Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Ontsteking van de conjuctiva (conjunctivitis) verschijnt typisch bij infectie, allergie of irritatie. Symptomen zijn hyperemie van conjunctiva, oculaire afscheiding en afhankelijk van de etiologie, discomfort en jeuk. De diagnose is klinisch; soms is een kweek geïndiceerd. Behandeling hangt af van de etiologie en kan bestaan uit topische antibiotica, antihistaminica, mestcelstabilisatoren en corticosteroïden. Infectieuze conjunctivitis is meestal viraal of bacterieel en is besmettelijk. Zelden zijn verschillende of niet-identificeerbare pathogenen aanwezig. Verschillende materialen kunnen allergische conjunctivitis uitlokken (zie onder). Niet allergische conjunctiva irritatie kan veroorzaakt worden door corpus aliena; wind, stof, rook, uitlaatgassen, chemische dampen en andere type van luchtverontreiniging; en intens ultraviolet licht van electric origine (lassen), zonnebanken en reflectie van sneeuw. Conjunctivitis is meestal acuut, maar zowel infectieuze als allergische condities kunnen chronisch zijn. Condities die chronische conjunctivitis veroorzaken, zijn ectropion, entropion, blefaritis en chronische dacryocystitis.
Symptomen
Elke bron van ontsteking veroorzaakt vasodilatatie van de conjunctiva en traanvochtproductie of afscheiding. Dikke afscheiding kan het zicht vervagen. Jeuk en waterige afscheiding overheerst bij allergische conjunctivitis. Chemosis en papillaire hyperplasie doen aan allergische conjunctivitis denken. Irritatie, foreign body sensatie, lichtschuwheid, of purulente afscheiding wijzen op een infectieuze conjunctivitis. Hevige pijn aan het oog wijst op scleritis. Meestal suggereert de voorgeschiedenis en onderzoek de diagnose. Kweken zijn geïndiceerd bij ernstige symptomen, immuungecompromiteerde patiënten, bij een kwetsbaar oog (bv na cornea transplantatie of exophthalmus bij de ziekte van Graves) en als de therapie niet aanslaat.
Behandeling
Meeste infectieuze conjunctivitis zijn erg besmettelijk en verspreid zich door druppels, fomites en hand-oog contact. Om verdere infectie verspreiding te vermijden moet de arts zijn handen grondig wassen en desinfecteren na de patiënt te hebben onderzocht. De patiënt moet ook zijn handen grondig wassen nadat contact met zijn ogen of nasaal secreet, het niet-geïnfecteerde oog vermijden aan te raken na het aanraken van het geïnfecteerde oog, handdoeken en kussens niet delen en niet in zwembaden zwemmen. Ogen moeten vrijgehouden worden van afscheiding en niet worden afgedekt. Kleine kinderen met conjunctivitis zouden thuis gehouden moeten worden van school om verspreiding te voorkomen.
SPECIFIEKE VORMEN VAN CONJUCTIVITIS
1. Virale conjuctivitis
Inleiding
Virale conjunctivitis is een erg besmettelijke acute conjunctiva infectie, meestal veroorzaakt door het adenovirus. Symptomen zijn irritatie, tranen, lichtschuwheid en mucoïd of purulente afscheiding. Diagnose is klinisch. Infectie is self-limiting, maar ernstige gevallen hebben soms toposche corticosteroïden nodig.
Oorzaken
Conjunctivitis kan samengaan met een gewone verkoudheid/een koudje? en andere systemische virale infectie (vooral maselen, maar ook waterpokken, rubella en bof). Geïsoleerde virale conjunctivitis is meestal het resultaat van het adenovirus en soms het enterovirus. Epidemische keratoconjunctivitis is meestal het resultaat van het adenovirus met serotypes Ad 5, 8, 11, 13, 19 en 37. Pharyngoconjunctiva koorts wordt meestal veroorzaakt door serotypes Ad 3, 4 en 7. Uitbraken van acute hemorragische conjunctivitis, een zeldzaam type, wordt veroorzaakt door het enterovirus type 70, welke in Afrika en Azië voorkomt.
