Gerelateerde onderwerpen
Technieken voor littekenbreukcorrectiecorrectie
- Primair sluiten middels een fascieplastiek
- Mataugmentatie (open procedure)
- Ramirezplastiek
- Laparoscopische mataugmentatie
- Anterieure rectusschede plastiek
1. Primair sluiten middels fascieplastiek
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Vrijprepareren breukzak en breukpoort. Excisie littekenweefsel en rand van minimaal 2 cm vitaal fascieweefsel vrijprepareren. De breukzak met inhoud reponeren. Bij grote breukzak resectie en sluiten of alleen reven van het peritoneum. Vervolgens approximeren fascieranden met PDS 1.0 en overlappend sluiten met horizontale matrashechtingen. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
2. Mataugmentatie (open procedure)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Vrijprepareren breukzak en poort. Een rand van minimaal 4-5 cm vitaal fascieweefsel vrijprepareren. Een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®) als "sublay" tussen dorsal vlak van rectusspieren en achterste rectusschede plaatsen. Fixeren met Prolene hechtingen. Vermijden van direct contact tussen darm en kunststof door breukzak intact te laten. Bij een defect van de breukzak c.q. peritoneum bestaat gevaar dat de een Prolenemat ingroeit in de darm, derhlave dien je te voorkomen dat er contact ontstaat tussen darm en mat: i) sluiten peritoneum, ii) interpositie van omentum tussen darm en kunststof., en iii) indien de mat toch "underlay" ie. intra-abdominaal geplaatst wordt, dan liefst een composietmat gebruiken. Indien de voorste rectusschede gesloten kan worden, dan approximeren met doorlopend PDS-loop. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
3. Ramirezplastiek
Deze techniek kan gebruikt worden om grote fasciedefecten te sluiten bijvoorbeeld secundair sluiten van openbuikbehandeling, of bij een grote breukpoort. Met een enkelzijdige Ramirez kan ca. 7-10 cm fasciedefect, terwijl met een dubbelzijdige Ramirez ca. 15 cm overbrugd kan worden.
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Vrijprepareren van eventuele breukzak en poort (afhankelijk van indicatie). Indien het een secundaire sluiting is, dan bijknippen van fascieranden opdat er vitale randen a vue zijn. Inknippen van linea alba in lengterichting. Vanuit mediaal wordt lateraalwaarts de subcutis gescheiden van de voorste rectusschede. Tussen 2 vingers wordt de laterale rand van de m.rectus abdominis opgezocht. 2 cm lateraal hiervan wordt een lengte-incisie gemaakt in de aponeurosis van de m. obl. ext. abd. . Het is hierbij van groot belang dat craniaalwaarts de m. obl. ext. abd. volledig losgeknipt wordt van de distale costae!!! Naar caudaal is de winst minder groot zo groot. Vervolgens approximeren van fascie. Deze techniek is tevens beschreven in combinatie met het "sublay" inhechten van een Prolenemat. Sluiten voorste rectusschede met doorlopend PDS-loop. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
4. Laparoscopische mataugmentatie van een hernia cicatricalis bij een mediane laparotomielitteken.
Herniatie (breukpoort) wordt in staande en liggende houding afgetekend.
Rugligging. Time Out Procedure (TOP). Beide armen naast het lichaam. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Desinfectie en steriel afdekken regio abdominalis. Op de buikwand wordt de mat afgetekend en in de keuze van de mat wordt rekening gehouden met een overlap van minimaal 5 cm. De keuze valt op een ronde/langwerpige composietmat met de volgende maten …..x ….. cm. Open introductie van een 11 mm ballontrocar in de linker flank op navelhoogte. Vervolgens onder zicht (30-graden endoscoop) introductie van één 5 mm trocar in het linker bovenkwadrant (5 cm subcostaal) en één 5 mm trocar in het linker onderkwadrant. De breukboort in de ventrale buikwand wordt geschat op ca. …..cm. Bevinding:
- Er is geen breukinhoud die op dit moment hernieert.
- De breukinhoud bestaat uit omentum en/of dunnedarm en deze wordt met stompe dissectoren en schaar gereponeerd, zodat de randen van de breukpoort goed a vue zijn en de mat met minimaal 5 cm overlap aan weerszijde tegen het pariëtale peritoneum gefixeerd kan worden.
Inbrengen van de opgerolde mat via de endoscopietrocar. Na openklappen worden de en fabrique ingebrachte Prolenedraden opgevist middels een naald, die doorheen de buikwand intraperitoneaal wordt gebracht. Nu deze zijn geknoopt hangt de mat tegen het pariëtale peritoneum. Vervolgens wordt de mat rondom gefixeerd met absorbeerbare tackers. Onder zicht desoufflage. Approximeren van de voorste rectusschede van de 11 mm trocaropening middels PDS 0 CT3. Haemostase. Sluiten van de huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.
5. Anterieure rectusschede plastiek
Met name voor het sluiten van mediane defecten.
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken. Geen AB. Incisie in het oude litteken. Subcutis ondermijnen tot aan de laterale rand van de mm. recti. In lengterichting wordt lateraal van de rectusmusculatuur een incisie in de voorste rectusschede gemaakt. Vervolgens mobiliseer je, mediaalwaarts, de voorste rectusschede van de rectusmusculutuur af. Hierdoor wordt een vrije rectusschede gecreeerd, die naar mediaal kan worden omgeklapt om het fasciedefect te bedekken. Fasciebladen worden met Prolene 1.0 aan elkaar gefixeerd. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
Bron
Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler
.
