Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Glaucoom is een groep van oogziekten gekarakteriseerd door progressieve nervus opticus schade dat gedeeltelijk veroorzaakt wordt door een verhoogde intra-oculaire druk. Glaucoom is de 2de meest voorkomende oorzaak van blindheid in de US en de leidende oorzaak van blindheid bij zwarte en Spaanstalige Amerikanen. Ongeveer 3 miljoen Amerikanen hebben glaucoom, terwijl slechts de helft zich er bewust van is. Glaucoom kan zich op elke leeftijd manifesteren, maar is 6 keer meer voorkomend >60 jaar. Glaucoma worden verdeeld in open hoek glaucoom en gesloten hoek glaucoom. De ‘hoeken’ verwijzen naar hoekvorm bij de verbinding van de iris en cornea in periferie van de voorste oogkamer (Figuur 1). De hoek is waar >96% van het kamerwater het oog verlaat óf via het trabekelnetwerk en Schlemm’s kanalen (de belangrijkste route, vooral bij ouderen) óf via het corpus ciliaire oppervlak en choroidale vascularisatie. Deze drainage routes zijn geen simpele mechanische filter en drain, maar een actief fysiologisch proces. Glaucoma worden verder onderverdeeld in primaire (oorzaak van afvoer weerstand of hoek afsluiting is onbekend) en secundair (afvoer weerstand is het resultaat van een andere ziekte), accounting for > 20 adult types.
Oorzaken
Axonen van retinale ganglioncellen lopen door de nervus opticus en dragen de beelden van de ogen naar de hersenen. Door schade aan deze axonen sterven ganglioncellen, hetgeen leidt tot nervus opticus atrofie en fragmentarisch zichtverlies (visusverlies). Een verhoogde intra-oculaire druk (normaal waarde 11-21 mm Hg) speelt een rol in de axonale schade of door directe zenuwcompressie of door verminderde bloedstroom. Toch is de relatie tussen druk- en zenuwschade variabel. Veel mensen met een intra-oculaire druk van >21 mm Hg (dwz oculaire hypertensie) ontwikkelt nooit een glaucoom. Van degene met een verhoogde intra-oculaire druk ontwikkelt ongeveer 1 tot 2 % per jaar (ruwweg 10% in 5 jaar) een glaucoom. In eerste instantie heeft 1/3 van de glaucoompatiënten geen intra-oculaire druk van >21 mm Hg (lage of normale druk glaucoom). Intra-oculaire druk wordt gereguleerd door de balans tussen de watersecretie en drainage. Verhoogde intra-oculaire druk wordt veroorzaakt door een inadequate of obstructieve outflow en geen verhoogde secretie. Bij een open hoek glaucoom is de intra-oculaire druk verhoogd doordat de afvoer inadequaat is, ondanks dat er geen obstructie is in de hoek. Bij een gesloten hoek glaucoom is de intra-oculaire druk verhoogd door een fysische verstoring van de perifere iris wat de afvoer mechanisch blokkeert.
Symptomen
Symptomen variëren per type glaucoom, maar typisch is de optische zenuwschade geillustreerd door i) een abnormale blinde vlek en ii) specifieke gezichtsvelddefecten. Gezichtsuitval van de nervus opticus omvatten i) nasale defecten (welke de horizontale mediaanlijn niet doorkruisen), ii) boogvormige scotomata, die zich nasaal van de blind vlek uitstrekken, iii) temporale wigdefecten en iv) paracentrale scotomata. Intra-oculaire druk kan verhoogd zijn of binnen de gemiddelde range zitten. Aan een glaucoom moet worden gedacht bij patiënten met een verminderd gezichtsveld, een abnormale blinde vlek bij fundoscopie of een verhoogde intra-oculaire druk. Zulke patiënten (en degene met risicofactoren) moeten worden verwezen naar een ophthalmoloog voor een uitgebreid onderzoek, waaronder het grondig uitvragen van de voorgeschiedenis, onderzoek van de blinde vlek, gezichtsveldonderzoek, intra-oculaire drukmeting en gonioscopie (visualisatie van de achterste kamer hoek met een speciale gespiegelde contactlensprisma). Glaucoom wordt gediagnosticeerd wanneer er karakteristieke nervus opticus schade te zien is en andere oorzaken (dwz multiple sclerose) uitgesloten zijn. Verhoogde intra-oculaire druk maakt de diagnose meer waarschijnlijk, maar niet bewijzend. Hoewel de intra-oculaire druk moet worden gemeten, heeft een screening van de intraoculaire druk een lage sensitiviteit en een lage positief voorspellende waarde. Patiënten ouder dan 40 jaar zouden elke 1 tot 2 jaar een uitgebreid oog onderzoek moeten krijgen.
Behandeling
Patiënten met karakteristieke nervus opticus en corresponderende gezichtsveldveranderingen moeten behandeld worden voor correctie van de intra-oculaire druk. Verlaging van de intra-oculaire druk is de enige bewezen behandeling. Bij chronische en juveniele glaucoom moet de intra-oculaire druk tot tenminste 25% beneden de begindruk (voor de behandeling) gerealiseerd worden. Er zijn drie methodes beschikbaar: medicatie, laserchirurgie en incisiechirurgie. Het type glaucoom bepaalt de geschikte methode. Medicatie en laser chirurgie (trabeculaplastiek) moduleert de bestaande watersecretie en het drainagesysteem. Incisiechirurgie (bv guarded filtration procedures (trabeculectomie of glaucomadrainage implant devices (tube shunts) maakt een nieuw drainagesysteem. Profylactische intra-oculaire drukverlaging bij patiënten met oculaire hypertensie voorkomt het ontstaan van glaucoom. Echter, omdat de snelheid van het ontwikkelen van oculaire hypertensie tot een glaucoom bij niet-behandelde mensen laag is, moet de beslissing tot profylactisch behandelen per individu worden gemaakt, rekening houdend met risicofactoren, snelheid van de intra-oculaire drukverhoging en patiënt factoren (dwz voorkeur voor medicatie vs chirurgie, bijwerkingen van medicatie). In het algemeen is behandeling aanbevolen bij patiënten met een intra-oculaire druk hoger dan 30 mm Hg.
Bron
- L.D. Bores. Refractive Eye Surgery 2nd Edition 2000. Wiley-Blackwell.
- D.Y. Kunimoto, K.D. Kanitkar, M.Makar, M,A. Friedberg. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease 4th Edition 2000.Lippincott Williams & Wilkins.
- D.J. Spalton, R.A. Hitchings, P. Hunter. Atlas of Clinical Ophthalmology 3rd Edtion 2004. Mosby.
