneuze hemofiltratie kan doeltreffender zijn in het voorkomen van acuut nierfalen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, welke een hoge doses van contrast vereisen.
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies.
