Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
In Nederland wordt jaarlijks bij ca. 12.000 vrouwen de diagnose invasief mammacarcinoom gesteld en bij ongeveer 1.300 een in situ carcinoom (bron: Nederlandse Kankerregistratie, NKR). De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 12-13%. Hiermee is mammacarcinoom in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Door vroegdetectie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek, en adjuvante behandeling in aansluiting op locoregionale behandeling is de prognose van vrouwen met een mammacarcinoom verbeterd.
Screening
Screening kan worden uitgevoerd met borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek, mammografie, echografie of MRI. Wil de screening doelmatig zijn, dan moet tenminste aan de volgende voorwaarden zijn voldaan:
- De kans dat met de screeningsmethode een carcinoom wordt gevonden moet voldoende groot zijn (voldoende hoge prevalentie). Het aantal fout-positieve en fout-negatieve resultaten moet zoveel mogelijk beperkt worden (hoge sensitiviteit en specificiteit);
- De kans dat vroege behandeling van een met screening gevonden tumor de prognose verbetert, moet voldoende groot zijn.
Lees verder
- Screeningsmiddelen:
borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek, mammografie, echografie, MRI. - Binnen het landelijk bevolkingsonderzoek:
startleeftijd, eindleeftijd, informatie-overdracht.
Erfelijkheidsonderzoek
Welke vrouwen komen in aanmerking voor screening buiten het bevolkingsonderzoek?
Welke vrouwen wordt verwijzing naar een klinisch genetisch centrum geadviseerd?
Is er een indicatie voor spoed DNA-diagnostiek?
Diagnostiek
De diagnostiek moet er op gericht zijn de aard, omvang en lokalisatie van de laesie zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven, een mate van verdenking vast te stellen en mogelijkheden voor nadere diagnostiek en behandeling aan te geven. Als de diagnose mammacarcinoom op basis van pre-operatief verkregen pathologie vaststaat, dient stadiëring plaats te vinden, met betrekking tot de lokale uitbreiding, zonodig aangevuld met onderzoek naar de axillaire lymfklierstatus en disseminatieonderzoek.
Locoregionale behandeling
DCIS & LCIS
Het landelijk bevolkingsonderzoek mammacarcinoom heeft er mede toe geleid dat het aantal patiënten met Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS) is toegenomen. Jaarlijks wordt DCIS bij ongeveer 1000 patiënten gediagnosticeerd. DCIS is een intraductale proliferatie van maligne cellen waarbij nog geen invasie van het stroma is opgetreden en wordt algemeen beschouwd als een voorstadium van een invasief ductaal carcinoom, hoewel het niet zeker is welk percentage zich onbehandeld tot een invasief carcinoom zal ontwikkelen.
Lees verder: diagnostiek, behandeling.
Operabel invasief mammacarcinoom (T1-2 N0-1)
Lees verder: diagnostiek, behandeling.
Mammareconstructie
Patiënten die een mamma-amputatie moeten ondergaan, dienen tevoren geïnformeerd te worden omtrent de mogelijkheden van mammareconstructie. Mammareconstructie moet overwogen en aangeboden worden bij elke patiënte met een primair mammacarcinoom die niet-sparend geopereerd wordt. Het direct uitvoeren van de mammareconstructie verdient een lichte voorkeur. Uitstel van mammareconstructie moet overwogen worden indien de kans groot is dat radiotherapie geïndiceerd zal zijn.
Lees verder: primaire of secundaire reconstructie, mammareconstructie en locoregionaal recidief, wel of geen autologe reconstructie, mammareconstructie en radiotherapie, oncoplastische borstsparende therapie, tepelsparende mastectomie.
Regionale klierstations
Behandeling van de oksellymfeklieren heeft als doel: i) een optimale regionale tumorcontrole; ii)
een verbeterde overleving; iii)
het verkrijgen van prognostische informatie.
