Ziektebeeld: Schildklierafwijkingen (benigne en maligne)

Inleiding

Schildklierafwijkingen komen, boven een leeftijd van 18 jaar, bij 0,6% van de Nederlandse mannen en 2,4% van de vrouwen voor. Schildkliernodi komen bij 1,5% van de mannen voor en bij 6,4 % van de vrouwen (1). Schildklierafwijkingen kunnen onderverdeeld worden in i) morfologische afwijkingen (struma, nodi), ii) functionele afwijkingen (thyroïditis, hyperthyroïdie,  hypothyroïdie), en iii) maligne afwijkingen. Hieronder worden hyperthyroidie schildkliernodi (goed- en kwaadaardig) beschreven.

Fysiologie

De schildklier is in staatt om jodide op te nemen uit het plasma. Ze concentreert het vervolgens en stapelt jodide op in tyrosinemoleculen, waarna koppeling van twee moleculen plaatsvindt. Twee thyrosinemoleculen binden zich middels globuline aan elkaar en vormen alzo thyroglobuline. De synthese en afgifte van schildklierhormonen (T3 en T4) wordt gereguleerd vanuit de hypothalamus en de hypofyse. TRH ('thyrotropin releasing hormone) uit de hypothalamus stimuleert de secretie van TSH ('thyroid stimulating hormone' = thyrotropine) uit de hypofysevoorkwab, terwijl somatostatine de secretie remt. TSH stimuleert de afgifte van schildklierhormonen T3 en T4 aan de bloedbaan.

De schildklierhormonen zijn het biologisch actieve trijoodthyronine (T3) en het overwegend inactieve prohormoon tetrajoodthyronine (T4=thyroxine). De hormoonvoorraad in de schildklier is onder normale omstandigheden voldoende voor ongeveer twee maanden. Er bestaat een negatieve terugkoppeling van beide schildklierhormonen (vnl. T3) op de afgifte van TSH uit de hypofyse. Hierdoor ontstaat een zeker evenwicht. Bij schildklierfunctiestoornissen is dit evenwicht verstoord.

In het bloed wordt het grootste deel van de hormonen opnieuw aan eiwitten gebonden, met name aan een globulinefractie (TBG: thyroxinebindend globuline). Een deel van het T4 in het bloed wordt in de perifere weefsels omgezet in T3. Van het in totaal in het lichaam aanwezige T3 is 20% rechtstreeks uit de schildklier afkomstig, terwijl de overige 80% door dejodering uit T4 ontstaat. Daarnaast ontstaat in de weefsels ook het 'reverse’ T3 (rT3) uit T4. rT3 wordt als een biologisch inactief metaboliet beschouwd. De halfwaardetijd in het plasma van T4 is ongeveer zes à zeven dagen, die van T3 circa één dag.
Schildklierhormoon werkt in op alle cellen van het lichaam; het intensiveert de stofwisseling door beïnvloeding van de mitochondriën en het beïnvloedt ook de eiwitsynthese (met name van grote betekenis bij kinderen). De prikkelvorming en prikkelgeleiding in het hart worden gestimuleerd (mogelijk doordat de hartspier onder invloed van het schildklierhormoon gevoeliger wordt voor het effect van catecholaminen) en de peristaltiek van de darm wordt versneld. Schildklierhormoon is bij kinderen noodzakelijk voor de normale ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel.

Pathofysiologie

De schildklierpathologie kan in twee groepen worden verdeeld. De eerste groep omvat functiestoornissen, al dan niet gepaard gaande met (klinisch aantoonbare) volumeveranderingen van de schildklier. Schildklierfunctiestoornissen komen met name bij vrouwen en ouderen voor. In 95% van de gevallen gaat het om primaire functiestoornissen: de schildklier zelf is aangedaan. Meestal betreft het een auto-immuunziekte. Secundaire stoornissen betreffen de centrale vormen van hypo- en hyperthyroïdie. Bij de centrale vormen is de oorzaak in de hypofyse of hoger in het centraal zenuwstelsel gelegen.
De tweede groep wordt gevormd door volumeverandering zonder functiestoornis (bv. euthyrotisch struma, benigne noduli of maligniteiten).
Indien op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en voorgeschiedenis van de patiënt een functiestoornis van de schildklier wordt vermoed, wordt laboratoriumonderzoek verricht. In eerste instantie wordt het TSH bepaald. Indien het TSH afwijkend is, wordt uit hetzelfde serummonster het vrij-T4 bepaald. Het vrij-T4 is dat deel van het totaal-T4 in het serum dat niet aan draageiwitten gebonden is (zie Serumwaarden TSH/vrij-T).