Symptomen
Na een incubatie periode van ongeveer 5 tot 12 dagen ontstaat hyperemie van de conjunctiva, waterige afscheiding en oculaire irritatie, wat vaak begint in één oog, maar snel naar het andere oog verspreid. Follikels zijn aanwezig op de palpebrale conjunctiva. Een periauriculaire lymfeknoop is vaak vergroot en pijnlijk. Veel patiënten hebben contact gehad met iemand met conjunctivitis en/of onlangs een bovenste luchtweg infectie gehad. In ernstige adenovirus conjunctivitis kunnen patiënten last hebben van lichtschuwheid en "foreign body" sensatie. Pseudomembramen van fibrine en ontstekingscellen in de tarsale conjunctiva en/of focale cornea ontsteking kunnen het zicht vervagen. Zelfs nadat de conjunctivitis is genezen kan tot 2 jaar troebele plekken van de subepitheliale cornea (multipel, rond vormig, 0.5 tot 1.0 mm in diameter) zichtbaar blijven met een spleetlamp. Corneale opaciteiten kunnen af en toe leiden tot vermindert zicht en schitteringen.
Diagnose
Diagnose is meestal klinisch; speciale weefselkweken zijn nodig voor de groei van het virus, maar zijn zelden geïndiceerd. Secundaire bacteriële infectie is zeldzaam. Toch moet er, als tekenen zijn van een bacteriële conjunctivitis (bv purulente afscheiding), een uitstrijkje van het oog microscopisch onderzocht en gekweekt worden op bacteriën.
Behandeling
Virale conjunctivitis is erg besmettelijk en transmissievoorzorgsmaatregelen moeten worden gevolgd (zoals hierboven beschreven). Kinderen moeten thuis worden gehouden van school tot genezing. Virale conjunctivitis is self-limiting, duurt in milde gevallen 1 week en 3 weken bij ernstigere gevallen. Alleen koele kompressen helpen ter symptomatische verlichting. Toch kunnen patiënten met erge lichtschuwheid of bij degene waarbij het zicht is aangetast voordeel hebben van topische corticosteroïden (bv 1% prednisolon elke 3-4 x daags). Herpes simplex keratitis moet eerst worden uitgesloten anders kan dit exacerberen door de corticosteroïden!!!
2. Acute bacteriële conjuctivitis
Inleiding
Bacteriële conjunctivitis wordt veroorzaakt door een tal van bacteriën. Symptomen zijn hyperemie, tranenvloed, irritatie en afscheiding. Diagnose wordt klinisch gesteld. Behandeling is met tpoische antibiotica, uitgebreid met systemische antibiotica in ernstige gevallen. De meeste bacteriële conjunctivitis zijn acuut; chronische bacteriële conjunctivitis is te wijten aan Chlamydia (waaronder trachoom en volwassenen inclusie conjunctivitis) en sporadisch aan Moraxella.
Oorzaken
Bacteriële conjunctivitis wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, of, minder vaak, Chlamydia trachomitis (zie volwassenen inclusie conjunctivitis, zie hieronder). Neisseria gonorrhoeae veroorzaakt gonococcen conjunctivitis, wat meestal het resultaat is van contact met een persoon met een genitale infectie. Ophthalmia neonatorum is conjunctivitis die ontstaat bij 20 tot 40% van de pasgeborenen door een infectie in het geboorte kanaal. Het kan te wijten zijn aan een moederlijke gonococcen of chlamydia infectie.