Deze doelen worden optimaal bereikt door een complete okselklierdissectie (OKD). De OKD kan echter aanleiding geven tot morbiditeit, waarbij pijnklachten, dysesthesie, functiebeperking van het schoudergewricht en lymfoedeem van de arm de ernstigste zijn. Het is duidelijk dat een OKD bij een negatieve okselklierstatus geen toegevoegde waarde heeft en uitsluitend kan leiden tot morbiditeit. Daarom is er gezocht naar alternatieve mogelijkheden voor stadiëring van de oksel. Niet-invasieve methoden blijken niet betrouwbaar om de okselklierstatus te voorspellen. Als alternatief worden toegepast:
- de schildwachtklier (SWK) procedure. Doel van deze procedure is met een weinig belastende ingreep patiënten te selecteren met okselkliermetastasen, zodat OKD selectief kan worden uitgevoerd;
- wait-and-see. Voor deze optie kan worden gekozen indien de kans op lymfkliermetastasen minder dan 5% is. Dit percentage is gebaseerd op de geaccepteerde fout-negativiteit van de SWK-procedure.
Lees verder: schildwachtklierprocedure (sentinel node), okselklierdissectie (OKD), okselkliermetastasering zonder primaire tumor.
Pathologie na chirurgie
Radicaliteitsbeoordeling bij mammasparende therapie (MST)
De meeste recidieven na MST ontstaan door lokale uitgroei van resttumor. Uitbreiding in snijvlakken is een van de belangrijkste voorspellers van resttumor. De beoordeling van radicaliteit heeft daarom belangrijke klinisch-therapeutische consequenties. De keuzen tussen MST of GRM, voor re-excisie en/of aanpassen van radiotherapie dosis- en veldgrootte, hangen af van de microscopische radicaliteitsbeoordeling. Hierbij moet worden ingeschat of er resttumor in de mamma is achtergebleven, of dat invasief carcinoom zal zijn of DCIS, en of het een geringe of aanzienlijke hoeveelheid kan zijn.
Lees verder: radicaal of irradicaal.
Okselstadiëring
Tot voor kort was de OKD een vast onderdeel van de behandeling van operabel invasief mammacarcinoom. De okselklierstatus is een van de belangrijkste prognostische indicatoren en wordt daarom gebruikt als leidraad voor het geven van adjuvante systemische therapie. Daarnaast vormde de dissectie een deel van de lokale therapie. Bij de SWK-procedure worden selectief één of meer klieren uitgenomen die als eerste lymfafvloed van tumor draineren. De SWK-status voorspelt de kans op verdere okselkliermetastasering:
- Indien de SWK geen tumor bevat, is deze kans te verwaarlozen en kan de OKD achterwege blijven.
- Indien de SWK tumor bevat is een aanvullende okselbehandeling (chirurgisch of radio-therapeutisch) in principe geïndiceerd.
Lees verder: okselstadiëring.
Minimale criteria voor de DCIS
Er bestaan vele classificaties voor DCIS. Aangeraden wordt de classificatie te gebruiken die aansluit op die voor invasieve carcinomen. Daarbij worden LCIS en DCIS onderscheiden. DCIS wordt op basis van dezelfde cytonucleaire en architecturale kenmerken als gebruikt bij de histologische gradering van invasief carcinoom onderverdeeld in goed, matig en slecht gedifferentieerde typen, die de voorlopers vormen van invasieve carcinomen met graad I, II, en III. Matig en slecht gedifferentieerde DCIS zijn histologisch gemakkelijk herkenbare laesies. Over de minimale criteria voor de diagnose goed gedifferentieerd DCIS bestaat geen consensus. Op grond van follow-up studies wordt aangeraden de goed gedifferentieerde laesies met een puur clinging patroon, die ontdekt worden door secretoire microcalcificaties, te classificeren als niet maligne laesie, dus niet als DCIS. De WHO gebruikt voor deze laesie de term 'flat epithelial atypia'. Voor de diagnose goed gedifferentieerd DCIS zijn micropapillaire en/of cribriforme proliferaties met een monomorf kubisch of cylindrisch celtype vereist. Dit zijn meestal uitgebreide laesies.
Lees verder: criteria DCIS.
