Herniae van de ventrale buikwand

Gerelateerde onderwerpen

1. HERNIA INGUINALIS

Inleiding

In 1945 introduceerde Shouldice de gelijknamige techniek voor een open liesbreukcorrectie hetgeen tot eind 21-ste eeuw als gouden standaard werd beschouwd (1). De pioniers van de Shouldiceplastiek realiseerden 5-jaars recidiefpercentages tussen 0,8 en 2,5 % (2-4). Echter, deze acceptabele percentages konden niet gereproduceerd worden in niet-gespecialiseerde centra (5,6). Beets et al. vergeleken in hun RCT de recidiefpercentages van een 3-tal open technieken (Bassini, Shouldice en vernauwing van de interne annulus) en kwamen tot de teleurstellende conclusie dat 15% van de patiënten die een Shouldiceplastiek onderging, uiteindelijk een reciedief ontwikkelde (follow-up 12-15 jaar) (7). Mede naar aanleiding van deze RCT is men op zoek gegaan naar andere methoden. Dit heeft geleid tot de het concept van de spanningsloze mataugmentatie (prosthetic tension-free mesh repair). Verschillende RCT's hebben aangetoond dat mataugmentatie significant minder recidieven kent dan de tradionele reparatie met lichaamseigen weefsel (8). Zelfs in de handen van niet-gespecialiseerde chirurgen bedraagt het recidiefpercentage minder dan 2 % (9,10). De twee meest onderzochte mat-operaties zijn i) de Lichtensteinplastiek (11,13) en ii) de mat-plug procedure volgens Robbins & Rutkow (12,14). In Nederland is tot op heden (juli 2007) de Lichtensteinplastiek de standaardbehandeling, althans bij de primaire liesbreuken bij volwassenen. Frey et al. vergeleken beide procedures betreffende morbiditeit en recidiefpercentages na 1 jaar (15). Er was geen statistisch significant verschil in recidiefpercentages na 1 jaar en overall complicaties. Echter, in de Lichtensteinpoot onderging 4,2% een re-operatie, terwijl dit in slechts 1,4% betrof in de mat-plug poot . Aangezien de follow-up slechts 1 jaar betrof, mogen hier geen conclusies aan verbonden worden, temeer de overall complicaties niet significant verschillen waren. De kans op chronische pijnklachten na een spanningsloze mataugmentatie bedraagt 10-14%. Volgens het Amsterdamse proefschrift van Aufenacker ( 2006) komt chronisch pijn bij 13.4% van de patiënten voor 4 jaar na een Lichtensteinprocedure. Totdat we geen betere techniek hebben zal de Lichtensteinplastiek de standaardprocedure blijven voor een symptomatische primaire liesbreuk. In de Richtlijn "Hernia inguinalis 2004" wordt de level of evidence uitvoerig beschreven.

 

Operatieverslagen

1.1 Lichtensteinplastiek

Indicatie: hernia inguinalis bij vrouwen (gouden standaard)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionale verdoving. Vierkant afdekken van regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis! Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van aponeurosis  m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de caudale en craniale aponeurisbladen. De n. ilio-inguinalis en n. iliohypogastricus zijn wel/niet zichtbaar en worden wel/niet diathermisch doorgnomen. Onderrand van het ligament van Poupart wordt goed a vue gebracht. Vrijprepareren van het distaal deel van het ligamentum rotundum, dat doorheen het lieskanaal loopt en blind eindigt in de labia majora. Deze wordt diathermisch doorgenomen. Beoordelen of het een laterale/indirecte of een mediale/directe breuk betreft.

