Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Tubulo-interstitiële nefritis is een primaire schade aan de renale tubulus en interstitium, hetgeen resulteert in een vermindering van de nierfunctie. De acute vorm is meestal het gevolg van allergische reacties of medicijnen tegen infecties. De chronische vorm wordt in verband gebracht met een groot aantal ziekten zoals, genetische en metabolische obstructieve uropathie, toxische stoffen of met bepaalde geneesmiddelen en kruiden. De diagnose wordt gesuggereerd door het ziektebeloop en bevestigd door urine-en bloedtesten en biopsie. De behandeling en de prognose variëren van het ontstaan en de potentiële reversibiliteit van de aandoening op het moment van diagnose.
Tubulo-interstitiële kan primair zijn of secundaire aan glomerulaire schade en renovasculaire ziekte. Primaire tubulo-interstitiële nefritis kan acuut of chronisch van aard zijn:
- Acute tubulo-interstitiële nefritis (ATIN) wordt geassocieerd met ontsteking en oedeem van het nierinterstitium. Meer dan 95% van de gevallen is het gevolg van een infectie of een allergische geneesmiddelreactie. Het kan tevens geassocieerd zijn met uveitis (het nier-oculaire syndroom).
- Chronische tubulo-interstitiële nefritis (CTIN) doet zich voor wanneer chronische tubulaire "attacks" leiden tot een geleidelijke interstitiële infiltratie, hetgeen resulteert in fibrosering, atrofie en uiteindelijk tubulaire dysfunctie. Dit proces duurt meestal enkele jaren. Glomerulaire betrokkenheid (glomerulosclerose) komt vaker voor bij CTIN dan ATIN. Oorzaken van CTIN zijn: immunologisch gemedieerde ziekten, infecties, reflux of obstructieve nefropathie en geneesmiddelen. CTIN als gevolg van toxines, metabole ziekten, hypertensie en erfelijke aandoeningen resulteren in symmetrische en bilaterale ziekte.
Symptomen
De klassieke triade bij ATIN is koorts, huiduitslag (urticaria) en eosinofilie. De eerste klinische manifestaties kunnen enkele weken na een 1e blootstelling aan toxische agentia ontstaan. Of zelfs 3 tot 5 dagen na een 2e blootstelling. Rifampicine® heeft een latentietijd van ca. 1 dag, terwijl NSAID's zelfs pas na 1,5 jaar klachten kunnen geven. Buikpijn, gewichtsverlies en bilaterale renale massa's (veroorzaakt door interstitiële oedeem) kunnen zich ook voordoen, hetgeen de differentiaal diagnose met maligniteit of polycysteuze nierziekte bemoeilijkt. Veel patiënten ontwikkelen polyurie nocturie (gebrek aan concentratie en Na reabsorptie). Perifeer oedeem en hypertensie ontstaan, tenzij nierinsufficiëntie en nierfalen optreedt.
CTIN verloopt meestal asyptomatisch. Oedeem kan voorkomen, maar is meestal afwezig is, de bloeddruk is normaal of slechts licht verhoogd.. Symptomen van tubulaire dysfunctie zijn vergelijkbaar met die van ATIN.
Diagnose
De diagnose is gebaseerd op het ziektebeloop, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek en beeldvorming.
- In ATIN zien we een urine sediment met WBC's, RBC's en WBC-afgietsels. Hematurie komt niet vaak voor. Eosinofielurie heeft een positief voorspellende waarde van 50% en een negatief voorspellende waarde van 90% voor ATIN, dus de aanwezigheid van urine-eosinofielen is niet diagnostisch, en afwezigheid ervan is tamelijk suggestief voor het uitsluiten van ATIN. Proteïnurie is meestal gering, maar kan aanzienlijk zijn, indien verorrzaakt door NSAID's, ampicilline, rifampicine, interferon of ranithidine. Bloedonderzoek van de tubulaire dysfunctie omvatten hyperkaliëmie (gebrek in K-excretie) en metabole acidose (gebrek in zuurexcretie). De nieren kunnen vergroot zijn als gevolg van interstitiële inflammatie en oedeem. Radionuclide scans vertonen een verhoogde renale opname: positieve scans zijn sterk suggestief voor ATIN, maar een negatieve scan is niet excluderend. De glomeruli zijn doorgaans normaal. De eerste bevinding is interstitiële oedeem, doorgaans gevolgd door interstitiële infiltratie met lymfocyten, plasmacellen, eosinofielen en een paar PMNs.
- De diagnose van CTIN is over het algemeen vergelijkbaar met ATIN. Het urinesediment is echter meestal normaal. CTIN is meestal geassocieerd met interstitiële fibrose. Met beeldvorming ziet men daarhalve kleine nieren, maar wel met littekens (fibrosering) en asymmetrie. Nierbiopsie wordt niet vaak voor gebruikt voor initiële diagnostische doeleinden, maar is behulpzaam bij het de follow-up en bepalen van de progressie van de ziekte. Glomeruli variëren van volstrekt normaal tot volledig vernietigd, tubuli kunnen afwezig zijn of atrofie vertonen. Tubulair lumina variëren in diameter, maar zijn meestal gedilateerd. Het interstitium bevat inflammatoire cellen en fibrose. Non-scarred gebieden lijken bijna normaal. Macroscopscg gezien, zijn de nieren klein en atrofisch.
Prognose
- In geneesmiddelen-geïnduceerde ATIN, herstelt de nierfunctie meestal binnen 6 tot 8 weken wanneer de gewraakte geneesmiddel wordt gestaakt, hoewel littekens meestal wel achterblijven. Het herstel kan incompleet zijn (hardnekkige azotemie). Wanneer andere factoren ATIN veroorzaken, dan zijn de histologische veranderingen meestal reversibel van aard, indien de oorzaak wordt behandeld. Ongeacht de oorzaak, diffuse in plaats van "patchy" interstitiële infiltraten, een vertraagde reactie op prednison en persisterend acuut nierfalen (> 3 wk), leiden meestal tot irreversiebele.
- In CTIN hangt de prognose sterk af van de oorzaak en het vermogen om de oorzaak te elimineren en te behandelen voordat het proces onomkeerbare fibrosering induceert. Veel genetische (cystic fibrosis (CF)), metabole (cystinose) en toxische (zware metalen) oorzaken kunnen vaak niet adequaat geëlimineerd worden. In deze gevallen evolueert CTIN tot terminale nierinsufficiëntie.
Behandeling
De behandeling van ATIN en CTIN bestaat uit de behandeling van onderliggende oorzaken. Bij immunologisch gemedieerde ATIN en misschien CTIN, kunnen corticosteroïden (prednison 1 mg / kg po eenmaal per dag gedurende 3 dagen en nam in de loop van de komende 7 tot 10 dagen) van groot nut zijn en het herstel bespoedigen. Bij patiënten met CTIN en progressieve nierinsufficiëntie kunnen ACE-remmers en angiotensine receptor blokkers de progressie van de ziekte remmen.
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies.