Tabel 1: Serumwaarden TSH/vrij-T4

Hyperthyroidie

Betreft een overdaad aan schildklierhormonen in extra-thryoidaal weefsel zich manifesterend in de volgende klachten: gewichtsverlies, warmte-intolerantie, tremor, palpitaties, vermoeidheid, motorische en psychische agitatie. Er zijn vele vormen van hyperthyroïdisme:

• Morbus Graves-Basedow is de meest voorkomende vorm van hyperthyroïdisme en wordt gekenmekrt door 1) hyperthyroïdie, ii) struma en iii) oftalmopathie (ooglidretractie, peri-orbitaal oedeem, proptosis, motiliteitsstoornissen van externe oogspieren) heet morbus Graves-Basedow. Vaak ook pretibiaal myxoedeem. Het betreft een auto-immuunziekte tgv antistoffen tegen TSH, waardoor de schildklier gestimuleerd wordt tot secretie van schildklierhormoenen met groei van de schildklier tot gevolg. Risicofactoren zijn i) stres en ii) hoge iodiumintake.
• De thyrotoxicose van Hashimoto betreft, net zoals Graves, een auto-immuunziekte, die zich initieel presenteren met hyperthyroïdieklachten, die uiteindelijk leidt tot hypothyroïdie. Deze laatste ontstaat door een lymfocytaire infiltratie van de schildklier, met dstructie van schilklierweefsel tot gevolg.
• Toxisch adenoom of toxisch multinodulair struma, is het resultaat van focale of diffuse hyperplasie van de folliculaire cellen, die tgv genetische mutaties onafhankelijk zijn geworden van TSH-regulering (2-4). Naast de hyperthyroidieklachten spelen cardiale klachten op de voorgrond (ritmestoornissen, decompensatio cordis).
• Iodium-geïnduceerde hyperthyroïdie, is zeldzaam, maar wordt beschreven na toediening van iodium-houdnende contrastvloeistof of medicijnen (bv amiodarone) (5-7). Betreft meestal self-limiting als de toegifte wordt gestopt.
• Hyperthyroïdisme kan optreden bij i) vrouwen met een hydatidiforme mole of een cholangiocarcinoom en ii) mannen met testiculaire germcel tumoren, via direct stimulatie van de TSH-receptoren.
• Hyperthyroidisme veroorzaakt door verhoogde TSH-productie is zeldzaam, maar kan voorkomen bij TSH-producerende pituitary adenomen.
• Thyroiditis kent een aantal vormen: i) morbus De Quervain wordt veroorzaakt door een virus, verloopt subacuut en kent zowel een hyper- als een hypothyroide fase. ii) de chronische, auto-immuunziekte van Hashimoto werd hierboven beschreven, iii) een acute, zeer zeldzame bacteriële thyroïditis en iv) de ziekte van Riedel, oftewel chronische, scleroserende thyroïditis gekenmerkt door tracheacontractie, met soms ernstige tracheavernauwing tot gevolg.
• Levothyroxine kan ook een thyroïditis induceren, hetgeen geblokkeerd kan worden met beta-blokkers.
• Ten slotte kan (bij)schildklierchirurgie, door de manuele handelingen ook thyroïditis induceren.