• Het betreft een laterale/indirecte breuk. Het betreft een preperitoneaal lipoom en/of een peritoneale herniatie. De breukzak wordt vrijgeprepareerd, geopend, de inhoud (omentum/dundarm/sigmoideum) wordt beoordeeld en is vitaal / ischaemisch / necrotisch / geperforeerd. De inhoud wordt gereponeerd, en de breukzak wordt middels een torsieligatuur (Vicryl 2.0) geligeerd. Een klein preperitoneaal lipoom gereponeerd zonder resectie. Een groot preperitoneaal lipoom wordt diathermisch gereseceerd zonder torsieligatuur (cave: postoperatieve pijn!). Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal wordt de mat gefixeerd ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0 hechting (niet aan het pubisperiosteum!) waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt. Caudaal wordt de mat gefixeerd aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.
• Alleen de achterwand is verslapt (fascia transversalis) en derhalve betreft het een mediale/directe. Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0, waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt, caudaal aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt.  Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

 

 

1.2 Lichtensteinplastiek

Indicatie: hernia inguinalis bij mannen (gouden standaard)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionale verdoving. Vierkant afdekken van regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis! Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van aponeurosis  m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de caudale en craniale aponeurisbladen. De n. ilio-inguinalis en n. iliohypogastricus zijn wel/niet zichtbaar en worden wel/niet diathermisch doorgnomen. Onderrand van het ligament van Poupart wordt goed a vue gebracht. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremestervezels tot aan de annulus internus. Het vas deferens wordt gezien, gevoeld en gespaard. Beoordelen of het een laterale/indirecte of een mediale/directe breuk betreft.

• Het betreft een laterale/indirecte breuk. Het betreft een preperitoneaal lipoom en/of een peritoneale herniatie. De breukzak wordt vrijgeprepareerd en geopend. De inhoud (omentum / dundarm / sigmoideum) wordt beoordeeld en is vitaal / ischaemisch / necrotisch / geperforeerd. De inhoud wordt gereponeerd en de breukzak wordt middels een torsieligatuur (Vicryl 2.0) geligeerd.Een klein preperitoneaal lipoom gereponeerd zonder resectie. Een groot preperitoneaal lipoom wordt diathermisch gereseceerd zonder torsieligatuur (cave: postoperatieve pijn!). Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal wordt de mat gefixeerd ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0 hechting (niet aan het pubisperiosteum!) waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt. Caudaal wordt de mat gefixeerd aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.
• Alleen de achterwand is verslapt (fascia transversalis) en derhalve betreft het een mediale/directe. Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0, waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt, caudaal aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt.  Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

 

 

1.3 Mat-plug hernioplastiek (Robbins & Rutkow)

Indicatie: hernia inguinalis bij mannen/vrouwen
Time Out Procedure (TOP). De techniek is nagenoeg gelijk aan de Lichtensteinprocedure behoudens dat voordat de polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®) wordt ingehecht een Proleneplug in de interne annulus wordt geschoven en aan het omliggende weefsel wordt gefixeerd met 1 steekje Vicryl 3.0.

1.4 TEP (Totale Extraperitoneale Procedure)

Indicatie:
- recidief, enkelzijdige hernia inguinalis en femoralis bij mannen/vrouwen.
- primaire, dubbelzijdige hernia inguinalis en/of femoralis bij mannen/vrouwen.