Symptomen & diagnose
Symptomen zijn typisch unilateraal, maar vaak verspreid de infectie zich binnen een paar dagen naar het andere oog. Afscheiding is purulent. De bulbaire en tarsale conjunctiva zijn erg hyperemisch en oedemateus. Petechiale subconjunctivele bloedingen, chemosis, ooglid oedeem en een vergrote preauculaire lymfeknoop zijn aanwezig. Een volwassene ontwikkelt bij een gonococcen conjunctivitis de symptomen na 12 tot 48 uur na blootstelling. Ernstig ooglid zwelling, chemosis en een overvloedig purulent exudaat zijn aanwezig. Zeldzame complicaties zijn cornea ulceraties, abcessen, perforatie, panophtalamus en blindheid. Ophthalmia neonatorum door een gonococcen infectie verschijnt 2 tot 5 dagen na de bevalling. Symptomen van ophthalmia neonatorum van een chlamydia infectie ontstaan binnen 5 tot 14 dagen. Symptomen zijn bilateraal, ernstige papillaire conjunctivitis met ooglid oedeem, chemosis, een mucopurulente afscheiding. Uitstrijkjes en bacteriële kweken moeten worden verkregen bij ernstige symptomen, immuungecompromiteerde patiënten, bij een falende therapie en bij een kwetsbaar oog (bv bij een cornea transplantaat of bij exophthalamus bij de ziekte van Graves). Uitstrijkjes en conjunctival "scrapings" moeten microscopisch worden onderzocht en aangekleurd worden met Gram kleuring voor bacteriën en met Giemsa kleuring om de karakteristieke basofiele epitheel cellen met cytoplasmatische inclusie lichaampjes van chlamydia conjunctivitis te identificeren.
Behandeling
Bacteriële conjunctivitis is erg besmettelijk en standaard infectie protocol moet worden gevolgd. Als er geen verdenking is op een gonococcen of chlamydia ontsteking behandelen de meeste artsen met moxifloxacin 0.5% druppels 3 x daags durante 7 tot 10 dagen of anders fluorquinolone of trimethopim/polymyxin B 4 x daags. Wanneer de medicatie na 2 of 3 dagen niet goed aanslaat, is dit een aanwijzing dat de oorzaak een resistente bacterie, een virus of een allergie is. Kweken en gevoeligheidsonderzoek moet een volgende therapie vaststelen.
Volwassene gonococcen conjunctivitis vereist een enkele dosis van 1 g IM of 500 mg po 2 x daags durante 5 dagen. Bacitracin 500 units/g of gentamicine 0.3% oogzalf in het geïnfecteerde oog q 2 uur kan worden toegevoegd aan de systemische behandeling. Seks partners moeten ook worden behandeld. Omdat genitale chlamydia infectie vaak wordt gevonden bij patiënten met gonorrhoeae, zouden patiënten ook een enkele dosis van azithromycine 1 g of doxycycline 100 mg po 2 x daags durante 7 dagen moeten ontvangen.
Ophthalmia neonatorum wordt voorkomen door het gebruik van zilver nitraat of erythromycine druppels bij de geboorte. Infecties die ontglippen aan deze behandeling, vereisen systemische behandeling. Voor gonococcen infectie wordt voor 7 dagen ceftriaxone 25 tot 50 mg/kg IV of IM gegeven. Chlamydia infectie wordt behandeld met erythromycine 12.5 mg/kg po of IV 4 x daags durante 14 dagen. De ouders moeten ook behandeld worden.
3. Volwassen inclusieve conjuctivitis (swimming pool conjuctivitis = Chlamydia conjuctivitis)
Inleiding
Volwassene inclusie conjunctivitis wordt veroorzaakt door de seksuele overdraagbare Chlamydia trachomatis. Symptomen zijn chronische unilaterale hyperemie en mucopurulente afscheiding. Behandeling is met systemische antibiotica. Volwassene inclusie conjunctivitis wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serotype D. In meeste instanties is de volwassene inclusie conjunctivitis een resultaat van seksueel contact met een persoon met een genitale infectie. Vaak hebben de patiënten een nieuwe seks partner in de afgelopen 2 maanden gehad. Zelden wordt de volwassene inclusie conjunctivitis veroorzaakt door besmet zwembad water.
Oorzaken
Wordt veroorzaakt door de seksuele overdraagbare Chlamydia trachomatis.