Nodi en carcinoom

De incidentie van schildkliercarcinoom in Nederland is 2,4 per 100.000 per jaar. Er worden 4 histologische groepen van schildkliercarcinoom onderscheiden: papillair (65%), folliculair (20%), medullair (5 – 10%) en het anaplastisch (< 5%) schildkliercarcinoom. Een schildkliernodus is een locale zwelling van de schildklier. Nodi hebben een prevalentie van 4 tot 7%. Deze nodi kunnen enkelvoudig of multipel voorkomen. De solitaire nodus komt bij zo’n 5% van de bevolking voor en wordt vaak niet opgemerkt. Multipele nodi zien we bij het multinodulair struma. Bij vrouwen komen nodi frequenter voor dan bij mannen en de incidentie stijgt met de leeftijd. Routine echografisch onderzoek komt bij 20-45% en 17-25% van respectievelijk gezonde vrouwen en mannen voor. Obductiegegevens laten percentages van 50% zien. 95% van de solitaire nodi zijn benigne. Benigne nodi zijn bijv. adenomen, cysten thyreoïditis van Hashimoto, subacute virale thyreoïditis van De Quervain of een Riedel’s struma. Nodi kunnen onderverdeeld worden in i) cysteus (simpel en gecompliceerd) en ii) soilde (benigne en maligne). Vijf % van de patiënten met nodi, blijkt een onderliggend schildkliercarcinoom te hebben. Het is dus zaak om deze maligne poot te isoleren, opdat de benigne poot niet ten onrechte ook een chirurgische ondergaat ondergaat. Dit gebeurde tot recent veel te veel!  
De rol van anamnese en klinisch onderzoek bij de selectie van de maligne 5% bij schilkliernodi
Er is een aantal alarmsignalen, met bijbehorende likelihood ratio (LR) bekend, dat aangeeft hoeveel waarschijnlijker het is dat iemand schildkliercarcinoom heeft bij een schildkliernodus cq. nodi. Indien deze alarmsignalen voorkomen, dan dient de patiënt een diagnostische hemithyroïdectomie te ondergaan, ongeacht ver08.07.2009ul>
  Fixatie aan de omgevingsstructruen (LR 8)
  Lymfomen in de hals (LR 8)
  Groei van de nodus in korte tijd (LR 2)
  Vaste tot harde nodus (LR 2)
  Heesheid (LR 2)
  Nodus > 4 cm (LR 2)
  Bestraling in VG, mn. op jonge leeftijd (LR 2)
  Leeftijd > 60 jaar, of < 20 jaar (LR 2)
De rol van FNA bij de selectie van de maligne 5% bij schilkliernodi
Is de meest betrouwbare en kostefficiënte manier om te differentiëren tussen benigne en maligne schildkliernodi! De uitslagen kunnen onderverdeeld worden in 4 categorieën: maligne, benigne, verdacht maligne, en onzeker. Vals negatieve waarden < 5%. FNA geeft in ervaren handen van uitvoerder en patholoog een betrouwbare uitslag in 85% van de gevallen na de eerste poging. Herhaling bij onvoldoende materiaal van cytologie levert in 50% alsnog een diagnose op. Hierdoor bereiken we een sensitiviteit en specificiteit respc. 95 en 80%. Nadeel is dat sommige carcinomata niet gediagnosticeerd kunnen worden, aangezien met een FNA kapselinvasie en vasulaire invasie niet aangetoond kunnen worden (folliculair en anaplastisch). FNA is wel betrouwbaar bij pappilaire en medullaire schildkliercarcinomata!  
De rol van laboratoriumonderzoek bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Heeft weinig toegevoegde waarde, behalve bij verdenking medullair carcinoom (CEA en calictonine in 50% van de gevallen verhoogd).  Daarnaast komt schildkliercarcinoom nagenoeg niet voor en bij schildkliernodi en hyperthyroïdie tegelijk. Derhalve, is een TSH-bepaling aangewezen, want een hypertyhroidie met nodi, si dan weinig suggestief voor maligniteit, maar sluit het ook weer niet uit!
De rol van echo bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Heeft weinig toegevoegde waarde, behalve bij i) de echogeleide FNA ; ii) de anatomiebepaling van de nodus, iii) follow-up en iv) om te differentiëren tussen cyste, gecompliceerde cyste en solide nodus. Speelt geen rol bij de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen!
De rol van scintigrafie (123I, 131I) bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Heeft weinig toegevoegde waarde, behalve bij de anatomiebepaling. Speelt geen rol bij de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen! Een koude nodus is suggestief voor maligniteit, echter de meeste benigne schildklierafwijkingen, mn. de cysten, zijn tevens koud. De sensitiviteit en specificiteit van de scintigrafie is resp. 85 en 35 % en derhalve uitermate onbetrouwbaar!
De rol van chirurgie bij de selectie van de maligne 5% bij schildkliernodi
Soms kan via FNA betrouwbare informatie verkregen worden (papillair en medullair schildkliercarcinoom), waardoor definitieve chirurgische therapie gepland kan worden. Meestal is FNA-onderzoek niet-concluderend voor een definitieve diagnose. Nadere histologisch onderzoek is dan een vereiste. De diagnostische chirurgische interventie, ie. hemithyroidectomie, levert tot op heden de meest betrouwbare resultaten. Peroperatieve vriescoupe (VC) heeft zijn beperkingen: bij folliculaire schildkliercarcinomata (incl. de Hürthlecel-variant) is een virescoupe uiterst onbetrouwbaar. Zoals zo vaak geldt voor VC, alleen aan een positief (=maligne) resultaat mogen consequenties verbonden worden, en in idt geval kan dat leiden tot een totale thyridectomie in dezelfde tempus. Het belang van het uitvoeren van de definitieve therapie in 1 tempus is het feit dat de kans op beschadiging van vitale halsstructuren in een tweede tempus, 3 x zo hoog ligt, in vergelijking met het uitvoeren van dezelfde definitieve operatie in dezelfde tempus.