Enkelzijdig
Time Out Procedure (TOP). Geen AB-prophylaxis. Patiënt(e) heeft uitgeplast! Bij twijfel eenmalig catheteriseren. Narcose. Desinfectie en vierkant afdekken regio abdominalis, beide liezen (ook bij een enkelzijde breuk!) en scrotum. Beide armen langs het lichaam. De chirurg staat aan de contralerale zijde. De camera-assistent en de instrumenterende staan aan de ipsilaterale zijde. Horizontale subumbilicale huidincisie (1,5 cm). Stomp prepareren (Langebeckse haken) naar de voorste rectusschede. Dwarse incisie (1,5 cm) in de voorste rectusschede, ongeveer 1 cm vanaf mediaanlijn aan de ipsilaterale zijde. Met Langebeckse haken wordt de m. rectus abd. opgezocht, voorzichtig naar lateraal gehouden, waardoor de achterste rectusschede a vue wordt gebracht. Digitaal wordt de ruimte tussen de achterzijde van de m. rectus abd. en de ventrale zijde van de achterste rectusschede voorzichtig vergroot zodat hier een dissectieballon kan worden ingebracht. Deze wordt caudaalwaarts opgevoerd tot aan de dorsale zijde van de pubis (ruimte van Retzii) en opgeblazen (25 puffs). Inspectie met de endoscoop of de positie goed is (preperitoneaal?). Endoscoop verwijderen, dissectieballon desouffleren, terugtrekken en vervangen door een disposable blunt tip trocar. Opblazen van de ballon (2 x 10 cc). Aanleggen pneumopreperitoneum met drukbegrenzer op 12 mm Hg. Introductie 0-graden endoscoop. Inspectie van het operatieterrein. Inbrengen van een disposable 11 mm trocar in de mediaanlijn halverwege pubis-navel. Stomp preparerend wordt de preperitoneale ruimte lateraal van de epigastrische vaten (ruimte van Bogros) ontdaan van “spinrag”, zodat een goede exposure ontstaat. Tenslotte wordt een disposable 5 mm trocar contralateraal en juist mediaal van de SIAS (spina iliaca anterior superior) ingebracht. Patiënt(e) 20 graden Trendelenburg. Stompe dissectie tot er een goed overzicht is over de epigastrische vaten, os pubis met daaronder het ligament van Cooper, funiculus (lig. rotundum bij vrouwen) en breukzak. Definiëren van type breuk: laterale liesbreuk (fig. 1 & fig. 2), mediale liesbreuk (fig. 3 & fig. 4), pantalonbreuk of femoraalbreuk (fig. 5). Hoofdzakelijk stomp terugprepareren van peritoneum naar craniaal. Uitprepareren van breukzak/preperitoneaal lipoom uit de funiculus (bij een laterale/indirecte breuk) of uit de mediale breukpoort (directe/mediale breuk) en terugtrekken hiervan. Hierbij worden (Triangles of Doom and Pain) niet geëxploreerd. Inspectie van het operatieterrein en plaatsen van de preperitoneale mat (afgeronde 10x15 cm polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®)), die opgerold wordt en via de 11 mm trocar wordt geïntroduceerd. Hierbij wordt erop gelet dat er voldoende overlap is van het ligament van Poupart, het os pubis en naar dorsaal moet voldoende mat onder het peritoneum gelegd worden opdat deze niet terugkrult tijdens de desouflatie. Mat wordt gfixeerd met lijm. Onder zicht verwijderen van pneumoperitoneum, waarbij nauwlettend wordt gevolgd of de mat door de opkomende fascie transversalis netjes tegen de rectusspier wordt geduwd. Verwijderen van de trocars, sluiten van de fascie bij de twee 11 mm trocars met PDS 2.0 en sluiten van de huid met Vicryl rapide intracutaan. Ten slotte worden de huidranden geïnfiltreerd met chirocaïne. Wonden afplakken met Steristrips.

Dubbelzijdig
Analoog aan een enkelzijdige, echter men begint met de grootste breuk.

 

1.5 Shouldiceplastiek

Indicatie: hernia inguinalis bij mannen/vrouwen (was vroeger de gouden standaard, maar in Nederland is de Shouldice nagenoeg geheel verdrongen door de Lichtensteinplastiek).
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis. Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van de aponeurose m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de craniale en proximale fascie. De n. ilioinguinalis (verloopt meestal op de funiculus) en n. iliohypogastricus (craniaal van de n. ilioinguinalis) zijn zichtbaar en worden gespaard. Onderrand van ligament van Poupart goed a vue. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremastervezels tot aan de annulus internus. Vas deferens wordt gezien, gevoeld en gespaard. Torsieligatuur van een eventueel aanwezige laterale breuk. Vrijprepareren van de achterwand van het lieskanaal waarbij we ons moeten bedenken dat ook over een mediale breuk gewoonlijk nog fascia transversalis vezels verlopen. Deze fascie voorzichtig openen vanaf het os pubis tot aan de annulus internus, stomp hierbij het preperitoneale vet van de achterwand van de fascie vegen. Pas daarbij op voor de epigastrische vaten. Proximaal aan de onderzijde van de fascie kan steviger weefsel meestal als een iets wittere structuur herkend worden. Met een atraumatische 3.0 PDS hechting wordt nu de plastiek gemaakt. Begonnen wordt ter hoogte van het os pubis waar de distale flap van de fascia transversalis vastgehecht wordt onder de proximale flap ter plaatse van het eerder gememoreerde steviger wit gekleurde weefsel doorlopen tot aan de annulus internus. Daarna terugkeren waarbij nu de vrije rand van de proximale flap over de eerste laag heen weer aan de distale flap gehecht wordt. (tekening). Mediaal de draad aan zichzelf knopen, en nu nog een keer teruggaan, waarbij de musculus obliquus internus en transversalis samen als een laatste laag over de plastiek gelegd worden. Lateraal knopen. Haemostase, sluiten aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