Symptomen
Volwassene inclusie conjunctivitis heeft een incubatie tijd van 2 tot 19 dagen. Het wordt meestal gekenmerkt door unilaterale mucopurulente afscheiding. De tarsale conjunctiva is vaak meer hyperemisch dan de bulbaire conjunctiva. Karakteristiek is de tarsale folliculaire respons. Af en toe verschijnt superior corneale troebelheid en vascularisatie. Preauriculaire lymfeknopen kunnen gezwollen zijn aan de kant van het geïnfecteerde oog. Vaak zijn symptomen voor vele weken of maanden aanwezig en reageren niet op topische antibiotica. Chronische mucopurulente afscheiding, tarsale folliculaire reactie en het niet aanslaan van topische antibiotica differentieert volwassene inclusie conjunctivitis van bacteriële conjunctivitis.
Diagnose
Uitstrijkjes, bacterie kweken en chlamydia studies moeten worden verkregen. Immunofluorescentie kleuring, PCR en speciale kweken worden gebruikt om Chlamydia trochomatis te detecteren. Kweken en conjunctiva scapings moeten microscopisch worden onderzocht en gekleurd met Gram kleuring om bacteriën te identificeren en met Giesma kleuring om de karakteristieke basofiele epitheel cellen met cytoplasmatische inclusie lichaampjes van chlamydia conjunctivitis te identificeren.
Behandeling
Azithromycine 1 g po eenmaal of doxycycline 100 mg po 2 x daags of 500 mg po 4 x daags voor 1 week geneest de conjunctivitis en gelijktijdig de genitale infectie. Seks partners moeten ook behandeld worden.
4. Granulaire conjuctivitis (Tracheoma)
Inleiding
Trachoma is een chronische conjunctivitis veroorzaakt door Chlamydia trachomatis en wordt gekarakteriseerd door progressieve exacerbaties en remessies. Het is de belangrijkste oorzaak van vermijdbare blindheid in de wereld. In eerste instantie bestaan de symptomen uit hyperemie van de conjunctiva, ooglid oedeem, fotofobie en tranenvloed. Later verschijnt cornea neovascularisatie en verlittekening van de conjunctiva, corneo en ooglid. Diagnose is klinisch. Behandeling met topische of systemische antibiotica. Trochoma is endemisch in de arme delen van Noord Afrika, Midden Oosten, India, Australië, en Zuid Oost Azië. Het veroorzakende organisme is Chlamydia trachomatis (serotype A, B, Ba en C). Het is erg besmettelijk in het vroege stadium en verspreidt door oog-oog contact, hand-oog contact, "eye-seeking" vliegen of het delen van besmette artikelen (bv handdoeken, zakdoeken en oog makeup).
Symptomen
Na een incubatie periode van ongeveer 7 dagen kunnen hyperemie van de conjunctiva, ooglid oedeem, lichtschuwheid en tranenvloed langzaam ontstaan, meestal bilateraal. Kleine follikels ontwikkelen zich 7 tot 10 dagen later in de bovenste tarsale conjunctiva en vergrote langzaam in grootte en aantal in 3 of 4 weken. Ontstekingspapillen ontstaan op de bovenste tarsale conjunctiva en cornea neovascularisatie begint in dit stadium, met invasie van bloedvaten vanuit de limbus in de bovenste helft van de cornea, wat bekent staat als pannus. Het stadium van follikel/papillaire hypertrofie en cornea neovascularisatie duurt enkele maanden tot > 1 jaar, wat afhangt van de reactie op therapie. De gehele cornea kan betrokken zijn, wat zicht verlies geeft. Zonder behandeling volgt een verlittekening stadium. De follikels en papillen krimpen langzaam en worden vervangen door littekenweefsel wat vaak entropion en traanafvoer obstructie veroorzaakt. Entropion leidt tot verdere corneale verlittekening en neovascularisatie. Secundaire bacteriële infectie is gebruikelijk, wat bijdraagt aan verlittekening en ziekte progressie. Het cornea epitheel wordt mat en dik en de tranenvloed is verminderd. Kleine ulcers kunnen verschijnen aan de kant van perifere cornea infiltraten, wat de neovascularisatie verder stimuleert.