Bepalen pT en tumorgraad
De pT is de maximale diameter van de dominante invasieve carcinoomhaard. Deze maat wordt gebruikt voor stagering, prognosebepaling en therapie-evaluatie en ook voor de indicatie voor aanvullende therapie. In geval van pT3 is er een indicatie voor aanvullende radiotherapie van de borstwand en oksel. Bij pN0 en bij patiënten met uitsluitend micrometastasen bepaalt de pT mede de indicatie voor adjuvante systemische therapie. De pT wordt bepaald door meting van macroscopisch herkenbare tumor bij voorkeur in het verse preparaat. Bij stervormig uitstralende tumoren moet alleen de kern gemeten worden. De macroscopische maat moet vergeleken worden met de microscopische bevindingen in een centrale doorsnede van de tumor. De grootste maat dient als pT te worden beschouwd.
Lees verder: pT en tumorgraad.
Hormoonreceptor en Her2-bepaling
Bij de behandeling van mammacarcinoom speelt de bepaling van de expressie van de oestrogeenreceptor (ER), progesteronreceptor (PgR) en sinds kort ook Her2 een in belang toenemende rol. De ER status (en in sommige situaties ook de PgR status) was in het verleden vooral van belang bij behandeling van gemetastaseerde ziekte. Naast klinische factoren werd ook de ER status in overweging genomen bij de keuze tussen hormonale of chemotherapeutische behandeling.Tegenwoordig speelt de ER status ook een belangrijke rol bij de adjuvante behandeling van mammacarcinoom. Bij ER negativiteit wordt van adjuvante hormonale therapie afgezien en kan er een indicatie zijn voor het geven van adjuvante chemotherapie. Dit maakt dat een gestandaardiseerde receptorbepaling van zeer groot belang is. ER en PgR bepaling wordt vrijwel overal gedaan door middel van immunohistochemie op formaline-gefixeerd paraffine-ingebed tumormateriaal.
Lees verder: hormoonreceptor en Her2, richtlijn voor receptorbepaling, Her2-testen.
Beoordeling na neoadjuvante systemische therapie
Beoordeling van preparaten na neoadjuvante therapie dient onder andere om de mate van respons vast te stellen. Adequate markering ter orientatie van het preparaat en met betrekking tot de plaats waar de tumor zit of zat is daartoe onontbeerlijk. Het gebruik van een coil ter markering van de tumor voor aanvang van de behandeling kan hierbij ook behulpzaam zijn. Lumpectomie preparaten worden bewerkt als boven beschreven. Kleine lumpectomie preparaten worden geheel ingesloten, van grotere preparaten en mastectomie preparaten worden coupes genomen op geleide van de macroscopische bevindingen en aanvullende gegevens van beeldvormend onderzoek. Voor het vaststellen van een pathologisch complete respons (pCR) is ruime sampling van het tumorbed nodig. Zo nodig moet opnieuw gesampled worden. Voor het vaststellen van een pCR wordt alleen gekeken naar invasieve tumor, DCIS telt niet mee. Van een partiele respons is sprake wanneer er invasieve tumor wordt aangetroffen met regressieve veranderingen zoals fibrotisch littekenweefsel met lymfoide infiltraten, groepen van schuimcellen of verlies van klierweefsel. Bepaling van overige pathologische parameters (grootte, graad, sneevlakken etc.) geschiedt als eerder beschreven.
Risicoprofilering
Lees verder: Adjuvant!
Adjuvante therapie
Adjuvante systemische chemo- en/of endocriene therapie wordt gegeven als aanvulling op de primaire locoregionale behandeling, met het oogmerk eventueel aanwezige, maar nog niet vast te stellen, metastasen op afstand (occulte metastasen) te elimineren. Uit vele grote gerandomiseerde studies en enkele belangrijke meta-analyses is gebleken dat deze vorm van behandeling een duidelijke bijdrage levert aan de genezingskans van vrouwen met een vroeg stadium mammacarcinoom. De kans op occulte metastasen is echter niet voor elke patiënte gelijk. Factoren als de oksellymfklierstatus, tumorgrootte, tumorgraad, leeftijd, Her2 overexpressie en uPA en PAI-I gehalte van de tumor bepalen de kans op de aanwezigheid van metastasen. De mate van absolute overlevingswinst door adjuvante therapie is afhankelijk van de kans op occulte metastasering. Aangenomen wordt dat combinatietherapie effectiever is dan single agent behandeling.
Lees verder: indicatie, osteoporose, volgorde systemische therapie en radiotherapie.