 

1.6 Herniotomie met breukzakresectie

Indicatie: hernia inguinalis bij volwassenen mannen/vrouwen (zeldzame indicatie) 
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Geen AB! Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van de aponeurose m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de craniale en proximale fascie. De n. ilioinguinalis (verloopt meestal op de funiculus) en n. iliohypogastricus (craniaal van de n. ilioinguinalis) zijn zichtbaar en worden gespaard. Onderrand van ligament van Poupart goed a vue. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremastervezels tot aan de annulus internus. Vas deferens wordt gezien, gevoeld en gespaard. Een laterale breukzak wordt vrijgeprepareerd tot aan de annulus internus na repositie. Torsieligatuur aan de basis met 2.0 Vicryl. Als de annulus internus verwijd is wordt deze vernauwd met geknoopte 2.0 Vicryl door de fascia transversalis aan de tractus ilopubicus te hechten. De annulus internus mag slechts voor een vingertop toegankelijk zijn. Haemostase, sluiten aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

 

1.7 Herniotomie met breukzakresectie

Indicatie: hernia inguinalis bij kinderen (onder 16 jaar geen mat gebruiken)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Kleine incisie in de huidlijnen over het lieskanaal ter hoogte van de annulus externus. Alleen bij zeer grote breuken incideren en met de schaar verder klieven van de aponeurose van de musculus obliquus externus. Bij het uittreden van de annulus externus vrijleggen van de funiculus en eventueel teugelen met een vesselloop. Afschuiven van de cremastervezels en identificeren van het vas deferens. Vrijmaken van de breukzak die indien hij tot in het scrotum reikt eenvoudig wordt gekliefd. Plaatsen van klemmetjes op de rand van de breukzak en vrijprepareren onder lichte tractie tot aan de annulus internus. Repositie van de inhoud van de breukzak, vervolgens torderen en doorstekingsligatuur 2.0 Vicryl. Haemostase. Reponeren van de testikel in het scrotum. Sluit huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan. Check de aanwezigheid van het testikel in het scrotum aan het einde van de operatie.

 

2. HERNIA FEMORALIS

 

Operatieverslagen

2.1 McVay plastiek

Time Out Procedure (TOP). Klieven fascia transversalis en preperitoneaal opzoeken van lig. van Cooper en de femorale vaten. Hechten craniale rand van de fascia transversalis c.q. m. transversus abdominis aponeurose aan het lig. van Cooper met Vcryl 3.0. Ter hoogte van de v. femoralis wordt de hechting van de craniale rand van de fascia transversalis voortgezet op de vaatschede (transition suture). De aponeurose van de m.obliquus externus wordt over de funiculus gesloten.

 

2.2 Fabriciusplastiek

Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis en bovenbeen. Geen AB. Incisie in de huidlijnen over de breukzak mediaal van de kloppende arterie en evenwijdig aan de liesplooi. Cave: v. femoralis, mediaal van de a. femoralis.  Prepareren door het subcutane vet tot op de breukzak die eenvoudig uit de omgeving kan worden losgemaakt. Zo nodig vergroten van de meestal zeer nauwe breukpoort door het ligamentum lacunare (Gimbernati) te klieven, waarna de breukzak eenvoudig kan worden gereponeerd. Cave: aberrante a. obturatoria.  Bij twijfel over vitaliteit van de inhoud van de breukzak dient die te worden geopend. De overigens fysiologische opening in de lacuna vasorum wordt verkleind: vernauwen van de breukpoort van mediaal uit door lig. van Poupart aan lig. van Cooper te hechten met geknoopte Vicryl 1.0. De meest laterale hechting pakt tevens de vaatschede van de v. femoralis. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een scherpe Bassini naald, soms heeft de naald van Narath voordelen. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Vocryl rapide intracutaan.