Diagnose
Diagnose is meestal klinisch, omdat testen zelden beschikbaar zijn in endemische gebieden. Lymphoïde follikels op de tarsale plaat of langs de cornea limbus, lineaire conjunctiva verlittekening en cornea pannus zijn overwegend diagnostisch in een arme klinische setting. Als de diagnose onzeker is kan Chamydia trachomatis geïsoleerd worden in een kweek, of geïdentificeerd worden door PRC en immunofluorescentie technieken. In een vroeg stadium kunnen in een conjunctiva uitstrijkje kleine basofiele cytoplasma inclusie lichamen in het conjunctiva epitheel worden gekleurd met een Giemsa kleuring, wat differentieert tussen trachoma en non-chlamydia conjunctivitis. Inclusie lichamen worden ook gevonden in volwassene inclusie conjunctivitis, maar de setting en ontwikkeling van het klinische beeld onderscheid het van trachoma. Ooglid conjunctivitis vernalis laat hetzelfde beeld zien als trachoma in het folliculaire hypertrofie stadium, maar de symptomen zijn anders en melkachtige afgeplatte papillen zijn aanwezig, terwijl eosinofielen, en geen basofiele inclusie lichamen, worden gevonden in uitstrijkjes.
Behandeling
Voor individuele of sporadische gevallen is azithromycine 20 mg/kg (maximaal 1 g) po als een enkele dosis effectief in 78%. Alternatieven zijn doxycycline 100 mg 2 x daags of teracycline 250 mg 4 x daags voor 4 weken. In hyperendemische gebieden zijn tetracycline of erythromycine oogzalf aangebracht bid voor 5 opeenvolgende dagen elke maand voor 6 maanden lang, effectief gebleken. Dramatische reducties in endemische gebieden zijn bereikt door het gebruik van orale azithromycine in een enkele dosis of in herhaalde dosis door heel de gemeenschap. Herinfectie door herhaalde blootstelling is gebruikelijk in endemische gebieden. Betere persoonlijke hygiëne en omgevingsmaatregelen (bv toegang tot drinkbaar water) kan de herinfecties verminderen. Ooglid deformaties (bv entropion) moeten chirurgisch behandeld worden. Na genezing is de conjunctiva glad een grijs wit. De mate van het cornea vertroebeling en zicht verlies varieert. Zelden verdwijnt de cornea neovascularisatie compleet en herstelt de cornea transparantie zonder behandeling.
5. Allergische conjuctivitis (atopische conjuctivitis = atopische keratoconjuctivitis = hooikoortsconjuctivitis)
Inleiding
Allergische conjunctivitis is een acute, intermitterende of chronische conjunctiva ontsteking meestal veroorzaakt door de lucht aangevoerde allergenen. Symptomen zijn jeuk, tranenvloed, afscheiding en hyperemie van de conjunctiva. Diagnose is klinisch. Behandeling is met topische antihistamine en mestcel stabilisatoren.
Oorzaken
Allergische conjunctivitis is te wijten aan een type I hypersensitiviteit reactie tegen een specifiek antigeen.
- Seizoen allergische conjunctivitis (hooikoortsconjunctivitis) wordt veroorzaakt door via de lucht aangevoerde pollen van bomen, grassen en onkruid. Het is het hevigst tijdens de lente, late zomer of vroege herfst en verdwijnt tijdens de winter maanden – overeenkomstig met de levenscyclus van de veroorzakende planten.
- Onafgebroken allergische conjunctivitis (atopische conjunctivitis, atopische keratoconjunctivitis) wordt veroorzaakt door mijten, dieren haren en andere niet seizoensgebonden allergenen. Deze allergenen, vooral degene die in huis voorkomen, veroorzaken de symptomen het hele jaar door.
- Keratoconjunctivitis vernalis een ernstig type van conjunctivitis waarschijnlijk met een allergische oorsprong. Het komt meestal voor in mannen tussen de 5 en 20 jaar die ook eczeem, astma of seizoen gebonden allergieën hebben. Conjunctivitis vernalis verschijnt gewoonlijk elke lente en neemt af in de herfst en winter. Veel kinderen groeien er vaak over heen in de vroege volwassenheid.
