Aneurysma aorta abdominalis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een aneurysma is een focale dilatatie van een bloedvat met betrekking tot de originele of aangrenzende arterie. Een abdominaal aorta aneurysma (AAA) wordt gedefinieerd als een aortadiameter van tenminste anderhalf maal de diameter gemeten op het niveau van de renale arteriën. De normale waarde op dit niveau is bij de meeste individuen ongeveer 2.0 cm (range 1.4 tot 3.0 cm); een diameter groter dan 3.0 cm wordt in het algemeen als aneurysmatisch beschouwd [1,2].

 

Epidemiologie en risicofactoren

De abdominale aorta is de plaats waar arteriële aneurysmata het meest voorkomen. Abdominale aorta aneurysmata komen het meest voor tussen de renale arteriën en de arteria mesenterica inferior. Ongeveer 5 procent betreft de renale of viscerale arteriën. In tegenstelling tot thoracale aneurysmata, die meestal secundair zijn aan dissectie, betreffen abdominale aorta aneurysmata alle lagen van de aorta en creëren ze doorgaans geen intimale flap of een vals lumen.

• Leeftijd
  De prevalentie van AAA is te verwaarlozen bij personen onder de 60 jaar, en neemt daarna enorm toe met de leeftijd [1,3,4]. Screeningsonderzoeken laten zien dat een AAA bij 4 tot 9 procent van de personen boven de 60 jaar voorkomt [5-8]. De meeste (57 tot 88 procent) van deze aneurysmata zijn echter ≤3.5 cm in diameter. Klinisch relevante AAA met een diameter van meer dan 4 cm, komen bij ongeveer 1 procent van de mannen tussen de 55 en 64 jaar voor. De prevalentie neemt daarna per decennium toe met 2 tot 4 procent [3,4].
  De met de leeftijd toenemende prevalentie suggereert dat de kans op een aneurysma het grootst is bij patiënten met de hoogste concurrerende sterfte. In het hiervoor besproken screeningsonderzoek van oudere mensen bijvoorbeeld, vertoonden de individuen met een aneurysma stijgingen in de cardiovasculaire mortaliteit (gecorrigeerd relatief risico 1.57)  [7]. De patiënten die de grootste kans hebben op een aneurysma, hebben de minste kans baat te hebben bij behandeling.

• Roken
  Roken is een belangrijke risicofactor voor de vorming van aneurysmata [4,5,9,10]. De grootte van dit effect werd geïllustreerd in een screeningsonderzoek onder twee populaties van meer dan 126,000 personen (bijna allen mannen, leeftijd 50 tot 79 jaar) van de Veterans Affairs Cooperative Study Group. Roken was de risicofactor die het sterkst geassocieerd werd met abdominale aorta-aneurysmata (odds-ratio 5.07), en de excess prevalentie geassocieerd met roken was verantwoordelijk voor 75 procent van alle aneurysmata die ≥4.0 cm in diameter waren. De associatie met roken was direct gerelateerd aan het aantal jaren dat gerookt werd en daalde met het aantal jaren dat verstreken was na stoppen met roken [5]. Roken bevordert ook de snelheid van aneurysmagroei; als gevolg hiervan is stoppen met roken een essentieel onderdeel van de medische behandeling van patiënten met een abdominaal aorta-aneurysma.
  
  

• Sekse en ras
  AAA komen vier- tot vijfmaal frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen [3,5,9,11-13]. Bovendien zijn dergelijke aneurysmata zeldzaam bij vrouwen onder de 55 jaar [5]. Prevalentie-onderzoeken gebruiken echter vaak dezelfde definitie van een abnormale maximale externe diameter (bijv. ≥3 cm) voor zowel mannen als vrouwen [14]. Hierdoor zou de prevalentie bij vrouwen onderschat worden, vanwege geslachtsverschillen in lichaamsgrootte. In de Veterans Affairs study kwamen abdominale aorta-aneurysmata ongeveer twee keer zo vaak voor bij blanken dan bij zwarten [9].
  
  
• Atherosclerose
  AAA komen vaker voor bij patiënten met atherosclerose, waaronder coronair en perifeer arterieel vaatlijden, wat zich manifesteert bij intermitterende claudicatie [5,9,15-18]. De prevalentie is ongeveer 5 procent bij patiënten met coronaire arteriële ziekte, en ongeveer 10 procent bij patiënten met arteriosclerosis obliterans [15-18]. De gecorrigeerde odds-ratio voor coronaire arteriële ziekte in de Veterans Affairs study was 1.42 tot 1.62, afhankelijk van de definitie van een aneurysma van de aorta [5].
  
  
• Hypertensie
  Ook hypertensie wordt geassocieerd met abdominale aorta-aneurysmata, maar het effect is relatief klein. De gecorrigeerde odds-ratio voor coronaire ziekte in de Veterans Affairs study was 1.15 tot 1.25, afhankelijk van de definitie van een aneurysma van de aorta [5].
  
  
• Familiehistorie
  Een familiehistorie van abdominale aneurysmata verhoogt het risico op het ontwikkelen van de ziekte [1,9,13]. De grootte van dit effect werd onderzocht in een onderzoek onder 238 eerstegraads familieleden van patiënten die chirurgie ondergingen voor een AAA, en 281 controles [13]. Een familiegeschiedenis verhoogde het risico op een aneurysma 4.3 maal; het hoogste risico kwam voor bij broers ouder dan 60 jaar, waarbij de prevalentie 18 procent was.     
  
  

 

Pathogenese

De onderliggende oorzaak van aneurysmatische aortadilatatie is bij de meeste patiënten onzeker. Het is onduidelijk of atherosclerose aneurysmatische ziekte veroorzaakt, of vice versa [19-21], hoewel meest recent onderzoek suggereert dat atherosclerose niet causaal is. De identificatie van familiale clusters is suggestief voor een mogelijke genetische predispositie [22-24]. In een verwijspraktijk voor chirurgie werd eenvierde van de geopereerde aneurysmata niet geassocieerd met remote atherosclerose; deze aneurysmata waren vaker familiaal en meervoudig [25] . Een genoomscan van 36 families met AAA identificeerde een mogelijke genlocus voor deze ziekte op chromosoom 19q13. Deze en andere observaties ondersteunen een multifactoriële, systemische, niet-atherosclerotische causale hypothese, zoals een defect in vasculaire structurele eiwitten, waarbij atherosclerose optreedt als een secundair proces [27] .     

• Rol van proteasen
  Er is voorgesteld dat de ontwikkeling van aorta-aneurysmata en ruptuur het gevolg zijn van degradatie van elastine en collageen door proteasen, waaronder plasmine (gevormd uit plasminogeeen door urokinase-plasminogeenactivator en tissue type plasminogeenactivator), matrix metalloproteïnasen (MMPs), en cathepsine S en K [21,28-34]. Deze factoren komen voort uit  endotheliale cellen en gladde spiercellen, en uit ontstekingscellen die de media en adventitia infiltreren. De volgende observaties in diermodellen zijn consistent met het belang van plasmine en metalloproteïnasen:
  
  
  • Blokkade van de plasminevorming door overexpressie van plasminogeen activator inhibitor-1 voorkomt de vorming van aneurysmata en ruptuur door het remmen van de metalloproteïnase-activatie [29].
  • Door macrofaag-elastase (MMP-12) of calciumchloride geïnduceerde aneurysmatische degeneratie wordt onderdrukt of voorkomen door behandeling met een niet-selectieve MMP-remmer (doxycycline) en door targeted gene disruption van MMP-2 (gelatinase A) of MMP-9 (gelatinase B) [30,31].
  • De expressie van MMP-3 (stromelysine-1) en de weefselremmer van MMP-3 in wanden van  abdominale aorta-aneurysmata is significant hoger dan bij "aortic occlusive disease walls" [32].
  • De elastolytische cysteïneproteasen cathepsine S en K worden overexpressed op plaatsen van arteriële elastineschade. Cystatine C, de meest voorkomende endogene lokale remmer van deze proteasen, welke normaal tot expressie gebracht wordt in gladde spiercellen van de vasculaire wand, wordt ernstig verminderd bij zowel atherosclerotische als aneurysmatische aortalaesies. Bij patiënten met een AAA is de diameter die gemeten wordt bij echo, omgekeerd evenredig aan de serumniveaus van cystatine C.
    
    De factoren die verantwoordelijk zijn voor aneurysmaruptuur, zijn minder goed onderzocht. In een diermodel correleerde aneurysmaruptuur met een toename van de MMP-2- en MMP-9-niveaus [33]. Lokale overexpressie van tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1, geproduceerd door retroviraal geïnfecteerde gladde spiercellen, voorkwam aneurysmatische degeneratie en ruptuur.
    
    Deze bevindingen zijn consistent met een onderzoek bij mensen bij wie biopsieën werden genomen van de wanden van geruptureerde en niet-geruptureerde AAA [35]. Alleen MMP-8 (collagenase-2) en MMP-9 waren significant gestegen op de plaats van ruptuur, vergeleken met de niet geruptureerde anteriore wand.
    
    
• Rol van ontsteking
  Ontsteking is een belangrijk deel van de pathofysiologie van een AAA, zoals gedeeltelijk bewezen door de associatie tussen aneurysmavorming en markers voor ontsteking zoals C-reactive protein (CRP), een acutefase-eiwit, en interleukine (IL)-6 [36,37]. Consistent met deze hypothese is een associatie tussen het serum-CRP en de afmetingen van het aneurysma; daarnaast is vaak CRP-mRNA aanwezig in aneurysmatisch weefsel [38]. IL-6 kan ook geproduceerd worden in de aneurysmawand, zoals geïllustreerd door de volgende observaties:
  
  
  • Biopsieën van aneurysmawand die geplaatst zijn in weefselkweken secreteren grote hoeveelheden cytokinen, waaronder interleukine-6 (IL-6) [39]. Bewijs van lokale productie van IL-6 werd ook opgemerkt in een rapport van 19 patiënten met grote of inflammatoire aneurysmata [40]. De concentratie van IL-6 was significant hoger in de iliacale arteriën vergeleken met de brachiale arteriën, en het verschil in niveaus nam toe met de diameter van het aneurysma [40].
  • Circulerende concentraties van IL-6 worden beïnvloed door verschillende omgevings- en genetische factoren, waaronder polymorfisme van de IL-6-genpromotor: het GG-genotype wordt meestal geassocieerd met lagere plasmaconcentraties van IL-6, terwijl de niveaus het hoogst neigen te zijn bij personen met het CC-genotype. De bovengenoemde studie onderzocht ook de prognostische rol van dit polymorfisme bij 466 patiënten met kleine aneurysmata [40]. Tijdens een 33 maanden durende follow-upperiode van toezicht voorafgaande aan de operatie, hadden patiënten met het GG-fenotype een lagere cardiovascualaire mortaliteit (2 versus 6 en 10 procent voor respectievelijk de CG- en CC-fenotypen, gecorrigeerde hazard ratio 0.56). Er was geen associatie tussen plasma-IL-6 of het IL-6-genotype en aneurysmagroei.

 

• Inflammatoire aneurysmata
  Ontsteking is een normale component van de meeste aorta-aneurysmata, maar er is ook een klinische entiteit die inflammatoir aneurysma genoemd wordt [1,41]. Dit type aneurysma heeft aparte klinische en pathologische kenmerken, hoewel het een extreme manifestatie kan weerspiegelen van processen die aanwezig zijn bij alle aneurysmata van de aorta [41]. Ongeveer 5 procent van de patiënten in case-onderzoeken hebben inflammatoire aneurysmata [42,43].
  