Algemene kenmerken van schildkliercarcinomen         

                                    Leeftijd                         verdeling               10-jaarsoverleving                  Metastasen
Papillair                   10-60 jaar                   70%                        90-95%
Folliculair                25-70 jaar                   20 %                       60-70%
Medullair                 10-60 jaar                   5-10%                    75%                                            lever, skelet en longen
Anaplastisch           > 60 jaar                     < 5 %                      < 5% 

Screening

Voor screening op het voorkomen van een schildkliercarcinoom komen in aanmerking: patiënten die in het verleden vooral op jonge leeftijd uitwendige radiotherapie op de hals hebben gehad, familieleden van patiënten met een familiair medullair schildkliercarcinoom sec (FMTC) of in het kader van een MEN-II syndroom. D.m.v. genetisch onderzoek kunnen patiënten worden geselecteerd die een kans van 100% hebben op het ontwikkelen van een medullair schildkliercarcinoom. Dit betreft een mutatie in het RET-ONCOGEN, exon 10 – 13 bij MEN-IIa en exon 16 bij MEN-IIb. Patiënten die REToncogen mutatie-positief zijn, wordt geadviseerd om ‘profylactisch’een totale thyreoïdectomie te ondergaan op jonge leeftijd (v.a. 4 jr. bij MEN-IIa en evt. eerder bij MENIIb).

Behandeling van het schildkliercarcinoom

HET GEDIFFERENTIEERD (PAPILLAIRE, FOLLICULAIR) SCHILDKLIERCARCINOOM
Chirurgie
Papillair schildkliercarcinoom

• Intra-thyroidale nodus > 1,5 cm
• Totale thyreoïdectomie en palpatie van de tracheo-oesophageale groeve.
• Bij verdachte lymfeklieren dissectie van deze groeve uitvoeren.
• Bij metastasen langs de v. jugularis interna (VC), tevens een selectieve halsklierdissectie van regio II t/m V aan de aangedane zijde (regio-classificatie van Robbins).
• Intra-thyroidale nodus <1,5 cm
• Hemithyreoïdectomie en palpatie van de tracheo-oesophageale groeve.
• Bij multifocaliteit conversie naar totale hemithyroidectomie.
• Bij verdachte lymfeklieren dissectie van deze groeve uitvoeren.
• Bij metastasen langs de v. jugularis interna (VC), tevens een selectieve halsklierdissectie van regio II t/m V aan de aangedane zijde (regio-classificatie van Robbins).

Folliculair schildkliercarcinoom

• Totale thyreoïdectomie en palpatie van de tracheo-oesophageale groeve.
• Bij verdachte lymfeklieren dissectie van deze groeve uitvoeren.
• Bij metastasen langs de v. jugularis interna (VC), tevens een selectieve halsklierdissectie van regio II t/m V aan de aangedane zijde (regio-classificatie van Robbins).