Neoadjuvante therapie
Neoadjuvante systemische therapie wordt al vele jaren toegepast en is algemeen geaccepteerd bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom, met name indien primair irresectabel (zie lokaal uitgebreid mammacarcinoom). De laatste jaren wordt ook in toenemende mate neoadjuvante systemische therapie toegepast bij vroege stadia mammacarcinoom. Potentiële voordelen zijn het vaker borstsparend kunnen opereren, het in situ kunnen beoordelen van de gevoeligheid van de tumor voor de systemische therapie met zonodig het vroegtijdig stoppen of aanpassen daarvan. Deze nieuwe behandelvolgorde bij het operabel mammacarcinoom heeft ons in de praktijk echter ook voor een aantal nieuwe dilemma's geplaatst. Deze dilemma's betreffen de vraag of neoadjuvante systemische therapie wel veilig is, welke patiënten ervoor in aanmerking komen, de keuze van de systemische therapie, het beleid indien er sprake is van afwezigheid van respons of progressie van ziekte tijdens de neoadjuvante behandeling, de uitgebreidheid van de chirurgie en veiligheid met betrekking tot locoregionale recidiefkans, de selectie voor en timing van de SWK-procedure, en het al dan niet aanvullend bestralen van thoraxwand en/of lymfeklierstations.
Lees verder: indicatie, mammasparende therapie (MST), schildwachtklierprocedure, radiotherapie.
Lokaal uitgebreid mammacarcinoom
Onder locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom wordt verstaan: mammacarcinoom dat irresectabel is op basis van de klassieke irresectabiliteitscriteria: huid oedeem (peau d'orange), ulceratie, huidsatellieten, inflammatoir carcinoom, ingroei in de thoraxwand (T4), aan elkaar en/of diepgelegen structuren gefixeerde lymfkliermetastasen en/of klinisch detecteerbare parasternale, infraclaviculaire en/of supraclaviculaire lymfkliermetastasen (N2-3). Daarnaast vallen grote primaire tumoren (> 5 cm; T3) onder deze categorie (T3, T4, elke N, M0; Elke T, N2 of 3, M0).
Van oudsher was lokaal uitgebreid mammacarcinoom synoniem met irresectabel mammacarcinoom. In de jaren vijftig werden irresectabiliteitscriteria geformuleerd door. Vooral het bestaan van huid oedeem (peau d'orange), ulceratie, huidsatellieten, inflammatoir carcinoom (T4), aan elkaar of de thoraxwand gefixeerde palpabele okselkliermetastasen of klinisch detecteerbare parasternale kliermetastasen (N2), een combinatie daarvan of infra- of supraclaviculaire kliermetastasen (N3) of (door de tumorgroei veroorzaakt) lymfoedeem van de arm was een teken van irresectabiliteit. Patiënten met deze stadia van de ziekte hadden na radicale mastectomie een zeer slechte prognose en een hoge kans op een locoregionaal recidief.
Aanvankelijk werd voor lokaal uitgebreid mammacarcinoom het onder controle houden van de lokale ziekte met zo min mogelijk mutilatie als voornaamste behandelingsdoel beschouwd en werden patiënten behandeld met radiotherapie alleen. In de jaren zeventig en tachtig bestond de hoop dat adjuvante systemische behandeling de prognose zou kunnen verbeteren en werd de behandeling intensiever. Ook wegens tegenvallende lokale controle van alleen radiotherapie werden neoadjuvante systemische behandeling en chirurgie aan het behandelingsarsenaal toegevoegd ter verbetering van de locoregionale controle.
Met de neoadjuvante chemotherapie werden sommige, aanvankelijk irresectabele, tumoren kleiner en toegankelijk voor borstsparende chirurgie, en tegenwoordig worden ook grote lokale tumoren (> 5cm; T3) zonder verdere klinische tekenen van irresectabiliteit tot de groep van lokaal uitgebreide borstkanker gerekend en behandeld met neoadjuvante chemotherapie, chirurgie, radiotherapie en hormonale behandeling (indien hormoonreceptor positief). Een supraclaviculaire palpabele kliermetastase werd volgens de UICC TNM classificatie beschouwd als een metastase op afstand (M1). Volgens de huidige classificatie wordt het echter als regionaal uitgebreide ziekte beschouwd (N3c). Dit doet recht aan het feit dat patiënten in dit stadium van de ziekte, indien geen simultane metastasen op afstand bestaan net als andere patiënten met een locoregionaal uitgebreide ziekte met curatieve intentie behandeld worden.