 

2.3 "Fabriciusplastiek" + mataugmentatie

Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis en bovenbeen. Geen AB. Incisie in de huidlijnen over de breukzak mediaal van de kloppende arterie en evenwijdig aan de liesplooi. Cave: v. femoralis, mediaal van de a. femoralis.  Prepareren door het subcutane vet tot op de breukzak die eenvoudig uit de omgeving kan worden losgemaakt. Zo nodig vergroten van de meestal zeer nauwe breukpoort door het ligamentum lacunare (Gimbernati) te klieven, waarna de breukzak eenvoudig kan worden gereponeerd. Cave: aberrante a. obturatoria.  Bij twijfel over vitaliteit van de inhoud van de breukzak dient die te worden geopend. De overigens fysiologische opening in de lacuna vasorum wordt verkleind middels een plug: opschuiven van een opgerolde polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®) en fixeren met staande Vicrylhechtingen aan het omgevend weefsel.  Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

2.4 TEP

Zie TEP hernia inguinalis.

2.5. Lotheissen-manoeuvre

Time Out Procedure (TOP). Bij hernia femoralis incarcerata verdient de Lotheissen-manoeuvre benadering de voorkeur. Hierbij wordt de achterwand van het lieskanaal geopend waardoor de ingeklemde lis direct wordt benaderd en van de femoraal breuk een inguinaal breuk wordt gemaakt. Vervolgens wordt een McVay plastiek uitgevoerd.

 

3. HERNIA UMBILICALIS (16)

Bij kinderen kan een navelbreuk gedurende de eerste 4-5 jaar spontaan sluiten. Derhalve is initieel een expectatief beleid op zijn plaats.

Operatieverslagen

3.1 Open procedures
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio umbilicalis. Geen antibioticaprophylaxis. Semicirculaire incisie aan de onderrand van de navel. Vrijprepareren van de breukzak.

• Het betreft een breukpoort < 0,5 cm. Er wordt transversaal gesloten met een losse geknoopte Vicryl 2.0 hechtingen. Haemostase. Sluiten huid met Vicryl rapide intracutaan.
• Het betreft een groter fasciedefect (0,5-2,0 cm) of het betreft een kinder.  Nu wordt gesloten met een overlappingsplastiek (Mayoplastiek), waarbij het bovenste fascieblad over de vrije rand van het onderste blad gehecht wordt met geknoopte U-hechtingen Vicryl 2.0 waarna de vrije rand van het bovenste blad nog eens extra aan het onderblad wordt gehecht. Haemostase. Sluiten huid met Vicryl rapide intracutaan.
• Het betreft een groot fasciedefect (> 2,0 cm) of een recidief. Nu wordt verstevigd met een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®). Een rand van minimaal 2 cm vitaal fascieweefsel vrijprepareren. Een kunstofmat als "sublay" tussen dorsaal vlak van rectusmusulatuur en anterieur vlak van peritoneum plaatsen. Vasthechten met horizontale matrashechtingen. Vermijden van direct contact tussen darm en kunststof door breukzak intact te laten. Bij een defect van de breukzak c.q. peritoneum, sluiten peritoneum of interpositie van omentum tussen darm en kunststof of eventueel gebruik maken van Vicrylmat als ondergrond. Haemostase. Sluiten huid met Vicryl rapide intracutaan.