  
  • Observationele data zijn inconsistent met betrekking tot het onderscheid tussen inflammatoire en gewone aorta-aneurysmata [1,42-44]. In rapporten verschilden patiënten met inflammatoire aneurysmata niet van patiënten met niet-inflammatoire aneurysmata met betrekking tot risicofactoren, behandelingsvereisten, of prognose, hoewel ze een grotere kans hadden op symptomen [42,44]. In een apart onderzoek hadden patiënten met aneurysmata echter ook een grotere kans op/ vaker gewichtsverlies en een geschiedenis van roken, en ze hadden een hogere operatieve mortaliteit (7.9 versus 2.4 procent voor niet-inflammatoire aneurysmata) [43].
  • De overerving van specifieke HLA-allelen kan de ontwikkeling van een inflammatoir aneurysma begunstigen. Eén onderzoek vond dat de incidentie van HLA-DRB1-allelen B1*15 en B1*0404 verhoogd was bij patiënten met inflammatoire abdominale aorta-aneurysmata vergeleken met controlepersonen [45].
    
    

• Andere etiologieën
  Hoewel atherosclerose de meest voorkomende oorzaak is van een abdominaal aorta-aneurysma, is er een aantal non-atherosclerotische oorzaken, waaronder cystische mediale necrose, en infecties zoals salmonella en syfilis. Aneurysmata kunnen ook optreden bij aandoeningen zoals het syndroom van Marfan of het syndroom van Ehlers-Danlos; bij deze aandoeningen betreft het defect meestal de ascenderende en thoraco-abdominale aorta.

 

Symptomen

De meerderheid van de abdominale aorta-aneurysmata geeft weinig tot geen symptomen en wordt vaak ontdekt als een incidentele bevinding bij ultrasonografie, abdominale CT, of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), uitgevoerd voor andere doeleinden. Een groot retrospectief onderzoek toonde vertraagde communicatie of herkenning aan van CT-bevindingen including patiënten met aneurysmata groter dan 5.5 cm [46].

De meeste aneurysmata blijven rustig tot ruptuur optreedt, hoewel sommige worden ontdekt tijdens the course of evaluatie voor acute of chronische abdominale pijn. Aneurysmata die symptomen geven hebben een hoger risico op ruptuur. De twee belangrijkste bevindingen die suggestief zijn voor recente expansie van het aneurysma zijn abdominale pijn of rugpijn, en een aneurysma dat palpatiegevoelig is.

Abdominale aorta-aneurysmata kunnen zich ook presenteren met complicaties als gevolg van embolisatie of trombose. Aortadissectie betreft hoofdzakelijk de thoracale aorta.

Een groot abdominaal aorta-aneurysma kan worden geassocieerd met klinisch overt diffuse intravasculaire coagulatie die hemorragische en trombotische complicaties veroorzaakt; de gerapporteerde incidentie is 3 tot 4 procent [47,48].

Het klinisch onderzoek kan een pulsatiele, uitzettende massa op of boven de umbilicus (de aorta bifurceert op het niveau van de umbilicus) onthullen. Het vasculaire onderzoek moet auscultatie van het abdomen omvatten omdat de aanwezigheid van een geluid kan duiden op een aortische of viscerale arteriële atherosclerotische ziekte, of zelden een aortocavale fistel (machinery murmur).

• Geruptureerd aneurysma
  De patiënt met een geruptureerd abdominaal aorta-aneurysma die lang genoeg overleeft om de spoedafdeling te bereiken presenteert zich klassiek met abdominale- of rugpijn, hypotensie, en een pulsatiele abdominale massa. Ruptuur van het aneurysma veroorzaakt meestal een exsanguinating bloeding en diepe, instabiele hypotensie. Indien de bloeddruk van de patiënt relatief stabiel is, is de aneurysmaruptuur tijdelijk contained en getamponneerd door het omliggende retroperitoneum. De totale overleving van patiënten met een geruptureerd abdominaal aorta-aneurysma is ongeveer 25 procent. Slechts ongeveer 50 procent van de patiënten met geruptureerde abdominale aorta-aneurysmata bereikt het ziekenhuis levend; van hen die het ziekenhuis bereiken, overleeft 50 procent de reparatie niet [49-51]. 
  
  De symptomen van een geruptureerd of lekkend aneurysma kunnen andere acute aandoeningen nabootsen zoals nierkoliek, diverticulitis, pancreatitis, inferior wall coronary ischemia, mesenterische ischemie, of galwegaandoeningen. Bovendien kunnen oudere patiënten die zich presenteren met hypotensie vanwege een lekkend abdominaal aorta-aneurysma, elektrocardiografische veranderingen hebben die consistent zijn met coronaire ischemie.
  
  
• Inflammatoir aneurysma
  Ongeveer 5 procent van de aorta-aneurysmata is geclassificeerd als inflammatoir aneurysma. De klassieke presentatie van een inflammatoir aneurysma omvat abdominale- of rugpijn, gevoeligheid bij palpatie van het abdomen, gewichtsverlies en een verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid [1]. Een CT-scan zal peri-aortale ontsteking en fibrose aantonen, en af en toe urethrale obstructie.
  
  
• Natuurlijke geschiedenis
  Een waardering van de natuurlijke geschiedenis van abdominale aorta-aneurysmata is een essentiele component van het management, omdat het risico op ruptuur gerelateerd is aan de grootte van het aneurysma.
  

Diagnose

De diagnose van een abdominaal aorta-aneurysma dient in het optimale geval vooraf aan de ontwikkeling van klinische symptomen gesteld worden, om ruptuur te voorkomen.

• Lichamelijk onderzoek
  Ongeveer 30 procent van de asymptomatische abdominale aorta aneurysmata wordt ontdekt wanneer een pulsatiele abdominale massa wordt gepalpeerd bij een routinematig lichamelijk onderzoek. Het is gemakkelijker om grote aneurysmata, en aneurysmata bij dunne mensen te ontdekken. Zelfs een ervaren vasculair specialist kan een abdominaal aorta-aneurysma missen bij het palperen in de aanwezigheid van truncale obesitas, abdominale distentie, of een patiënt die niet in staat is zijn of haar abdominale musculatuur te ontspannen tijdens het onderzoek [52].
  
  Daarnaast kunnen een bochtige aorta of retroperitoneale structuren soms worden verward met een aneurysma. De grenzen van een bochtige aorta kunnen echter meestal worden onderscheiden, en retroperitoneale structuren zijn niet pulsatiel.
  
  De sensitiviteit van lichamelijk onderzoek voor het ontdekken van een abdominaal aorta-aneurysma varieert van 22 tot 96 procent [53]. Deze grote variatie weerspiegelt wellicht inherente bias in de gescreende populaties, en er zijn geen large-scale community-based onderzoeken gerapporteerd. De volgende observaties illustreren de het bereik van de bevindingen:
  
  
  • In één rapport ondergingen 200 proefpersonen met en zonder een abdominaal aorta-aneurysma, zoals bepaald door een eerdere echo, lichamelijk onderzoek door twee internisten [54]. De sensitiviteit en specificiteit voor het detecteren van een aneurysma met palpatie waren 68 en 75 procent. De sensitiviteit nam toe met de diameter van het aneurysma, van 61 procent voor aneurysmata van 3 tot 3.9 cm tot 82 procent voor aneurysmata ≥5 cm. Een additionele factor die invloed had op de sensitiviteit was een buikomvang van minder of meer dan 100 cm (taille 40 inch) (91 versus 52 procent).
  • Een gepoolde analyse evalueerde 15 onderzoeken van patiënten, waarvan vooraf niet bekend was of ze een aneurysma hadden, die werden onderzocht met zowel abdominale palpatie als echo [55]. De sensitiviteit van abdominale palpatie nam significant toe met de diameter van het abdominale aorta-aneurysma; de sensitiviteiten voor aneurysmata van 3 tot 3.9, 4 tot 4.9, en ≥5.0 cm waren respectievelijk 29, 50, en 76 procent.
    
    Deze bevindingen suggereren dat palpatie matig sensitief is voor het detecteren van een aneurysma dat groot genoeg zou zijn om doorverwezen te worden voor chirurgie, maar could not be relied upon om een dergelijk aneurysma of de mogelijkheid van ruptuur uit te sluiten.
    
    
• Beeldvormingsonderzoeken
  Een asymptomatisch abdominaal aorta-aneurysma wordt vaak incidenteel ontdekt vanwege de prestaties van ultrasonografie, CT, of MRI voor andere doeleinden. Een abdominaal aorta-aneurysma kan ook worden gevonden met eenvoudige röntgenografie, welke een gebogen rand van calcificatie in de wand van het aneurysma kan tonen. Gewone films zijn echter geen betrouwbare detectiebron, omdat sommige aneurysmata geen voldoende mate van calcificatie hebben.
  
  
  • Echo
    Real-time ultrasonografie is de modaliteit van voorkeur voor screening en voor beoordeling en het volgen van abdominale aorta-aneurysmata omdat de sensitiviteit de 100 procent benadert [56]. De routine sonografische evaluatie van een abdominaal aorta-aneurysma omvat het meten van de anteroposteriore, longitudinale, en transversale dimensies van de aorta. Trombus- of echodense cacificaties in of aangrenzend aan de aortawand kunnen ook worden gevisualiseerd en komen beide veel voor. Patiënten worden gevraagd het onderzoek te ondergaan na vasten, om de aanwezigheid van overliggend darmgas, dat de aorta kan verbergen, te verminderen.
    Potentiële problemen met abdominale ultrasonografie zijn dat het afhankelijk is van een technicus en dat het regelmatig geen accurate weergave geeft van de iliacale arteriën, die ook aneurysmatisch kunnen zijn. Daarnaast kan de aorta in ongeveer 1 tot 2 procent van de gevallen niet worden weergegeven vanwege technische problemen zoals overliggend darmgas of obesitas [6].
    
    
  • CT-scan en MRI
    Alternatieve beeldvormingsmodaliteiten, zoals rapid sequence venous contrast spiral CT scan, zijn op beperktere basis onderzocht dan echo. Een CT-scan heeft het voordeel van het in meer detail evalueren van het abdomen bij patiënten met een specifiek klinisch probleem zoals abdominale pijn. Het kan ook beter de vorm van het aneurysma bepalen en een betere beeldvorming geven van suprarenale aneurysmata [57,58]. Daarnaast maakt CT-angiografie een betere beoordeling mogelijk van de anatomie van het aneurysma en van renale, mesenterische, en iliacale arteriën. Hoewel ultrasonografie in het algemeen de voorkeur heeft, kan CT worden gebruikt voor serieel monitoren van de afmetingen van het aneurysma. Er zijn twee problemen die het monitoren kunnen compliceren:
    
    
    • Interobserver-verschillen van de AAA-diameter van tenminste 0.5 cm zijn niet ongebruikelijk bij CT, deze traden in één rapport op in 17 procent van de gevallen  [59]. In tegenstelling, de intraobserver-variabiliteit is veel minder, variërend met ≤0.2 cm bij de grote meerderheid van de patiënten.
    • CT-metingen zijn een gemiddelde van 0.3 tot 0.9 cm groter dan  echometingen , met een groter verschil bij grotere aneurysmata [59,60] .