Lees verder: diagnostiek, behandeling.
Locoregionaal recidief
Een locoregionaal recidief mammacarcinoom wordt gedefinieerd als een terugkomen van de ziekte in de borst, de thoraxwand, de oksel, het infraclaviculaire, supraclaviculaire of parasternale lymfekliergebied na in opzet curatieve behandeling. In een uitvoerig literatuuroverzicht van Clemons et al is de overall 10 jaars incidentie van locoregionaal recidief 13% na GRM en 12% na MST . Driekwart van deze recidieven is lokaal en een kwart regionaal.
Lees verder: diagnostiek, behandeling.
Metastasen
Op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom moet worden beschouwd als een niet curabele ziekte. De mediane overleving na vaststelling van de metastasering is 1,5-2 jaar. Er is echter een grote heterogeniteit in overleving; de marge kan variëren van enkele maanden tot vele jaren. Een belangrijke doelstelling bij de behandeling van het gemetastaseerde mammacarcinoom is het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van leven door het bestrijden van klachten. Door de toename in nieuwe hormonale en cytostatische behandelopties is de 10-jaars overleving van gemetastaseerde patiënten de laatste decennia gestegen van 2% naar 10%. Een bescheiden aantal patiënten met hormoongevoelige tumoren of met een complete remissie na chemotherapie kan zeer langdurige en stabiele remissies tonen na systemische behandeling.
Lees verder: diagnostiek, systemische therapie, bifosfonaten, radiotherapie, oude of fragiele patiënten, specifieke problemen, overige therapie.
Follow-up
Het doel van de follow-up na de primaire behandeling voor een mammacarcinoom is de begeleiding van adjuvante hormonale therapie, het geven van voorlichting en het in een zo vroeg mogelijk stadium opsporen van een locoregionaal recidief en/of een tweede primaire tumor.
Lees verder: follow-up.
Mammacarcinoom bij de man
Diagnostiek (primair en tijdens follow-up)
- jonger dan 30 jaar: echografie.
- ouder dan 30 jaar: mammografie, eventueel aangevuld met echografie en punctie.
Consult klinische genetica is geïndiceerd, omdat de kans op een mutatie in het BRCA1 of 2 gen tenminste 10% bedraagt (zie de tabellen bij de paragraaf verwijzing naar een klinisch genetisch centrum).
Behandeling
conform het beleid bij de vrouw (met extra aandacht voor optimale locoregionale therapie), echter (indien van toepassing) geen aromatase remmers, maar wel tamoxifen, orchidectomie en LH-RH analogen.
Follow-up
conform het beleid bij de vrouw.
Zwangerschap en fertiliteit
Ongeveer 6% van de vrouwen bij wie mammacarcinoom wordt geconstateerd is jonger dan 40 jaar (bron). Door de maatschappelijke trend zwangerschap uit te stellen tot latere leeftijd worden we steeds vaker geconfronteerd met mammacarcinoom optredend tijdens een zwangerschap of met mammacarcinoom bij een jonge vrouw die nog kinderwens heeft.
Onze behandelingen, radiotherapie, chemotherapie, endocriene therapie kunnen alle invloed hebben op de fertiliteit. Behandeling van mammacarcinoom tijdens/rond de zwangerschap is bij uitstek een multidisciplinaire behandeling, waarbij naast de mammateam specialisten ook een gynaecoloog obstetricus en kinderarts neonatoloog betrokken moeten zijn. Gezien de mogelijke invloed van behandelingsmodaliteiten op niet alleen de aanstaande moeder, maar ook haar ongeboren kind zijn specifieke maatregelen en een optimale afstemming nodig.
Lees verder: zwangerschapgeassocieerd mammacarcinoom (diagnose en behandeling), zwangerschap na mammacarcinoom, fertiliteit.
TNM-classificatie
Lees verder: TNM-6
| Richtlijn Mammacarcinoom |
Bron
www.oncoline.nl