 

3.2 Laparoscopische mataugmentatie
Rugligging. Time Out Procedure (TOP). Beide armen naast het lichaam. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Op de buikwand wordt de mat afgetekend en in de keuze van de mat wordt rekening gehouden met een overlap van minimaal 5 cm. De keuze valt op een ronde/langwerpige composietmat met de volgende maten …..x ….. cm. Open introductie van een 11 mm ballontrocar in de linker flank op navelhoogte. Vervolgens onder zicht (30-graden endoscoop) introductie van één 5 mm trocar in het linker bovenkwadrant (5 cm subcostaal) en één 5 mm trocar in het linker onderkwadrant. De breukboort in de ventrale buikwand wordt geschat op ca. …..cm. Bevinding:

• Er is geen breukinhoud die op dit moment hernieert.
• De breukinhoud bestaat uit omentum en/of dunnedarm en deze wordt met stompe dissectoren en schaar gereponeerd, zodat de randen van de breukpoort goed a vue zijn en de mat met minimaal 5 cm overlap aan weerszijde tegen het pariëtale peritoneum gefixeerd kan worden.

Inbrengen van de opgerolde mat via de endoscopietrocar. Na openklappen worden de en fabrique ingebrachte Prolenedraden opgevist middels een naald, die doorheen de buikwand intraperitoneaal wordt gebracht. Nu deze zijn geknoopt hangt de mat tegen het pariëtale peritoneum. Vervolgens wordt de mat rondom gefixeerd met absorbeerbare tackers. Onder zicht desoufflage. Approximeren van de voorste rectusschede van de 11 mm trocaropening middels PDS 0 CT3. Haemostase. Sluiten van de huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

 

4. HERNIA CICATRICALIS

Operatieverslagen

4.1 Fascieplastiek (bij breukpoorten tot 10 cm2 (ca. < 3 cm diameter) mag je primair sluiten i.v.m. tractie en recidief risico).

Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Vrijprepareren breukzak en breukpoort. Excisie littekenweefsel en rand van minimaal 2 cm vitaal fascieweefsel vrijprepareren. De breukzak met inhoud reponeren. Bij grote breukzak resectie en sluiten of alleen reven van het peritoneum. Vervolgens approximeren fascieranden met PDS 1.0 en overlappend sluiten met horizontale matrashechtingen. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

4.2 Open mataugmentatie bij breukpoorten > 2 cm diameter).

Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Vrijprepareren breukzak en poort. Een rand van minimaal 4-5 cm vitaal fascieweefsel vrijprepareren. Een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®) als "sublay" tussen dorsal vlak van rectusspieren en achterste rectusschede plaatsen. Fixeren met Prolene hechtingen. Vermijden van direct contact tussen darm en kunststof door breukzak intact te laten. Bij een defect van de breukzak c.q. peritoneum bestaat gevaar dat de een Prolenemat ingroeit in de darm, derhlave dien je te voorkomen dat er contact ontstaat tussen darm en mat: i) sluiten peritoneum, ii) interpositie van omentum tussen darm en kunststof., en iii) indien de mat toch "underlay" ie. intra-abdominaal geplaatst wordt, dan liefst een composietmat gebruiken. Indien de voorste rectusschede gesloten kan worden, dan approximeren met doorlopend PDS-loop. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

4.3 Ramirezplastiek

Deze techniek kan gebruikt worden om grote fasciedefecten te sluiten bijvoorbeeld secundair sluiten van openbuikbehandeling, of bij een grote breukpoort. Met een enkelzijdige Ramirez kan ca. 7-10 cm fasciedefect, terwijl met een dubbelzijdige Ramirez ca. 15 cm overbrugd kan worden.

Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Vrijprepareren van eventuele breukzak en poort (afhankelijk van indicatie). Indien het een secundaire sluiting is, dan bijknippen van fascieranden opdat er vitale randen a vue zijn. Inknippen van linea alba in lengterichting. Vanuit mediaal wordt lateraalwaarts de subcutis gescheiden van de voorste rectusschede. Tussen 2 vingers wordt de laterale rand van de m.rectus abdominis opgezocht. 2 cm lateraal hiervan wordt een lengte-incisie gemaakt in de aponeurosis van de m. obl. ext. abd. . Het is hierbij van groot belang dat craniaalwaarts de m. obl. ext. abd. volledig losgeknipt wordt van de distale costae!!! Naar caudaal is de winst minder groot zo groot. Vervolgens approximeren van fascie. Deze techniek is tevens beschreven in combinatie met het "sublay" inhechten van een Prolenemat. Sluiten voorste rectusschede met doorlopend PDS-loop. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