    
    Nadelen van CT-scan vergeleken met echo zijn onder meer hogere kosten, de vereiste van contrast, gebrek aan duidelijke visualisatie van de oorsprongen van de vaten van de aortastam, geassocieerde risico’s van radiatie bij herhaalde scans, en onnauwkeurigheid bij het lokaliseren van de hals van het aneurysma in sommige gevallen in vergelijking met contrastangiografie [61].

    Magnetische resonantie-angiografie (MRA) is waarschijnlijk nauwkeuriger dan CT, maar duurder en minder vaak beschikbaar [61,62].
    
    

 

Behandeling

Jaarlijks worden in de Verenigde Staten ongeveer 15,000 sterfgevallen toegeschreven aan AAA [1]. De gevestigde therapeutische benadering van dit probleem is chirurgische vervanging van het aneurysma door een prothetische graft. De morbiditeit en mortaliteit zijn voor electieve gevallen gedaald naar acceptabele niveaus (mortaliteit lager dan 5 procent). In tegenstelling, voor spoedreparatie van een geruptureerd aneurysma is de mortaliteit nog steeds zeer hoog (hoger dan 50 procent).

Het management van de patiënt met een AAA zal hier worden besproken.

• Natuurlijk beloop
  Begrip van de behandeling van patiënten met een AAA vereist kennis van de natuurlijke geschiedenis van deze aandoening. Een innovatief onderzoek in 1966 toonde dat het risico op ruptuur gerelateerd was aan de grootte van het aneurysma [2]. Patiënten met grote aneurysmata (>6 cm) hadden, vergeleken met patiënten met kleinere aneurysmata, na vijf jaar een veel lagere overleving (6 versus 48 procent) en een veel hoger percentage rupturen (43 versus 20 procent). In een andere studie werden vrijwel identieke overlevingsverschillen gevonden [3]. Men denkt dat deze en andere vroege studies de natuurlijke geschiedenis niet volledig weerspiegelen. Geavanceerde diagnostische technieken waren niet op grote schaal beschikbaar, en de onderzoeken omvatten meer symptomatische grote aneurysmata dan kleinere asymptomatische aneurysmata.
  
  
  • Risico op ruptuur
    De kans dat een aneurysma zal ruptureren wordt beïnvloed door een aantal factoren, waaronder de diameter van het aneurysma, mate van expansie, en geslacht.
    
    
    • Grootte van het aneurysma
      De grootte van het aneurysma is een van de sterkste voorspellers van het risico op ruptuur, met een sterk stijgend risico bij diameters van het aneurysma van meer dan 5.5 cm [2-10]. Een verklaring van de Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery schatte het jaarlijkse risico op ruptuur volgens de diameter van het AAA [10]:
      
      
      • Nul voor aneurysmata met een diameter van minder dan 4.0 cm
      • 0.5 tot 5 procent voor aneurysmata met een diameter tussen 4.0 en 4.9 cm
      • 3 tot 15 procent voor aneurysmata met een diameter tussen 5.0 en 5.9 cm
      • 10 tot 20 procent voor aneurysmata met een diameter tussen 6.0 en 6.9 cm
      • 20 tot 40 procent voor aneurysmata met een diameter tussen 7.0 en 7.9 cm
      • 30 tot 50 procent voor aneurysmata met een diameter van ≥8.0 cm
      
      Omdat het ongewoon is dat abdominale aorta-aneurysmata kleiner dan 5 cm ruptureren, hebben veel vasculaire chirurgen deze meting aangenomen als een indicatie voor electieve reparatie [11,12].
      
      
    • Expansiesnelheid
      De expansiesnelheid kan ook een belangrijke determinant zijn van het risico op ruptuur [13,14]. Eén onderzoek bijvoorbeeld, vond dat de gemiddelde expansiesnelheid van geruptureerde versus niet-geruptureerde aneurysmata respectievelijk 0.82 en 0.42 cm/jaar was [13]. Een klein AAA dat gedurende zes maanden van follow-up ≥0.5 cm expandeert, wordt beschouwd als hebbend een groot risico op ruptuur [15].
      
      Het cumulatieve bewijs van studies die prospectief de grootte van AAA volgden, duidt erop dat grotere aneurysmata 0.3 tot 0.4 cm per jaar expanderen [5,13,16. Dit werd geïllustreerd in een analyse van de UK Small Aneurysm trial waarin de volgende jaarlijkse groeisnelheden werden genoteerd [16]:
      
      
      • 0.19 cm per jaar voor aneurysmata 2.8 tot 3.9 cm in baseline diameter
      • 0.27 cm per jaar voor aneurysmata 4.0 tot 4.5 cm in baseline diameter
      • 0.35 cm per jaar voor aneurysmata 4.6 tot 8.5 cm in baseline diameter
        
        
      De groei neigt sneller te zijn bij rokers, en minder snel bij patiënten met diabetes mellitus of perifeer vaatlijden [16]. Sommige aneurysmata blijven, om onduidelijke redenen, relatief gefixeerd in grootte gedurende een tijdsperiode, en ondergaan daarna snelle expansie.
      
      
    • Geslacht
      Het risico op ruptuur van abdominale aorta-aneurysmata is verhoogd bij vrouwen, vergeleken met mannen [17]. In verschillende onderzoeken was het percentage rupturen van aneurysmata die een diameter van 4.0 tot 5.5 cm hadden, vier keer hoger bij vrouwen vergeleken met mannen en het percentage rupturen van aneurysmata met een diameter ≥5 cm was significant hoger bij vrouwen (18 versus 12 procent) [18]. Dit verschil kan gewoon een afspiegeling zijn van de normale diameter van de aorta, die bij vrouwen kleiner is dan bij mannen; een diameter van 5.0 tot 5.5 cm vertegenwoordigt een grotere mate van dilatatie bij vrouwen [9,18].
      
      
    • Andere factoren
      Naast grootte van het aneurysma, de expansiesnelheid, en geslacht, verhogen andere factoren als doorgaan met roken, ongecontroleerde hypertensie, en verhoogde wandspanning het risico op ruptuur [10].
      
      
    • Associatie met andere cardiovasculaire aandoeningen
      Naast het risico op ruptuur, hebben patiënten met zelfs kleine abdominale aorta-aneurysmata meer kans op cardiovasculaire aandoeningen en een cardiovasculair event. Deze toename in risico werd geïllustreerd in een prospectieve studie waarin 4734 asymptomatische personen boven de 65 jaar (gemiddelde leeftijd 75 jaar) screening ondergingen met abdominale ultrasonografie: 8.8 procent had een aorta-aneurysma, dat bij 88 procent kleiner was dan 3.5 cm in diameter [19]. Tijdens een follow-up van 4.5 jaar, hadden patiënten met een aneurysma een hogere totale mortaliteit dan personen zonder een aneurysma (relatief risico 1.32), vooral indien het aneurysma groter was dan 3.5 cm in diameter; de cardiovasculaire mortaliteit (relatief risico 1.36) en incidentele cardiovasculaire ziekte (relatief risico 1.57) waren ook verhoogd.
      
      
• Chirurgie versus watchful wating
  

  Passende patiëntenselectie en timing voor reparatie van aneurysmata wordt gebaseerd op het identificeren van individuen met het hoogste risico op aneurysmaruptuur. Als ruptuur eenmaal optreedt, is spoedreparatie geïndiceerd, maar de mortaliteit is zeer hoog als gevolg van snelle exsanguination. Voor de meeste patiënten met kleine of middelgrote aneurysmata (bijv. <5 cm in diameter) is het jaarlijkse risico op ruptuur gelijk aan of lager dan het risico op chirurgie. Hoewel chirurgie mogelijk niet gerechtvaardigd is, hebben deze patiënten een risico op expansie van het aneurysma.

  Voor asymptomatische patiënten met aneurysmata tussen 3.0 en 5.5 cm in diameter, kan het bepalen van de intensiteit van monitoren en de timing van reparatie een uitdaging zijn. Bij de keuze tussen chirurgie en monitoren moet rekening worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt, en dient het volgende overwogen te worden:
  
  
  • Patiënten met kleine aneurysmata zullen vaak overlijden aan geassocieerde aandoeningen voordat ruptuur optreedt.
  • Voor aneurysmata tussen 4 en 5.5 cm is de kans dat uiteindelijk chirurgie vereist is, 60 tot 65 procent na 5 jaar en 70 tot 75 procent na 8 jaar [5,17,20].
  • De potentiële voordelen van vroege chirurgie moeten worden afgewogen tegen de peri-operatieve mortaliteit. Schatting van het risico met verschillende risicoscores kan nuttig zijn.
    
    
• Gerandomiseerde trials
  De vraag hoe asymptomatische middelgrote (4.0 tot 5.5 cm) aneurysmata behandeld moeten worden, is besproken in twee gerandomiseerde trials die open reparatie vergeleken met beeldvormings surveillance [5,17,20]. Een systematische review uit 2007 die alleen deze twee trials betrof, concludeerde dat er geen significant verschil was is in de all-cause-mortaliteit na vijf tot acht jaar [21].
  
  
  • UK Small Aneurysm trial
    The UK Small Aneurysm trial deelde 1090 patiënten (83 procent mannen) met een asymptomatisch AAA van 4.0 tot 5.5 cm in diameter willekeurig in bij vroege electieve chirurgie of ultrasonografische surveillance elke zes maanden met chirurgie indien de aneurysmagrootte de 5.5 cm overschreed, meer dan 1 cm groeide in een jaar, of gevoelig of symptomatisch werd [5,17]. De twee groepen hadden vergelijkbare cardiovasculaire risicofactoren at baseline. Na een gemiddelde follow-up van acht jaar, werden de volgende bevindingen genoteerd:
    
    

    • Er was een initieel overlevingsnadeel voor patiënten die vroege chirurgie ondergingen vanwege een 30-dagen operatieve mortaliteit van 5.4 procent. De overlevingscurven kruisten op drie jaar, en na acht jaar was er een significant lagere mortaliteit voor electieve chirurgie (43 versus 48 procent, gecorrigeerde HR 0.83, 95% CI: 0.69-1.0) [17]. De gemiddelde overlevingsduur was in de twee groepen gelijk (6.7 versus 6.5 jaar) if de vroege toename en late afname in overleving bij vroege chirurgie balanced out.
      

    • De lagere mortaliteit bij chirurgie kan het gevolg zijn geweest van positieve veranderingen in de levensstijl, met name stoppen met roken, wat vaker voorkwam in de chirurgiegroep.
      

    • Tijdens follow-up van de surveillancegroep, was de mediane groeisnelheid van aneurysmata 0.33 cm per jaar, en het gemiddelde risico op ruptuur was 1.6 procent per jaar tijdens de initiële follow-upperiode, maar dit nam toe tot 3.2 procent per jaar tijdens de laatste 3 jaren van follow-up. Het risico op ruptuur was bij vrouwen vier maal hoger dan bij mannen.
      

    • In een latere analyse van de UK Small Aneurysm trial, werden optimale surveillance-intervallen geschat om de kans op aneurysmagroei tot groter dan 5.5 cm  tussen de screeningsbezoeken te minimaliseren [16]. Om het risico van dergelijke expansie te beperken tot <1 percent, dient ultrasonografie te worden uitgevoerd op intervallen van 36, 24, 12, en 3 maanden voor aneurysmata van respectievelijk 3.5, 4.0, 4.5, en 5.0 cm.
      