 I131 therapie
Adjuvante I131 behandeling is de standaard behandeling, 4-6 weken, na de totale thyreoïdectomie. Doel is om achtergebleven schildklierweefsel te vernietigen of om lokale/remnant haarden van schildkliercarcinoom te destrueren. I131 behandeling heeft het beste effect, indien TSH > mU/L. Dit wordt geïndiceerd door het onthouden of onttrekken van schildklierhormoonsubstitutie. Er bestaat een tweetal schema’s, afhankelijk van de uitgangssituatie. Bij een gunstige uitgangssituatie wordt in principe 50 mCi (1850 MBq) I131 gegeven, terwijl bij ongunstige uitgangsituatie 150 mCi (5550 MBq) I131gegeven wordt. Onder een gunstige uitgangssituatie wordt verstaan: 20-40 jaar, geen groei buiten de schildklier, papillair carcinoom M-, folliculair carcinoom N- en M-. Na 6 weken poliklinische revisie met labcontrole (TSH, TG en TG-antistoffen). 3 maanden na de ablatie wordt een controle total body scan (TBS) gemaakt en labcontrole (TSH, Thyreoglobuline, TG-antistoffen, Ca, PO4, bloedbeeld). Indien TBS positief, dan I131 behandeling (150 mCi ( 5550 MBq). Indien TBS negatief en TG negatief, dan geen behandeling. Indien TBS negatief maar TG positief, ook dan I131 behandeling (150 mCi ( 5550 MBq). Vervolgens het effect controleren met TBS een 10-tal dagen na I131 behandeling. De I131 behandeling (150 mCi ( 5550 MBq) mag herhaald worden met intervallen van 3 maanden tot een maximum van circa 600 mCi (22.200 MBq). Curatie met I131 is hierna onwaarschijnlijk. Op grond van de post-therapie TBS moet geanalyseerd worden of een nieuwe I131 behandeling zinvol is. Of dat er gebruik gemaakt moet worden van alternatieven om de Iodium-opnemende laesies te visualiseren en chirurgisch te verwijderen. Bij afwezige Iodium-opname kan men een cvan volgende diagnostica overwegen: FDG-PET, MIBI of MRI. Ook hiermee kunnen aanwezige haarden a vue gebracht worden.

6.1.3     Radiotherapie (RT)

Geen bewijs, echter toch wordt uitwendige RT aangeraden bij locoregionale resttumoren (dus na chirurgie en I131 behandeling), indien re-chirurgie of indien er geen Iodiumiopname te zien is. Tevens bij remote metastasen zonder andere therapeurtische mogelijkheden. Bestralingsregio: hals bilateraal, regio supraclavicularisregio en het bovenste mediastinum. Dosisschema: 60 Gy in 30 fracties, 5 dagen per week.

Follow up

Na de I131 behandeling start met l-thyroxine. Streefwaarden TSH-waarde is afhankelijk van de initiele uitgangssituatie: gunstig (TSH : 0,3 – 2,0 mU/L), ongunstig (TSH : 0,03 – 0,3 mU/L), persisterende tumoractiviteit (TSH : < 0,03 mU/L). Controle (LO en TG-bepaling) durante het eerste jaar elke 3 maanden, durante tweede jaar elke 6 maanden en daarna elke 12 maanden.

Prognose

Prognose sterk afhankelijk van de stagering bij presentatie. In geval van niet-radicale chirurgie bepaalt de opname van I131 in metastasen de overleving. Grosso modo is de 10-jaars overleving bij het papillaire schildkliercarcinoom 90-95% en bij het folliculaire 60-70%.

HET MEDULLAIR SCHILDKLIERCARCINOOM

• Bij presentatie heeft >50% van de patiënten reeds regionale kliermetastasen.  80% in de tracheo-oesophageale groeve (regio VI), 60% in langs de v. jugulairs interna en supraclaviculair (regio II-V) en 30% in het bovenste mediastinum.
• Remote-metastasen, lever, skelet en longen komt bij bij 40% voor.
• Bij 50% is calcitonine en CEA verhoogd.
• 80% van de medullaire schildkliercarcinomen zijn niet-familiair. Tot de familiaire rekent men het autosomaal dominant overdraagbare MEN-IIa (medullair schildkliercarcinoom, pheochromocytoom, hyperparathyreoïdie), MEN-IIb (medullair schildkliercarcinoom, ganglion-neuromen en marfanoïde habitus) en het non-MEN familiale medullaire schildkliercarcinoom (FMTC).