4.4 Laparoscopische mataugmentatie

Rugligging. Time Out Procedure (TOP). Beide armen naast het lichaam. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Op de buikwand wordt de mat afgetekend en in de keuze van de mat wordt rekening gehouden met een overlap van minimaal 5 cm. De keuze valt op een ronde/langwerpige composietmat met de volgende maten …..x ….. cm. Open introductie van een 11 mm ballontrocar in de linker flank op navelhoogte. Vervolgens onder zicht (30-graden endoscoop) introductie van één 5 mm trocar in het linker bovenkwadrant (5 cm subcostaal) en één 5 mm trocar in het linker onderkwadrant. De breukboort in de ventrale buikwand wordt geschat op ca. …..cm. Bevinding:

• Er is geen breukinhoud die op dit moment hernieert.
• De breukinhoud bestaat uit omentum en/of dunnedarm en deze wordt met stompe dissectoren en schaar gereponeerd, zodat de randen van de breukpoort goed a vue zijn en de mat met minimaal 5 cm overlap aan weerszijde tegen het pariëtale peritoneum gefixeerd kan worden.

Inbrengen van de opgerolde mat via de endoscopietrocar. Na openklappen worden de en fabrique ingebrachte Prolenedraden opgevist middels een naald, die doorheen de buikwand intraperitoneaal wordt gebracht. Nu deze zijn geknoopt hangt de mat tegen het pariëtale peritoneum. Vervolgens wordt de mat rondom gefixeerd met absorbeerbare tackers. Onder zicht desoufflage. Approximeren van de voorste rectusschede van de 11 mm trocaropening middels PDS 0 CT3. Haemostase. Sluiten van de huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

4.5 Anterieure rectusschede plastiek (mn. voor het sluiten van mediane defecten).

Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Subcutis ondermijnen tot aan de laterale rand van de mm. recti. In lengterichting wordt lateraal van de rectusmusculatuur een incisie in de voorste rectusschede gemaakt. Vervolgens mobiliseer je, mediaalwaarts, de voorste rectusschede van de rectusmusculutuur af. Hierdoor wordt een vrije rectusschede gecreeerd, die naar mediaal kan worden omgeklapt om het fasciedefect te bedekken. Fasciebladen worden met Prolene 1.0 aan elkaar gefixeerd. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.

Bron

1. Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J Surg 1989; 13: 522-531.
2. Wantz GE. The Canadian repair: personal observations. World J Surg 1989; 13: 516-521.
3. Surg Clin North Am 1984; 64: 197-213.
4. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-379.
5. Kingsnorth AN, Gray MR, Nott DM. Prospective randomized trial comparing the Shouldice technique and plication darn for inguinal hernia. Br J Surg 1992; 79: 1068-1070.
6. Preliminary results of a prospective randomized study of Cooper's ligament versusShouldice herniorrhaphy technique. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 315-319.
7. Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G. Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1997; 185: 352-357.
8. Triallists Collaboration. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 854-859.
9. A survey of non-expert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias. Int Surg 1995; 80: 35-36.
10. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, Svensson C, Edlund G. Randomized trial of Lichtenstein versusShouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89: 45-49.
11. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.
12. Rutkow IM. The mesh-plug hernioplasty. Surg Clin North Am 1993; 73: 501-512.
13. Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH, Walker AJ, Hyland ME, Sodergren S. Lichtenstein patch or Perfix plug-and-patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery 2000; 127: 276-283.
14. Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up report. Surgery 1995; 117: 597-598.
15. Zuber, D. Oertli, J. Metzger . Randomized clinical trial of Lichtenstein's operation versus mesh plug for inguinal hernia repair. BJS 2007; 94: 36-41.
16. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler.

 

Laatste update: 8-12-2016