      
  • ADAM-trial
    The United States ADAM trial bestond uit 1136 patiënten (meer dan 99 procent man), in de leeftijd van 50 tot 79 jaar, met een aneurysma van 4.0 tot 5.4 cm in diameter [20]. Patiënten werden willekeurig ingedeeld bij chirurgie binnen zes weken of surveillance met echo of CT elke zes maanden; electieve werd uitgevoerd wanneer het aneurysma groeide tot meer dan 5.5 cm of symptomatisch werd. De operatieve mortaliteit in deze trial was slechts 2.7 procent. Na een follow-up van 4.9 jaar was er geen verschil in mortaliteit tussen chirurgie en surveillance (25 versus 25.1 procent) of overlijden gerelateerd aan het aneurysma zelf (3 versus 2.6 procent). Tweeënzestig procent van de patiënten in de surveillancegroep onderging chirurgie (fig.) en ruptuur van het aneurysma trad op bij 1.9 procent (0.6 procent per jaar).  
    
    
  • Monitoringsschema
    Het optimale surveillanceschema voor patiënten die niet chirurgisch zijn behandeld is niet duidelijk omschreven. In de gerandomiseerde trials van middelgrote aneurysmata (4.0 tot 5.5 cm), werd abdominale ultrasonografie (of een CT-scan) uitgevoerd met 6-maandelijkse intervallen [5,17,20]. In het bovengenoemde rapport van the UK Small Aneurysm trial, waren de optimale surveillance-intervallen 36, 24, 12, en 3 maanden voor aneurysmata van respectievelijk 3.5, 4.0, 4.5, en 5.0 cm [16]. Een dergelijk schema moet het risico op aneurysmagroei tot meer dan 5.5 cm reduceren tot minder dan 1 procent.
    
    
  • Samenvatting
    Het 2005 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) publiceerde richtlijnen met betrekking tot de diagnose en behandeling van perifeer vaatlijden in samenwerking met verenigingen voor major vasculaire geneeskunde, vasculaire chirurgie, en interventionele radiologie [15]. De volgende aanbevelingen werden gedaan voor het monitoren van patiënten met AAA:
    
    
    • Aneurysmata met een diameter van 4.0 tot 5.4 cm dienen te worden gemonitord met echo of CT, elke 6 tot 12 maanden.
    • Aneurysmata met een diameter van 3.0 tot 4.0 cm dienen te worden gemonitord met echo, elke twee tot drie jaar.
    
    De ACC/AHA-richtlijnen uit 2005 raden chirurgische reparatie aan van abdominale aorta-aneurysmata ≥5.5 cm in diameter bij asymptomatische patiënten [15]. Deze aanbeveling werd gebaseerd op data van onderzoeken van voornamelijk mannen [18], en houdt geen rekening met de breedte van de aorta in relatie met de totale lichaamsgrootte bij zowel mannen als vrouwen. We raden electieve reparatie aan voor aneurysmata die groter zijn dan tweemaal de grootte van de niet-aneurysmatische aorta (normaal segment), of voor aneurysmata die snel expanderen, gedefinieerd als groei van meer dan 0.5 cm tijdens een interval van zes maanden.

 

 

1. MEDISCHE THERAPIE

Medische therapie kan nuttig zijn bij patiënten met kleine tot middelgrote aneurysmata die niet chirurgisch worden behandeld [22].

• Stoppen met roken
  Roken is een belangrijke risicofactor voor aneurysmavorming, aneurysmagroei, en aneurysmaruptuur [9,23-25]. Er wordt geschat dat doorgaan met roken de snelheid van aneurysmagroei verhoogt met 20 tot 25 procent [9]. De ACC/AHA-richtlijnen uit 2005 raadden aan dat alle individuen met AAA of een familiehistorie van AAA het advies moeten krijgen te stoppen met roken, en dat hen interventies moeten worden aangeboden om te stoppen [15].
  
  
• Reductie van risicofactoren
  De rol van het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie en dyslipidemie, op aneurysmagroei- of ruptuur, is niet bekend. Deze modaliteiten kunnen de overleving echter verlengen door hun effect op cardiale en cerebrovasculaire ziekte. Als voorbeeld, is het langetermijngebruik van statine geassocieerd met een verminderde all-cause- en cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten die eerder succesvolle chirurgische reparatie van een AAA hebben ondergaan [26].
  
  De ACC/AHA-richtlijnen uit 2005 gaven aan dat bij patiënten met AAA de bloeddruk en lipiden dienen te worden gecontroleerd zoals aanbevolen voor patiënten met atherosclerotische ziekte (d.w.z. behandeld als equivalent van een coronaire hartziekte) [15].
  
  Een voorafgaand retrospectief onderzoek suggereerde dat statinen ook van nut kunnen zijn bij patiënten die medisch behandeld worden, omdat ze de mortaliteit verminderen en mogelijk de aneurysmagroei vertragen [27]. Suppressie van aneurysma-expansie is ook opgemerkt in een experimenteel model waarin het voordeel gemedieerd leek te worden door anti-inflammatoire effecten [28]. Hoewel bevestiging van de effectiviteit van statinetherapie op AAAs bij mensen vereist is, beïnvloedt dit de praktijk niet omdat alle patiënten met een AAA behandeld moeten worden met een statine voor secundaire preventie [15].
  
  
• Het gebruik van trombocytenaggregatieremmers
  Er is geen bewijs beschikbaar dat erop duidt dat aspirine (ASA) schadelijk is voor aorta-expansie of op enige manier bijdraagt aan het initiëren van ruptuur. ASA kan ontsteking van de aortawand zelfs verminderen en de aortawand stabiliseren [29]. Het is onmogelijk te bepalen of ASA alleen een substantieel effect heeft met betrekking tot bloeding in associatie met AAA-ruptuur. Theoretisch zou trombusvorming worden belemmerd; de retroperitoneale structuren spelen waarschijnlijk echter een grotere rol bij het beperken van de initiële expansie van het hematoom na ruptuur van het AAA. In het algemeen vinden we dat de gunstige effecten van ASA bij patiënten met risicofactoren voor CAD en PAD opwegen tegen de theoretische risico’s van verhoogde bloeding bij ruptuur.
  
  
• Bètablokkers
  Er kan een rol zijn voor farmacologische adjunctieve therapie met gebruik van bètablokkers, hoewel gerandomiseerd bewijs als aanpak voor deze kwestie beperkt is. Een initiële studie evalueerde 121 patiënten met een infrarenaal aorta-aneurysma, die werden gemonitord door serieel echo-onderzoek; 38 patiënten werden behandeld met een bètablokker [13]. De gemiddelde expansiesnelheid was significant lager bij de patiënten die een bètablokker kregen (0.36 versus 0.68 cm per jaar).
  
  Een latere trial wees 548 patiënten met een klein asymptomatisch abdominaal aorta-aneurysma (gemiddelde diameter 3.8 cm), willekeurig toe aan placebo of propranolol [30]. Na 2.5 jaar purported het onderzoek geen voordeel te laten zien van propranololtherapie. Er waren echter twee belangrijke problemen met dit onderzoek. Ten eerste kan de power te laag zijn geweest om een gunstig effect van propranolol te detecteren, omdat propranololtherapie werd geassocieerd met niet-significante trends naar een lagere toename in de groeisnelheid van het aneurysma (0.22 versis 0.26 cm/jaar, p = 0.11) en electieve chirurgie (20.3 versus 26.5 procent, p = 0.11). Ten tweede stopte 42 procent van de patiënten in de propranololgroep met de medicatie, een veel hoger percentage dan in andere onderzoeken naar bètablokkers bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen.
  
  De ACC/AHA-richtlijnen uit 2005 raden bètablokkertherapie aan bij patiënten met een AAA die non-operatief worden gevolgd [15]. Vanwege het mogelijke voordeel bij aneurysma-expansie, zijn bètablokkers een middel van voorkeur voor de behandeling van hypertensie of angina. De adequaatheid van bètablokkade wordt meestal beoordeeld aan de hand van de respons van de hartfrequentie.
  
  

• Antibiotische therapie
  Chlamydophila (voorheen Chlamydia) pneumoniae en verschillende andere infectieuze agentia zijn betrokken bij de pathogenese van atherosclerose, en antibiotische therapie is onderzocht op een potentieel gunstig effect op klinische coronaire hartziekte. Klinische trials zijn er niet in geslaagd een rol voor antibiotische therapie te ondersteunen bij coronaire hartziekte.

  Antibiotische therapie is ook onderzocht op het potentiële effect op AAA-expansie. In een trial van 92 patiënten met kleine aneurysmata (gemiddelde diameter 3.75 cm), werden er 43 willekeurig ingedeeld bij behandeling met roxithromycine gedurende 28 dagen, terwijl de rest een placebo ontving; beide groepen werden gedurende 1.5 jaar gevolgd [31]. De gemiddelde jaarlijkse expansiesnelheid van de aneurysmata werd verminderd bij patiënten die roxithromycine kregen, in vergelijking met de patiënten die een placebo ontvingen (1.56 versus 2.75 mm per jaar). Er zijn meer gegevens nodig voordat deze benadering kan worden aanbevolen.

 

2. CHIRURGISCHE BEHANDELING

Als eenmaal is vastgesteld dat de patiënt chirurgie nodig heeft, zijn de opties voor chirurgische reparatie onder meer de traditionele transabdominale route of de meer recent gepopulariseerde retroperitoneale benadering [11].

Omdat de technieken voor reparatie meer verfijnd geworden zijn, zijn de technische complicaties van electieve chirurgie sterk afgenomen.

• Acuut nierfalen, distale embolisatie, wondinfectie, colonischemie, vorming van valse aneurysmata, aortaduodenale fistels, graft infectie, en peri-operatieve bloeding zijn allen minder voorkomende gebeurtenissen tijdens routine electieve aortachirurgie geworden.

• De peri-operatieve zorg is verbeterd met de bijna universele beschikbaarheid van technieken voor invasieve monitoring [32].

• Autologe bloeddonatie en cell saver use heeft de behoefte aan opgeslagen bloedtransfusie sterk verminderd, waardoor de risico’s van allogene transfusies afnemen.

De meest voorkomende niet-technische complicaties van AAA-reparatie hebben betrekking op de preoperatieve cardiale en pulmonale status van de patiënt [11,32]. Rokers met significant chronisch obstructief longlijden en patiënten met co-existerende coronaire ziekte hebben meer kans op peri-operatieve events zoals atelectase, pneumonie, arythmieën, of coronaire ischemie.  

• Preoperatieve evaluatie
  Patiënten met AAA hebben meer kans op onderliggende cardiovasculaire aandoeningen, en meer kans op een cardiovasculair event wanneer ze al dan niet chirurgische reparatie ondergaan [19,33]. Een zorgvuldige preoperatieve beoordeling is verplicht bij deze patiënten, om het operatieve risico te minimaliseren. Er is een aantal risicoscorelijsten ontwikkeld, waarvan de herziene cardiale risico-index van Goldman het meest gebruikt wordt (Tabel).
  
  
• Kortetermijnmortaliteit
  De dertigdagen mortaliteit na electieve aneurysmareparatie bij grote gerandomiseerde trials was 5.8 procent in de UK Small Aneurysm trial [17], 2.7 in de ADAM trial [20], en 3.0 procent in een Veterans Administration trial [34]. De peri-operatieve mortaliteit is veel hoger bij spoedchirurgie, was voorkwam bij 37 procent van 81 patiënten in een grote screeningstrial [35]. Het grootste deel van de peri-operatieve mortaliteit en morbiditeit is het gevolg van cardiale events.
  