Stagering

Stage I                  niet-palpabel of tumor < 1 cm
Stage II                 < 4 cm
Stage III                N+
Stage IV               M+

Chirurgie

- Pre-operatief dient een pheochromocytoom uitgesloten te worden.
- Totale thyreoïdectomie met electieve dissectie van het centrale compartiment (regio VI): vanaf hyoïd tot v. innominata, lateraal tot beide carotiden, uitruimen tracheo-oesophageale groeve (n. sparen!), VC pathologische klieren langs jugulaire keten/laterale compartiment (regio II t/m V).
- Selectieve / gemodificeerde halsklierdissectie: bij N+  in cervicale regio VI.
- Mediastinale dissectie:  bij N+ laag cervicaal en/of mediastinaal.
- Gecombineerde centrale compartimentsdissectie plus selectieve / gemodificeerde halsklierdissectie in dezelfde zitting: bij pre-operatief pathologische halsklieren.

Radiotherapie

Adjuvante RT is niet standaard, maar wordt sterk overwogen bij i) niet-vrije sneevlakken of uitgebreide kliermetastasen na klierdissectie. Doseringsschema: 50 – 60 Gy in 5 – 6 weken.

I131 therapie

Geen standaardbehandeling, behoudens bij intrathyroidale, familiaire medullaire schildkliercarcinomata.
Follow-up postoperatief
- Indien < 40 jaar doorverwijzen voor genetisch onderzoek.
- Indien calcitonine-waarden initieel normaal waren, dan éénmalig een pentagastrine-calcitoninetest uitvoeren 6 weken postoperatief Bij een verhoogde basale of gestimuleerde calcitonine-spiegel aanvullend onderzoek verrichten met als doel om remnant tumor aan te tonen middels een 99m-Tc(V)-DMSA (dimercaptosuccinicacid) -scan. Indien deze negatief is, dan volgt een 111In-octreotidescan. Indien een van de 2 positief, dan wordt gericht lokale diagnostiek. Indien beide scans negatief blijven, dan algeheel disseminatieverrichten middels botscan, MRI hals/mediastinum, CT-thorax/abdomen en/of PDG-PET scan.
Prognose
De overall 10-jaarsoverleving is 40-60%, maar hangt uiteraard sterk af van de stagering bij eerste presentatie.
Stadium I        95%
Stadium II       50-90%
Stadium III      15-50%
Stadium IV      < 15%

HET ONGEDIFFERENTIEERDE, ANAPLASTISCHE SCHILDKLIERCARCINOOM

Betreft een uitermate agressieve tumor. Bij presentatie vrijwel altijd lokaal doorgegroeid, waardoor een curatieve resectie geen optie meer is. FNA is onbetrouwbaar. Een histologisch biopt is noodzakelijk voor definitieve diagnose. Meeste patiënten komen niet toe aan operatie.

Radiotherapie

Behandeling is gericht op lokale tumorcontrole, en bestaat meestal uit palliatieve RT, waarbij het te overwegen is op Adriamycine als een radio-sensitizer te gebruiken (cave: toxisch). Conditie-ahankelijk wordt gekozen voor een kortdurend palliatief schema of een hoog gedoseerd gefractioneerd schema. Bestralingsregio: hals bilateraal, regio supraclavicularis en bovenste mediastinum. Dosis: 3 x 8 Gy dag en 1, 8 en 22 of 10 x 3 Gy in 2 weken. 60 Gy in 30 fracties.

Prognose

De overleving is, op enkele uitzonderingen nagelaten, zeer kort. De behandeling is gericht op locale tumorcontrole.