Symptomen
Patiënten klagen over bilaterale intense jeuk, hyperemie van de conjunctiva, lichtschuwheid, ooglid oedeem, en waterige of dradige afscheiding. Gelijktijdige rhinitis is gebruikelijk. Veel patiënten hebben andere atopische ziekten, zoals eczeem, allergische rhinitis of astma.
- Karakteristieke bevindingen zijn conjunctiva oedeem en hyperemie en vaak volhardende mucoïde afscheiding welke veel eosinofielen bevat. De bulbaire conjunctiva kan doorschijnend, blauwig en verdikt zijn. Chemosis en een karakteristieke blefaroedeem van het onderste ooglid zijn gebruikelijk. In seizoensgebonden en onafgebroken allergische conjunctivitis geven fijne papillen van de bovenste tarsale conjunctiva fluwelen verschijning. Chronische jeuk kan leiden tot chronisch wrijven van het ooglid, perioculaire hyperpigmentatie en dermatitis.
- In ernstigere vormen van onafgebroken allergic conjunctivitis kunnen grotere papillen op de tarsale conjunctiva, cornea neovascularisatie en verlittekening van de conjunctiva en cornea met variabel verlies van zicht scherpte geven.
- Bij keratoconjunctivitis vernalis is meestal de palpebra conjunctiva van het bovenste ooglid betrokken en soms de bulbaire conjunctiva. In deze palpebra vorm, vierkant, harde, platte dicht bij elkaar gepakte, lichtroze tot grijze ‘cobblestone’ papillen zijn aanwezig, vooral in bovenste tarsale conjunctiva. De niet betrokken tarsale conjunctiva is melkwit. In de bulbaire (‘limbale’) vorm wordt de circumcornea conjunctiva hypertroof en grijs. In eerste instantie ontstaat er een klein begrensd verlies van het cornea epitheel, wat pijn veroorzaakt en lichtschuwheid doet toenemen. Symptomen verdwijnen meestal gedurende de koele maanden en worden minder in de loop der jaren.
Diagnose
De diagnose is gewoonlijk klinisch. Eosinofielen zijn aanwezig in conjunctiva uitstrijkjes, welke genomen kunnen worden van de bovenste en onderste tarsale conjunctiva; hoewel zo’n onderzoek zelden geïndiceerd is.
Behandeling
Het vermijden van de bekende allergenen en traansupplementen kunnen de symptomen verminderen; antigeen desensitisatie is af en toe nuttig. Topische OTC antihistamine/vasoconstrictoren (bv naphazoline/pheniramine) zijn nuttig in milde gevallen. Wanneer deze medicatie insufficiënt is, kunnen topische antihistamines (olopatadine, ketotifen), NSAIDs (bv ketorolac) of mestcel stabilisatoren (pemirolast, nedocromil) afzonderlijk of in combinatie gebruikt worden. Topische corticosteroïden (loteprednol, fluormetholone 0.1%, prednisolon 0.12% tot 1% druppels tid) kunnen helpen in moeilijke gevallen. Omdat door topische corticosteroïden oculaire herpes simplex kan exaceberen, wat zou kunnen leiden tot cornea ulceratie en perforatie, en bij langdurig gebruik kan leiden tot glaucoom en mogelijk cataract, moet het gebruik geïndiceerd zijn en door een ophthalmoloog worden gemonitord. Topische cyclosporine kan geïnitieerd zijn wanneer corticosteroïden nodig zijn, maar niet gebruikt kunnen worden.
Bron
- L.D. Bores. Refractive Eye Surgery 2nd Edition 2000. Wiley-Blackwell.
- D.Y. Kunimoto, K.D. Kanitkar, M.Makar, M,A. Friedberg. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease 4th Edition 2000.Lippincott Williams & Wilkins.
- D.J. Spalton, R.A. Hitchings, P. Hunter. Atlas of Clinical Ophthalmology 3rd Edtion 2004. Mosby.