  Het kortetermijnresultaat na electieve reparatie van een abdominaal aorta-aneurysma wordt beïnvloed door het volume van de procedures die in het ziekenhuis worden uitgevoerd [36,37]. De omvang van dit effect werd gedemonstreerd in een review van de Medicare-database, waaruit bleek dat de gecorrigeerde in-hospital- en 30-dagen mortaliteit omgekeerd evenredig was met het volume, variërend van 3.9 procent in ziekenhuizen die >79 procedures per jaar uitvoeren, tot 6.5 procent in ziekenhuizen die er <17 per jaar uitvoeren [36].
  
  Het risico is ook gerelateerd aan de expertise van de chirurg [37]. In een landelijk onderzoek van 3912 patiënten in de Verenigde Staten, was de in-hospitalmortaliteit na reparatie van een abdominaal aorta-aneurysma 2.2 procent bij vasculaire chirurgen, 4.0 procent bij cardiale chirurgen, en 5.5 procent bij algemene chirurgen. De totale mortaliteit was 4.2 procent.
  
  
• Slechte kandidaten voor chirurgie
  Voor patiënten die initieel niet als chirurgische kandidaten beschouwd worden, kan doorgaande expansie van een klein tot middelgroot aneurysma een indicatie zijn om chirurgie te overwegen. Dit zijn soms moeilijke beslissingen die een openhartig gesprek met patiënt en familieleden must include. 
  
  De patiënt moet worden geïnformeerd over de hoge mate van ruptuur van aneurysmata ≥5.5 cm in diameter (zie boven). De grootte van het risico werd beoordeeld in een onderzoek van 198 mannen met aneurysmata met een diameter van tenminste 5.5 cm, bij wie geen electieve reparatie werd uitgevoerd vanwege een medische contra-indicatie of weigering van de patiënt [38].
  
  De eenjaarsincidentie van ruptuur was 9.4, 10.2, en 37.5 procent voor aneurysma met een diameter van respectievelijk 5.5 tot 5.9, 6.0 tot 6.9, en 7.0 cm of groter.
  
  Dergelijke patiënten moeten, in de afwezigheid van een contra-indicatie, worden geplaatst op een bètablokker en risicoreductie, en patiënten die roken moeten stoppen met roken (zie boven). Daarnaast kunnen endovasculaire stentgrafts een optie zijn.
  
  
• Endovasculaire stentgrafts
  De endoluminale plaatsing van stentgrafts is een minder invasieve alternatieve benadering voor reparatie van een aorta-aneurysma. Kortetermijnresultaten van het plaatsen van stentgrafts kunnen vergelijkbaar zijn met, indien niet beter, die met open reparatie. De exact rol van endovasculaire stentgrafts blijft onzeker, omdat er twijfels zijn over de langetermijnresultaten.
  
  
• Chirurgische versus endovasculaire reparatie
  De ACC/AHA-richtlijnen raden chirurgische reparatie aan voor de meeste patiënten, hoewel het gebruik van endovasculaire stentgrafts een gebied is van actief onderzoek en verbetering. Open chirurgische reparatie wordt aangeraden voor patiënten met een laag of gemiddeld risico op operatieve complicaties. Endovasculaire reparatie wordt aanbevolen bij patiënten met een hoog risico op complicaties bij open operaties. Endovasculaire reparatie kan worden overwogen bij patiënten die geen hoog chirurgisch risico hebben, maar bewijs van voordeel is minder goed vastgesteld in deze setting.

• Watchful waiting
  Voor de meeste patiënten met middelgrote aneurysmata zijn regelmatige surveillance en medische therapie geschikt.
  • Aneurysmata met een diameter van 4.0 tot 5.4 cm moeten elke 6 tot 12 maanden worden gemonitord met echo of CT.
  • Aneurysmata met een diameter van 3.0 tot 4.0 cm moeten elke 2 tot 3 jaar worden gemonitord met echo.
  • Medische therapie bestaande uit stoppen met roken en andere secundaire modaliteiten worden bij alle patiënten aanbevolen. We raden aan ook bètablokkertherapie te gebruiken vanwege het mogelijke voordeel bij aneurysma-expansie. Bovendien zijn bètablokkers een middel van voorkeur voor de behandeling van hypertensie of angina. De adequaatheid van bètablokkade wordt meestal beoordeeld aan de hand van de respons van de hartfrequentie.

   

3. ENDOVASCULAIRE REPARATIE

Indicatie

Electieve reparatie is geïndiceerd voor patiënten met abdominale aorta-aneurysmata die een diameter van 5.5 cm hebben bereikt, voor aneurysmata die binnen een interval van zes maanden meer dan 0.5 cm in diameter toenemen, of voor aneurysmata die symptomatisch zijn (gevoeligheid of abdominale- of rugpijn, bewijs voor embolisatie). Het risico van een chirurgische interventie moet echter worden afgewogen tegen het mogelijke voordeel. De peri-operatieve mortaliteit voor open chirurgische reparatie van aorta-aneurysma varieerde in drie belangrijke trials van 2.7 tot 5.8 procent. De mortaliteit stijgt aanzienlijk wanneer chirurgie wordt uitgevoerd op een emergent basis als gevolg van ruptuur, en in de setting van comorbide omstandigheden zoals hoge leeftijd, nierinsufficiëntie, cirrose, of cardiopulmonale ziekte. Deze kwesties worden apart in detail besproken.

Het concept van endovasculaire reparatie van abdominale aneurysmata ontwikkelde zich vanuit de wens om de mortaliteit en morbiditeit te verminderen en een alternatief te bieden aan patiënten met een buitengewoon risico voor open chirurgische behandeling [3]. Omdat de techniek minder invasief is, werd initieel gespeculeerd dat endovasculaire reparatie minder duur zou kunnen zijn dan conventionele chirurgie.

Richtlijnen van belangrijke medische en chirurgische verenigingen raadden een geïndividualiseerde benadering van de patiënt aan, wanneer gekozen wordt tussen open en endovasculaire reparatie, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, risicofactoren voor peri-operatieve mortaliteit en morbiditeit, anatomische factoren, en ervaring van de chirurg [4-6]. In het algemeen geldt:

• Open chirurgische reparatie kan de voorkeur hebben bij jongere patiënten die een lag of gemiddeld peri-operatief risico hebben (zie onder).

• Endovasculaire reparatie kan de voorkeur hebben bij patiënten met een gunstige anatomie, die ene hoog peri-operatief risico hebben (zie onder).

• Endovasculaire reparatie kan overwogen worden bij patiënten met een gunstige anatomie die geen hoog chirurgisch risico hebben, maar vroeg peri-operatief voordeel blijft mogelijk niet op lange termijn behouden (zie onder).

Endografts

Endovasculaire aneurysmareparatie verwijst naar het inbrengen van endograft-componenten, vaak modulair, meestal via een femorale benadering. De endovasculaire graft wordt geconstrueerd door de delivery and deployment of these modular device components in an established order in vivo (figuur). Bij de implementatie expandeert deze endograft, maakt proximaal contact met de aortawand en distaal met de iliacale vaten, waardoor de aneurysmazak wordt uitgesloten van de aortische bloedstroom en druk.

Er zijn meerdere FDA-goedgekeurde, commercieel gemaakte apparaten beschikbaar (bijv. Cook Zenith, Endologix, Gore Excluder, Medtronic Aneuryx, Medtronic Talent), hoewel af en toe handgemaakte custom devices nodig zijn. Momenteel beschikbare endovasculaire grafts voor reparatie van de infrarenale aorta hebben een gebifurceerd, modulair ontwerp. Tube grafts worden  zelden gebruikt. De mate van structurele steun (nitinol of roestvrij staal stents) in de graft varieert. De draagconstructie kan zich intern of extern van het graftmateriaal bevinden, dat meestal gemaakt is van polyester of polytetrafluroethylene (PTFE). Sommige apparaten hebben weerhaken of suprarenal bare metal stents om een stevigere fixatie te geven en distale migratie van het main graft body te voorkomen. Er zijn momenteel geen duidelijke voordelen van één ontwerp boven een ander. Voorstanders van ontwerpen die minder metalen draagstructuur hebben, claimen dat het apparaat beter in staat is te adapteren aan veranderingen in de configuratie van het aneurysma gedurende de tijd. Aan de andere kant vinden sommige artsen dat volledig ondersteunde endografts minder vatbaar zijn voor knikken en daaropvolgende trombose.

Hoewel er van merk tot merk significante verschillen zijn, komen drie typen componenten bij alle merken voor:

• Delivery system
  De endograft wordt meestal geplaatst via de femorale arterie, ofwel percutaan, of door directe chirurgische cutdown. Als de femorale arterie te klein is om het delivery systeem te accomoderen, kan toegang worden verkregen door een synthetisch implantaat aan de iliacale arterie (d.w.z. iliacaal conduit) te hechten via een retroperitoneale incisie. De grootte van het delivery systeem varieert afhankelijk van de diameter van het apparaat die nodig is om een ??goede fixatie van de endograft te geven.
  
  
• Main body gebifurceerd apparaat
  Het main body device is meestal een gebifurceerd implantaat. De lengte van de ledematen van het main body device varieert. Twee-componenten-implantaten hebben een korte en een lange iliacale limb. Drie-component apparaten hebben twee korte limbs. Endovasculaire grafts zijn vooral afhankelijk van spanning om de positionering van de graft te behouden. Fixatie-systemen kunnen weerhaken of een suprarenaal onbedekte extensie betreffen.
  
  

• Iliacale extensies
  Een of meer iliacale extension devices zijn doorgaans nodig om de constructie van de endograft te voltooien. Following the deployment of the main body of a two-component system, wordt de bevestigde iliacale limb naar beneden getrokken en deployed into de ipsilaterale iliacale arterie. Een gescheiden iliacaal device wordt ingebracht in de contralaterale iliacale arterie om de endograft te completeren. For a three-component device, worden beide iliacale limbs apart ingebracht. Additionele iliacale extensies kunnen nodig zijn om distaal in de iliacale arterie een goede afsluiting te verkrijgen.

• Bepaalde situaties vereisen het gebruik van gespecialiseerde componenten. Unibody- (d.w.z. niet gebifurceerde) implantaten, ook bekend als aorta-uni-iliacale (AUI) protheses, worden gebruikt bij patiënten die unilateraal ernstige stenose of occlusie van de iliacale arterie hebben. AUI-devices kunnen ook worden gebruikt voor de behandeling van sommige geruptureerde aneurysmata en wanneer contralateraal iliacale toegang of gate canulation moeilijk of onmogelijk is. Na inbrengen van een AUI-device kan een plug worden ingebracht in de contralaterale iliacale arterie om retrograde bloedstroom in de aneurysmazak te voorkomen. De contralaterale extremiteit kan een femorofemorale cross-over bypass verseisen voor adequate perfusie. Bifurcated-to-unilateral graft conversion kits zijn beschikbaar en zetten een gebifuceerd main body device effectief om in een unilaterale prothese door een van de iliacale limbs proximaal te bedekken. Inbrengen van een proximale neck extensie kan noodzakelijk zijn om proximaal een goede afsluiting tussen de aorta en de main body device te verkrijgen.

 

Initiele radiografische evaluatie

Hoewel de grote meerderheid van de abdominale aorta-aneurysmata infrarenaal is, kunnen sommige anatomische eigenschappen van de aorta of iliacale arteriën de mogelijkheid om een aortisch endograft te plaatsen, uitsluiten. Deze eigenschappen omvatten small caliber aorta, significante circumferentiële calcificatie en extensieve tortuositeit (zie onder).