TNM CLASSIFICATIE

T – Primary Tumour
TX
T0
T1        <1 cm en beperkt tot de schildklier
T2        [ 1-4 cm] en beperkt tot de schildklier
T3        > 4 cm en beperkt tot de schildklier
T4        elke afmeting en doorgoei door het schildklierkapsel
N – Regional Lymph Nodes
       NX
       NO              
       N1 Regionale lymfekliermetastase
             N1a ipsilaterale cervicale lymfekliermetastase(n)
             N1b bilaterale, midline of contralaterale cervicale of mediastinale lymfekliermetastase(n)

STAGERING

Stage I            T1        N0        M0
Stage II           T2        N0        M0
Stage III          T3        N0        M0
                         T1-3    N1a      M0
Stage IVA       T4a      N0        M0
                         T4a      N1a      M0
                         T1-3     N1b      M0
Stage IVB       T4b      any N   M0
Stage IVC       any T   any N   M1

Operatieverslag

We onderscheiden drie soorten operaties:

1. De totale thyroïdectomie of totale strumectomie: de schildklier wordt in zijn geheel verwijderd, bijvoorbeeld bij sommige vormen van schildklierkanker.
2. De subtotale thyroïdectomie of subtotale strumectomie: beide helften van de schildklier worden grotendeels verwijderd, bijvoorbeeld bij een te hard werkende of een te grote schildklier. Er blijft een stukje achter van tien tot vijftien gram.
3. Hemithyroïdectomie of hemistrumectomie of lobectomie: Eén helft van de schildklier, inclusief isthmus, wordt in zijn geheel verwijderd, bijvoorbeeld bij een knobbel in die helft van de schildklier, waarbij het onduidelijk is of de knobbel goedaardig of kwaadaardig is.

Operatieverslag

Hemithyroïdectomie (hemistrumectomie)
Rugligging, hoofd in hyperextensie en corpus in licht zittende houding. AntiTrendelenburgpositie met benen in lichte flexie. Narcose. Desinfectie hals met Chloorhexidine. Vierkant afdekken halsregio, waarbij de bovenzijde van kaakrand en onderzijde van het jugulum a vue blijft. Geen AB-prphylaxis. De plaats van de halskraagincisie dient te worden geaccentueerd met een opgespannen draad Incisie, huidincisie, klieven van m.platysma, prepareren van huidlappen onder platysma naar proximaal en distaal. Weghouden van de proximale huidlap, met een tweetal hechtingen. Bij deze procedure moet er meestal ook een aantal forse halsvenen worden afgebonden met 3.0 Vicryl (niet coaguleren). Klieven van de korte halsmusculatuur (musculus sternohyoïdeus en musculus sternothyreoïdeus) op indicatie. Bij het klieven van deze laatste moet er voorzichtig een scheidingsvlak worden gekozen tussen de spieren en schildklier. De kapselvenen van de schildklier kunnen hierbij gemakkelijk worden gelaedeerd. Nu wordt door de assistent het operatieterrein zo gepresenteerd dat met name het laterale deel van de hals goed kan worden gezien. De vena jugularis interna en arteria carotis worden vrijgelegd. De carotisschede wordt geopend om op deze manier de arteria thyreoidea inferior te vinden. Deze arterie wordt met een vessel loop geteugeld. Nu wordt de nervus recurrens opgezocht. Vaak kan deze zenuw al goed worden gevoeld in de groeve tussen trachea en oesophagus juist distaal van de arteria thyreoidea inferior. Daarna wordt de bovenpool voorzichtig losgemaakt en worden de bovenpoolsvaten geligeerd met 3.0 Vicryl eventueel no 0. Bij deze manoeuvre kan de nervus laryngeus superior à vue komen, deze wordt gespaard. Overigens wordt deze nervus laryngeus superior niet stelselmatig opgezocht. De bijschildklieren worden gelocaliseerd, de bovenste wordt gewoonlijk gevonden door juist proximaal van de plaats waar de arteria thyroidea inferior de schildklier bereikt voorzichtig en bij voorkeur weinig invasief te zoeken naar weefsel dat weliswaar op schildklierweefsel lijkt maar daar toch geen duidelijke verbinding mee heeft ("vlaflip" aspect). De onderste bijschildklier ligt gewoonlijk tegen de onderpool van de schildklier aan vaak nogal mediaal maar bovendien heel vaak in de bovenpool van de thymus. Minder voor de hand liggende localisaties van bijschildklieren zijn in de tracheo-oesophageale groeve bij de bovenpool of meer naar distaal in het mediastinum een enkele maal in de carotisschede. Hier wordt in dit kader niet verder op ingegaan. Over de trachea preparerend en met zorgvuldig sparen van de nervus recurrens en bijschildklieren wordt de schildklierkwab verder gemobiliseerd. Met istmusklemmen wordt de schildklier in de mediaanlijn gekliefd waarna bij een hemistrumectomie het betreffende schildklierdeel wordt verwijderd. Haemostase, approximeren van de korte halsspieren met 3.0 Vicryl over een redondrain. Sluiten van de platysma met geknoopte 3.0 Vicryl en sluiten van de huid intracutaan met 3.0 Monocryl hechting doorlopend.