Angiografie en computertomografie (CT) worden meestal uitgevoerd als initiële radiografische onderzoeken om zowel de haalbaarheid van een endograft als de juiste grootte en configuratie van de endograft te bepalen.

• CT en CT-angiografie
  Hoewel CT zowel het binnenste als buitenste vaatlumen afbeeldt, kunnen fouten in de meting optreden als gevolg van volume averaging. Bovendien kunnen metingen van diameters problematisch zijn indien de aorta geanguleerd is en de longitudinale as niet loodrecht op het beeldvormingsvlak staat. In deze situaties wordt de vaatdiameter meestal overschat. CT-angiografie met driedimensionale reconstructie (3D-CTA) staat metingen toe die loodrecht op de echte as van de aorta staan, en is daarom meer accuraat (afbeelding). Omdat angiografie meer sensitief is voor het meten van kleine, axiaal georiënteerde vaten en vasculaire stenosen dan CTA, geeft het combineren van angiografie met spiraal-CT en 3D-CTA  de maximale hoeveelheid informatie; het beperkt ook fouten die te wijten zijn aan intrinsieke beperkingen van elke modaliteit [7].
  
  
• Magnetische resonantie-angiografie
  MRA kan worden gebruikt als een middel voor preoperatieve endograft planning preoperatively of om patiënten te volgen die nitinol-based (geen roestvrijstalen) stent grafts hebben; toediening van Gadolinium in de setting van renale dysfunctie is echter een relatieve contra-indicatie.
  
  
• Angiografie
  Het nut van angiografie alleen is beperkt vanwege fouten als gevolg van parallax en vergroting. Omdat het binnenste lumen wordt afgebeeld, maar niet de wand van de aorta, kan men met angiografie de echte diameter van het lumen, grootte van de trombus, plaque en calcificatie, niet evalueren. Fouten in de lengtemeting kunnen optreden wanneer katheters de kortste afstand rond bochten volgen.

Anatomische overwegingen bij endografts

Endografts worden specifiek voor individuele patiënten geconstrueerd om te voldoen aan criteria voor de maat die bepaald worden door de grootte en configuratie van het aneurysma. Fabrikanten hebben bepaalde metingen nodig, bepaald door de bovengenoemde radiografische tests, om de endograft-procedure nauwkeurig te plannen en op maat te maken.

• Lengte van de proximale hals
  De proximale hals van een aneurysma is het segment van de normale aorta van de onderste renale arterie tot de meest superiore uitbreiding van het aneurysma. Voor de beste resultaten moet het proximale eind van de endograft zich bevinden in het normale aortasegment vóór het begin van het aneurysma. De aanbevolen minimale benodigde hals varieert van device tot device maar kan 15 mm lang zijn. Er wordt een verscheidenheid aan next-generation devices ontwikkeld om juxtarenale, pararenale en suprarenale abdominale aorta-aneurysmata te behandelen. Kwalitatieve beoordeling van de proximale hals is ook belangrijk. Idealiter zou het een normaal lijkend segment van de aorta moeten zijn, zonder significante trombus of zware circumferentiële calcificatie welke een goede hechting nadelig kunnen beïnvloeden.
  
  
• Diameter van het aneurysma
  De diameters van de proximale en distale aanhechtingsplaatsen voor de endograft moeten worden gemeten, omdat er devices is verschillende diameters beschikbaar zijn. Te klein maken van de diameter van de endograft kan leiden tot een inadequate afsluiting en falen het aneurysma uit te sluiten, terwijl een te grote diameter kan leiden tot knikken van de device, wat een nidus voor trombusvorming of een lek veroorzaakt. Oversizing kan ook worden geassocieerd met expansie van de hals op middellange of lange termijn [8].
  
  De resultaten van sommige klinische onderzoeken duiden erop dat endovasculaire reparatie minder succesvol kan zijn bij patiënten met grotere aneurysmata. In een rapport van een Europees register van patiënten die endografting ondergingen (het EUROSTAR-register), kwamen postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit, late ruptuur, en aneurysmagerelateerd overlijden allen meer voor bij patiënten met een preoperatieve aneurysmadiameter van ≥6.5 cm [9].Vergelijkbare observaties werden gedaan in een onderzoek van patiënten van de Cleveland Clinic; patiënten met aneurysmata ≥5.5 cm in diameter hadden een lagere overleving en een hoger risico op aneurysmagerelateerd overlijden na 24 maanden [10].
  
  
• Angulatie
  Angulatie wordt gedefinieerd als de hoek gevormd tussen het verticale vlak en een lijn die transects de lange as van ofwel de hals, of het aneurysma. Een hoek van 60° of meer leidt tot problemen met implantatie, knikken, lekken, en de mogelijkheid van neerwaartse migratie van het apparaat. Als gevolg daarvan wordt ernstige angulatie beschouwd als een contra-indicatie voor plaatsing van het apparaat.
  
  
• Iliacale aanhechtingsplaats
  De meerderheid van de patiënten met aneurysmata heeft een anatomie die ongeschikt is voor een tube endograft, grotendeels als gevolg van een inadequate distale seal zone site. In deze setting zullen de distale aanhechtingsplaatsen zich in de iliacale arteriën bevinden. Fabrikanten specificeren een minimale lengte en een maximale diameter van de gezonde iliacale arterie om een adequate aanhechting te verschaffen. Een breder of korter vat kan bijdragen aan een ineffectieve afsluiting en leiden tot een endoleak.
  
  De normale iliacale arterie is de aanhechtingsplaats van voorkeur, hoewel de externe iliacale arterie kan worden gebruikt. Wanneer de aanhechtingsplaats in de externe iliacale arterie ligt, zal de hypogastrische arterie worden bedekt door de endograft. Indien de hypogastrische arterie patent is, bestaat de mogelijkheid om het aneurysma opnieuw te vullen via terugstroom door dit vat in de zak, wat resulteert in ineffectieve exclusie van het aneurysma. Dit probleem kan worden voorkomen door preprocedurele embolisatie van de hypogastrische arterie.
  
  
• Diameter van de femorale arterie
  Om het delivery systeem van de meeste apparaten te plaatsen, is meestal een minimale diameter van de femorale arterie van 8 mm nodig. Focaal versmallen en milde angulatie kunnen worden overwonnen met standaard voerdraad en cathetertechnieken, terwijl diffuus vernauwen of significante calcificatie problematischer is. Wanneer geprobeerd wordt toegang te krijgen, maar het apparaat niet in staat is te passeren, kan een iliacaal kanaal worden gemaakt door een retroperitoneale incisie om insertie en implantatie van het apparaat mogelijk te maken [11].
  
  
• Accessorische renale arteriën
  Accessorische renale arteriën zijn bij 30 procent van de populatie aanwezig, en hebben meestal hun oorsprong in de lumbale aorta [12]. Exclusie van een accessorisch renaal vat door een endograft kan resulteren in partiële renale infarctie.
  
  
• Arteria mesenterica inferior
  De arteria mesenterica superior is niet zelden geoccludeerd bij patiënten met een abdominaal aorta-aneurysma; in deze gevallen zal het excluderen van de arteria mesenterica inferior met een endograft van geen belang zijn. Wanneer de arteria mesenterica inferior echter patent is en er een significante stenose is van de arteria mesenterica superior, kan de arteria mesenterica inferior belangrijke collaterale bloedtoevoer leveren aan de darm. Bij dergelijke patiënten, kan het bedekken van een patente arteria mesenterica inferior met een endograft de bloedstroom naar de darm compromitteren. Plaatsing van een endograft is dus gecontraïndiceerd [11].

Follow-up na endografts

Na reparatie met een endograft, wordt de grootte van het aneurysma gevolgd met een plain film, echo of CT-scan van het abdomen. De protocollen variëren, maar een typisch schema na een ongecompliceerde plaatsing van een endograft bestaat uit follow-up na een, zes en 12 maanden, en daarna ieder jaar.

Abdominale plain films moeten worden gemaakt vóór ontslag uit het ziekenhuis en zijn een economische en snelle manier om de integriteit van de metalen structuur van de graft en endograft alignment te evalueren. CT-scans worden gebruikt om de diameter en het volume van het aneurysma te evalueren, en kunnen ook worden gebruikt om te zoeken naar tekenen van endoleak of migratie van de endograft (afbeelding) [13-16].

Duplex-echografie en unenhanced CT zijn acceptabele alternatieven om intraveneuze contrast load en herhaalde blootstelling aan straling, geassocieerd met herhaalde CT-scans, te voorkomen. Duplex meet nauwkeurig de aneurysmadiameter en kan bloedstroomsnelheden vaststellen [14,15]. Een toenemende interesse in het gebruik van duplex om endoleak te identificeren heeft geleid tot verbeterde echo-beeldvormingstechnieken [15]. CT zonder contrast kan worden gebruikt om de diameter en het volume van de aortazak te bepalen. Wanneer verdere groei van het aneurysma of endoleak wordt ontdekt, kan de frequentie van het follow-uponderzoek worden verhoogd om te helpen bepalen of additionele beeldvorming of verdere interventie nodig is.

Angiografie wordt gereserveerd voor de evaluatie van specifieke problemen zoals verminderde bloedstroom in de ledematen, graft limb trombose, gedocumenteerde endoleak, of om de druk in de aneurysmazak te meten wanneer een groter wordend aneurysma wordt ontdekt in de afwezigheid van een endoleak [17].

Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) speelt geen significante rol in het volgen van endografts. De plaatsing van een stentgraft die gemaakt is van ninitol sluit MR-beeldvorming niet uit, hoewel MR-beeldvorming gecontraïndiceerd is voor grafts gemaakt van roestvrijstaal (bijv. Cook Zenith™).

Complicaties bij endografts

Complicaties die gerapporteerd zijn bij gebruik van een endograft zijn onder meer vasculaire schade (bijv. iliacaal, femoraal) tijdens deployment, inadequate fixatie of sealing van de graft aan de vaatwand, fracturen van het stent frame en separaties, en afbraak van het graftmateriaal. Deze problemen treden op met variërende frequentie afhankelijk van het specifieke apparaat. Dergelijke complicaties hebben geleid tot meldingen van de volksgezondheid in de Verenigde Staten en het Verenigd koninkrijk, en het uit de handel nemen van verschillende apparaten [16,18].

Zelfs nadat een aneurysma succesvol is behandeld met een endograft, blijft het een dynamische entiteit. Uiteindelijk zal trombose van het aneurysma optreden en na 12 maanden is de diameter van ongeveer 50 procent van de aneurysmata afgenomen. De integriteit van een endograft kan gevoelig zijn voor de veranderende configuratie van het aneurysma, dat mechanische krachten uitoefent; als voorbeeld kunnen veranderingen in de aneurysmazak leiden tot angulatie van de endograft, knikken,  trombose, of migratie (afbeelding 1 en afbeelding 2). Dergelijke veranderingen kunnen worden geëvalueerd met abdominale plain films en moeten aansporen tot zorgvuldige evaluatie met CT, omdat een onverwacht falen kan worden ontdekt  [19-21].

• Endoleak
  Endoleak is een term die de aanwezigheid van persistente bloedstroom in de aneurysmazak na plaatsing van het apparaat, wat duidt op falen om het aneurysma volledig uit te sluiten van de aortische circulatie. Indien het niet wordt behandeld, zijn verschillende typen endoleak geassocieerd met een voortdurend risico op expansie van het aneurysma of ruptuur. Sommige endoleaks kunnen succesvol worden geoccludeerd door embolisatie of verdere stentimplantatie, maar soms is chirurgie nodig [22]. Er zijn vier typen endoleak gedefinieerd, gebaseerd op basis van hun etiologie (Figuur) [23]:
  
  
  • Type I
    Een type-I endoleak, welke voorkomt bij 0 tot 10 procent van de gerepareerde endovasculaire aorta-aneurysmata, is het gevolg van een incompetente afsluiting aan ofwel de proximale of distale aanhechtingsplaats [23,24]. Oorzaken zijn onder meer een te kleine diameter van de endograft op de aanhechtingsplaats en ineffectieve aanhechting aan een vaatwand die sterk gecalcificeerd is of omgeven door een dikke trombus. Hoewel een dergelijke lek onmiddellijk na plaatsing kan optreden, kan een vertraagde type-I endoleak worden gezien bij follow-uponderzoek indien het apparaat wordt geplaatst in een ziek deel van de aorta dat gedurende de tijd dilateert, wat leidt tot een breuk in de afdichting op de aanhechtingsplaats.
    
    Type-I endoleaks moeten hersteld worden meteen als ze ontdekt worden, omdat de aneurysmazak blootgesteld blijft aan systemische druk, wat predisponeert voor ruptuur van het aneurysma, en spontaan sluiten van het lek is zeldzaam [23,24]. Indien het wordt ontdekt op het moment van initiële plaatsing, kan reparatie bestaan uit het tegengaan van anticoagulatie en reinflatie van de plaatsingsballon voor een langere periode. Deze lekken kunnen ook worden hersteld met small extension grafts die over het aangedane eind worden geplaatst. Deze methoden zijn meestal voldoende om het aneurysma uit te sluiten. Conversie naar een open chirurgische reparatie kan nodig zijn in de zeldzame situatie waarbij het lek ongevoelig is voor percutane behandeling [25].
    
    
  • Type-II
    Type-II endoleaks zijn het meest prevalente type, deze komen voor bij 10 tot 25 procent van de reparaties van endovasculaire aorta-aneurysmata [24], en describe stroom in en uit de aneurysmazak van patente branch vaten [23]. Ze worden meestal ontdekt op de postprocedurele CT, waar ze verschijnen als collecties van contrast buiten de endograft, maar binnen de aneurysmazak. De meest frequente bronnen van type-II endoleaks zijn collaterale terugstroom door patente lumbale arteriën en een patente arteria mesenterica inferior. Omdat de zak zich vult door een collateraal netwerk, kan het zijn dat de endoleak niet wordt gevisualiseerd in de arteriële fase van de CT-scan; vertraagde beeldvorming is dus vereist. 
    
    De betekenis en behandeling van type-II endoleaks is controversieel. De meeste onderzoekers stellen dat zorgvuldige follow-up met CT-beeldvorming van het volume en de morfologie van het aneurysma de voorkeur heft, omdat spontane resolutie optreedt in 30 tot 100 procent van de gevallen [24,26]. Arteriografie kan nodig zijn om de bron van de endoleak nauwkeurig te karakteriseren wanneer onduidelijkheid bestaat over de CTA. Als expansie van de aneurysmazak wordt aangetoond, wordt de endoleak gerepareerd. Reparatie is ook geïndiceerd voor persistente endoleaks (d.w.z. een duur van >6 tot 12 maanden), omdat de natuurlijke historie niet volledig benigne is [27]. Er is geen consensus met betrekking tot de behandeling van type-II endoleaks die niet geassocieerd worden met vergroting van de zak.
    
    
  • Type-III/IV
    Type-III en type-IV endoleaks komen veel minder vaak voor [23]. Type-III endoleaks represent stroom in de aneurysmazak from separation tussen componenten van een modulair systeem, of scheuren in de stof van de endograft (afbeelding). Type-IV endoleaks zijn het gevolg van egress van bloed door de poriën in de stof. Type-IV endoleaks verdwijnen spontaan, terwijl type-III lekken worden gerepareerd met een additionele endograft om systemische stroom en druk in het aneurysma te elimineren.

 

• Postimplantatiesyndroom
  Patiënten die plaatsing van een endovasculaire stentgraft ondergaan ervaren soms een acuut inflammatoir syndroom gekenmerkt door koorts, leukocytose, verhoging van de serumconcentratie van C-reactive protein (CRP), en perigraft air tijdens de eerste week tot 10 dagen na implantatie [28,29]. Na de procedure zijn verhoogde niveaus van endotoxine en interleukine-6 ontdekt [30], ook is bloedplaatjesactivatie aangetoond [31]. De etiologie van het postimplantatiesyndroom is onbekend, maar het lijkt niet het gevolg te zijn van infectie.
  
  
• Migratie van de device
  Migratie van de device is een van de belangrijkste oorzaken van secundaire interventie na reparatie van een endovasculair aneurysma [32]. Indien onbehandeld zijn de potentiële complicaties onder meer endoleak, expansie van het aneurysma, en ruptuur. Migratie van de device is het gevolg van dilatatie van de proximale hals van het aneurysma, wat te wijten kan zijn aan voortdurende aneurysmadegeneratie van de arteriële wand of mogelijk een consequentie van graft oversizing op het moment van plaatsing van de stent. Er zijn geen data die erop duiden dat dergelijke dilatatie afhankelijk is van de device [33].
  
  De incidentie van migratie van twee verschillende endografts (AneuRx en Zenith) op de middellange en lange termijn werd onderzocht in een onderzoek van 130 patiënten met fusiforme, infrarenale aneurysmata en een minimale follow-up van 12 maanden [34]. Migratie werd gedetecteerd met een CT-scan en werd gedefinieerd als een caudale beweging van ≥5 of ≥10 mm, of als elke migratie met een gerelateerde klinische gebeurtenis.
  
  Met de AneuRx device werd migratie van de device ontdekt bij 14 van de 130 patiënten. De vrijheidsrates van migratie van de device (≥10 mm of een klinische gebeurtenis) waren 96, 90, 78, en 72 procent na respectievelijk één, twee, drie, en vier jaar. Twaalf van de 14 patiënten ondergingen 14 secundaire procedures (13 endovasculair, één open conversie) De initiële lengte van de hals was korter bij patiënten met migratie (22 versus 31 mm). Significante (≥3 mm)  dilatatie van de aortahals kwam voor bij 22 procent.
  
  Bij de Zenith device waren de vrijheidsrates van migratie van de device (≥10 mm of een klinische gebeurtenis) 100, 98, 98 en 98 procent na respectievelijk één, twee, drie, en vier jaar. De enkele patiënt met migratie van de stent had geen therapie nodig.
  
  De auteurs concludeerden dat zorgvuldige surveillance voor migratie van de stent een essentieel onderdeel is van de follow-up bij patiënten die stent grafts krijgen. Data met betrekking tot migratie van stent grafts voor andere FDA-goedgekeurde devices (bijv. Medtronis Talent™, Cook Zenith™, Endologix™) kunnen worden gevonden op de respectievelijke websites van de bedrijven.

 

Klinische resultaten

• Korte termijn
  Het korte termijn technische succespercentage voor endovasculaire reparatie van aneurysmata is verbeterd met toegenomen ervaring met de techniek [6]. Technische tekortkomingen kunnen het gevolg zijn van een vasculaire complicatie of onvermogen een type-I lek op te lossen. Open conversie op het moment van reparatie is ongebruikelijk en vereist bij minder dan 2 procent van de patiënten [35-37]. Technische succespercentages na dertig dagen variëren van 77 tot 100 procent [33,38]. Het totale complicatiepercentage (waaronder toeganggerelateerde problemen) is ongeveer 10 procent.
  
  Een systematische review uit 2007 identificeerde vier gerandomiseerde trials van 1532 patiënten die werden beschouwd als geschikte kandidaten voor ofwel endovasculaire of open reparatie van niet-geruptureerde abdominale aorta-aneurysmata met een diameter groter dan 5.0 cm [38]. De 30-dagen all-cause mortaliteit was significant lager bij endovasculaire reparatie (1.6 versus 4.8 procent, relatief risico 0.33, 95% CI 0.17-0.64).
  
  De twee belangrijkste gerandomiseerde trials, die trials bijdroegen aan deze systematische review waren EVAR 1 en  DREAM:
  
  
  • De EVAR 1-trial bevatte 1082 patiënten die tenminste 60 jaar oud waren, met aneurysmata van tenminste 5.5 cm in diameter [35,39]. Na 30 dagen was de mortaliteit significant lager bij endovasculaire dan bij open reparatie (1.6 versus 4.6 procent, gecorrigeerde odds ratio 0.34, 95% CI 0.15-0.74). Endovasculaire reparatie werd ook geassocieerd met een significant korter verblijf in het ziekenhuis (7 versus 12 dagen), hoewel er bij endovasculaire reparatie meer secundaire interventies (additionele chirurgische procedures) nodig waren (9.8 versus 5.8 procent).
    
    
  • De DREAM-trial evalueerde 345 patiënten met aneurysmata van tenminste 5 cm in diameter [36]. Het gecombineerde percentage van operatieve mortaliteit en ernstige complicaties was significant hoger in de open reparatiegroep vergeleken met de endovasculaire groep (9.8 versus 4.7 procent), wat leidde tot een risicopercentage van 2.1 ten gunste van endovasculaire reparatie (95% CI, 0.9 to 5.4). Gemiddelde en ernstige systemische complicaties (cardiaal, pulmonaal, renaal) kwamen significant vaker voor bij open reparatie (26 versus 12 procent), terwijl gemiddelde en ernstige lokale vasculaire of implantaatgerelateerde complicaties vaker voorkwamen bij endovasculaire reparatie (16 versus 9 procent).
    
    
  • De OVER-trial, een multicenter VA cooperative trial die gepubliceerd is na de systematische review, heeft 881 patiënten willekeurig verdeeld onder open versus endovasculaire reparatie met een geplande follow-up van negen jaar. Interim tweejaarsresulaten rapporteren significant verminderde peri-operatieve mortaliteit bij endovasculaire reparatie vergeleken met open reparatie (0.5 versus 3 procent), maar geen significant verschil in mortaliteit na deze twee jaar [40].
  
  Het voordeel van de kortetermijnoverleving van endovasculaire reparatie lijkt veel groter te zijn wanneer endovasculaire reparatie beperkt is tot patiënten met het hoogste risico bij open chirurgie. Dit werd geïllustreerd in een rapport van 454 consecutieve patiënten die electieve reparatie (206 endovasculair en 248 open chirurgie) ondergingen van een abdominaal aorta-aneurysma [41]. De totale 30-dagenmortaliteit verschilde niet significant voor endografting en chirurgie (respectievelijk 2.4 en 4.8 procent). Onder patiënten met het hoogste chirurgisch risico (American Society of Anesthesiologists class IV) was de 30-dagenmortaliteit echter veel lager bij endovasculaire dan bij open reparatie (4.7 versus 19.2 percent).

 

• Lange termijn
  Langetermijnresultaten van patiënten die endovasculaire reparatie van abdominale aorta-aneurysmata hebben ondergaan, zijn geëvalueerd met en zonder vergelijking met patiënten die open reparatie hebben ondergaan.
  