Operatieverslag

Subtotale strumectomie = subtotale thyroïdectomie
Rugligging, hoofd in hyperextensie en corpus in licht zittende houding. AntiTrendelenburgpositie met benen in lichte flexie. Narcose. Desinfectie hals met Chloorhexidine. Vierkant afdekken halsregio, waarbij de bovenzijde van kaakrand en onderzijde van het jugulum a vue blijft. Geen AB-prphylaxis. De plaats van de halskraagincisie dient te worden geaccentueerd met een opgespannen draad Incisie, huidincisie, klieven van m.platysma, prepareren van huidlappen onder platysma naar proximaal en distaal. Weghouden van de proximale huidlap, met een tweetal hechtingen. Bij deze procedure moet er meestal ook een aantal forse halsvenen worden afgebonden met 3.0 Vicryl (niet coaguleren). Klieven van de korte halsmusculatuur (musculus sternohyoïdeus en musculus sternothyreoïdeus) op indicatie. Bij het klieven van deze laatste moet er voorzichtig een scheidingsvlak worden gekozen tussen de spieren en schildklier. De kapselvenen van de schildklier kunnen hierbij gemakkelijk worden gelaedeerd. Nu wordt door de assistent het operatieterrein zo gepresenteerd dat met name het laterale deel van de hals goed kan worden gezien. De vena jugularis interna en arteria carotis worden vrijgelegd. De carotisschede wordt geopend om op deze manier de arteria thyreoidea inferior te vinden. Deze arterie wordt met een vessel loop geteugeld. Nu wordt de nervus recurrens opgezocht. Vaak kan deze zenuw al goed worden gevoeld in de groeve tussen trachea en oesophagus juist distaal van de arteria thyreoidea inferior. Daarna wordt de bovenpool voorzichtig losgemaakt en worden de bovenpoolsvaten geligeerd met 3.0 Vicryl eventueel no 0. Bij deze manoeuvre kan de nervus laryngeus superior à vue komen, deze wordt gespaard. Overigens wordt deze nervus laryngeus superior niet stelselmatig opgezocht. De bijschildklieren worden gelocaliseerd, de bovenste wordt gewoonlijk gevonden door juist proximaal van de plaats waar de arteria thyroidea inferior de schildklier bereikt voorzichtig en bij voorkeur weinig invasief te zoeken naar weefsel dat weliswaar op schildklierweefsel lijkt maar daar toch geen duidelijke verbinding mee heeft ("vlaflip" aspect). De onderste bijschildklier ligt gewoonlijk tegen de onderpool van de schildklier aan vaak nogal mediaal maar bovendien heel vaak in de bovenpool van de thymus. Minder voor de hand liggende localisaties van bijschildklieren zijn in de tracheo-oesophageale groeve bij de bovenpool of meer naar distaal in het mediastinum een enkele maal in de carotisschede. Hier wordt in dit kader niet verder op ingegaan. Over de trachea preparerend en met zorgvuldig sparen van de nervus recurrens en bijschildklieren wordt de schildklierkwab verder gemobiliseerd.
Zelfde procedure maar dan contralateraal. Hier laten we een deel van de bovenpool staan, die we doornemen op klemmen en overhechten. Haemostase, approximeren van de korte halsspieren met 3.0 Vicryl over een redondrain. Sluiten van de platysma met geknoopte 3.0 Vicryl en sluiten van de huid intracutaan met Monocryl 3.0 doorlopend.