  
  • Overleving vergeleken met open reparatie
    Het vroege overlevingsvoordeel dat gezien wordt bij endovasculaire reparatie vergeleken met open reparatie zoals hierboven beschreven, verdwijnt na één tot vier jaar, waarna de overleving gelijk lijkt te zijn. Deze observatie werd gedaan in de systematische review uit 2007 die hierboven beschreven is, welke een follow-up van 1473 patiënten bevatte van de gerandomiseerde trials DREAM (twee jaar) en EVAR 1 (vier jaar) [35,38], evenals een rapport dat data gebruikt van het United States Medicare program [37].
    
    De DREAM-trial evalueerde 345 patiënten met aneurysmata van tenminste 5 cm in diameter; er was een bijna significante trend naar een lagere operatieve mortaliteit bij endografting dan bij chirurgie (1.2 versus 4.6 procent, risicoratio 0.26, 95% CI 0.03-1.10) [36]. Na twee jaar werden de volgende bevindingen genoteerd [42]:
    
    
    • Er was geen verschil in cumulatieve overleving tussen endovasculaire en open chirurgische reparatie (89.7 versus 89.6 procent), een effect dat na een jaar aanwezig was.
      
      
    • Het cumulatieve percentage van aneurysmagerelateerd overlijden was lager bij endovasculaire reparatie (2.1 versus 5.7 procent), wat volledig het gevolg was van een lager percentage operatieve mortaliteit. Late rupturen worden echter waarschijnlijk gemist indien er geen autopsie wordt uitgevoerd [43].
      
      
    • De likelihood of freedom van ernstige events was non-significant hoger bij open reparatie (83.1 versus 80.6 procent), wat weer te wijten was aan een lager percentage peri-operatieve events; er waren geen gedocumenteerde postoperatieve aneurysmarupturen.
      
      
    • Het percentage reïnterventies na negen maanden was significant hoger bij endovasculaire reparatie (11 versus 4 procent, hazard ratio 2.9). Daarna waren de percentages reïnterventies parallel.
      
      
  Het peri-operatieve overlevingsvoordeel geassocieerd met endovasculaire reparatie was na een jaar niet meer duidelijk/aanwezig. Potentiële valkuilen zijn dat er in totaal slechts 38 overlijdensgevallen waren en dat de trial noch ontworpen was, noch genoeg power had om langetermijnresultaten te bepalen. Bevindingen die vrijwel gelijk waren aan die in DREAM (lagere peri-operatieve mortaliteit bij endovasculaire reparatie die niet persisted na twee jaar) zijn noted in twee retrospectieve onderzoeken die endovasculaire en chirurgische reparatie vergeleken [44,45].
  
  De EVAR-1 trial verdeelde 1252 patiënten willekeurig onder endovasculaire of open reparatie [39,46]. Patiënten die behandeld werden met endovasculaire reparatie hadden een lagere 30-dagen operatieve mortaliteit vergeleken met open reparatie (1.8 versus 4.3 procent); de langetermijnmortaliteit (vijf jaar) verschilde echter niet significant tussen de groepen. Patiënten in de endovasculaire groep hadden significant meer graftgerelateerde complicaties of reïnterventie tijdens de follow-upperiode (12.6 versus 2.5 procent). Wanneer de noodzaak tot reïnterventie werd opgenomen in de eindanalyse, waren de totale kosten geassocieerd met endovasculaire reparatie groter dan de kosten van open chirurgische reparatie.
  
  Mogelijke verklaringen voor het schijnbaar hogere risico van late mortaliteit bij endovasculaire reparatie in deze trials zijn onder meer kans, precipitation van overlijden bij open reparatie bij hoogrisicopatiënten die bij endovasculaire reparatie meer kans hebben te overlijden in het eerste jaar, en falen om aneurysmaruptuur bij endovasculaire reparatie te voorkomen [43].
  
  Met behulp van de United States Medicare database, werd de langetermijnoverleving geëvalueerd bij 22,830 gematchte paren patiënten die electieve reparatie ondergingen met ofwel open, ofwel endovasculaire techniek tussen 2001 en 2004 [37]. Er was een significant latere peri-operatieve mortaliteit bij endovasculaire reparatie (1.2 versus 4.8 procent), een voordeel dat groter was bij hogere leeftijd. De mortaliteit na drie tot vier jaar was echter bijna gelijk in de twee groepen. Wanneer de late complicaties geanalyseerd worden, kwam reïnterventie (meestal klein) gerelateerd aan het aneurysma, vaker voor na endovasculaire reparatie (9.0 versus 1.7 procent bij open reparatie), terwijl laparotomiegerelateerde reïnterventie en ziekenhuisopnamen vaker voorkwamen na open chirurgie (9.7 versus 4.1 procent).
  
  
  • Overleving vergeleken met geen reparatie — De EVAR-2-trial verdeelde 404 patiënten (initieel voor inclusie in de EVAR-1-trial maar ongeschikt voor open reparatie) willekeurig onder endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) of observatie [47,48]. De dertigdagen operatieve mortaliteit was 7.3 procent in de endovasculaire groep. Aneurysmaruptuur trad op bij 55 van de 207 patiënten in de observatiegroep (crossovers) vergeleken met 13 van de 197 patiënten in de EVAR-groep. Terwijl de aneurysmagerelateerde mortaliteit hoger was bij geobserveerde patiënten vergeleken met EVAR-patiënten (7.3 versus 3.6 doden per 100 persoonjaren), verschilde de totale mortaliteit na acht jaar niet significant tussen de twee groepen (21 versus 22 doden per 100 persoonjaren). Het grote aantal patiënten (34 procent) dat willekeurig ingedeeld was bij observatie maar overschakelde naar interventie, werd bij subset analyse more fit (gezonder?) bevonden dan de patiënten die oorspronkelijk ingedeeld waren bij EVAR, wat de interpretatie van de data compliceert.

Andere resultaten — Observationele onderzoeken hebben de kans op complicaties na endovasculaire reparatie onderzocht [49,50]. Data van het EUROSTAR-register van 2464 patiënten suggereren een risico op aneurysmaruptuur na endovasculaire reparatie van ongeveer 1 procent per jaar [50], wat vergelijkbaar is met het percentage bij patiënten met een aneurysma van 4 tot 5 cm die geen chirurgie hebben ondergaan [51-53]. Ruptuur kwam significant vaker voor bij patiënten met een endoleak of met graft migration of kinking. Het totale faalpercentage van de procedure, inclusief overlijden, aneurysmaruptuur, of noodzaak van latere chirurgische reparatie, was 3 procent per jaar.

Een ander rapport van het EUROSTAR-register evalueerde het percentage van secundaire interventie bij 1023 patiënten die werden gevolgd gedurende tenminste één jaar [32]. Secundaire interventies, meestal voor migratie of ruptuur, werden uitgevoerd bij 18 procent van de onderzoekspatiënten na een gemiddelde van 14 maanden na de oorspronkelijke reparatie van de endograft. De rate of freedom van secundaire interventie na één, drie, en vier jaar was respectievelijk 89, 67 en 62 procent.

De aanwezigheid van een Type-1-endoleak kan voortgezette aneurysma-expansie voorspellen. Dit werd geïllustreerd in een review van de literatuur waarin een prevalentie van endoleaks van 24 procent werd genoteerd [54]. Bij de patiënten met endoleaks, groeiden de aneurysmata bij een meerderheid en faalden deze te slinken bij veel patiënten. Spontane trombose (en dus sluiting van de endoleak) trad op bij slechts 21 procent. Zoals hierboven is opgemerkt, lijken de percentages complicaties op de lange termijn groter te zijn bij patiënten die een grotere preoperatieve aneurysmadiameter hebben.

 

CONCLUSIE
Endovasculaire reparatie van een abdominaal aorta-aneurysma is een op grote schaal beschikbaar alternatief voor open chirurgische reparatie. De precieze rol van endografts moet echter nog duidelijk worden beschreven. De preprocedurele evaluatie van patiënten die endovasculaire reparatie ondergaan vereist een zorgvuldige toetsing van zowel de kwantitatieve als kwalitatieve metingen van de aorta-anatomie. Sommige patiënten zijn niet geschikt voor endografting vanwege de plaats, uitbreiding, of morfologie van het aneurysma.

De kortetermijnmorbiditeit en –mortaliteit van endovasculaire therapie waren gunstig in vergelijking met die van open chirurgische reparatie in beide gerandomiseerde trials [35,36] en grote observationele studies [55-57]. Het voordeel is het grootst voor patiënten met het hoogste chirurgische risico waarbij de kortetermijnmortaliteit significant lager is bij endovasculaire reparatie (4.7 versus 19.2 procent na 30 dagen in één rapport) [41]. Andere kortetermijnvoordelen van endovasculaire reparatie zijn onder meer reducties in de major morbiditeit, intubatietijd,  verblijf op de intensive care en totaal verblijf in het ziekenhuis. Vergeleken met patiënten die conventionele chirurgische reparatie ondergaan, hebben patiënten die een endovasculaire reparatie ondergaan minder bloedverlies, een sneller herstel, en een snellere terugkeer naar normale functie.

Het is echter niet duidelijk dat endovasculaire reparatie de voorkeur heeft boven chirurgische reparatie op de lange termijn, zelfs  bij patiënten met het hoogste risico met chirurgie [58]. In zowel de DREAM-trials als twee observationele onderzoeken, was het voordeel van de peri-operatieve mortaliteit van endovasculaire reparatie vergeleken met chirurgische reparatie niet langer aanwezig na één tot twee jaar [42,44,45]. Andere punten van zorg zijn de toegenomen noodzaak tot reïnterventie, de betekenis van endoleaks, de mogelijkheid van migratie van de graft of kinking, en het risico op aneurysmaruptuur [32,42,50].

Bij patiënten die endovasculaire reparatie ondergaan, is een ijverige follow-up vereist. Dergelijke patiënten moeten jaarlijks beeldvormingsonderzoeken ondergaan om de status van de endograft te evalueren; deze jaarlijkse evaluaties moeten worden uitgevoerd gedurende de rest van het leven van de patiënt [58], omdat er een aanzienlijk aantal secundaire ingrepen is [32].

Zoals hierboven beschreven, hebben complicaties met endografts zorgen doen ontstaan met betrekking tot enkele specifieke devices, leidend tot public health notifications en de terugtrekking van enkele devices van de markt [16,59,60]. Het vertrouwen in de betrouwbaarheid van beschikbare gegevens is niet versterkt door een rapport dat de fabrikanten van één device hebben gedreigd met legale actie om publicatie van een rapport over mortaliteit te voorkomen [61].

Richtlijnen van belangrijke medische en chirurgische verenigingen raden een geïndividualiseerde benadering van de patiënt aan wanneer gekozen moet worden tussen open en endovasculaire reparatie, waarbij rekening wordt gehouden met de leeftijd van de patiënt, risicofactoren voor peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit, anatomische factoren, en ervaring van de chirurg [4-6]. In het algemeen:

• Open chirurgische reparatie kan de voorkeur hebben voor jongere patiënten die een laag of gemiddeld peri-operatief risico hebben.

• Endovasculaire reparatie kan de voorkeur hebben bij patiënten met een gunstige anatomie die een hoog peri-operatief risico hebben.

• Endovasculaire reparatie kan worden overwogen bij patiënten met een gunstige anatomie die geen hoog chirurgisch risico hebben, maar de voordelen en risico’s op de lange termijn zijn niet zo goed bepaald in deze setting.

Bron

Laatste update: 28-10-2011