Appendicitis acuta

Inleiding

De appendix ligt met de basis aan het coecum en bij de geboorte caudaal in het verlengde hiervan. Later richt de appendix zich naar mediaal en dorsaal. De top kan zich retrocoecaal, in het kleine bekken of retro-ileacaal bevinden. Als hulp bij het lokaliseren van de appendix kunnen de drie taeniae van het colon ascendens worden gevolgd, richting de overgang van het coecum naar de appendix (coecumbodem). De appendix heeft een gemiddelde lengte van 9 tot 10 cm en een doorsende van 6 mm. Het is een lymfoïd orgaan dat tot 200 lymffollikels kan bevatten. Dit aantal is het grootste op jonge leeftijd en neemt daarna af. De appendix wordt vaak omschreven als een orgaan zonder functie. De lymfoïde aggregaties zouden echter een rol kunnen spelen bij de productie van immunoglobulinen. Er zou een relatie bestaan tussen een appendectomie en het optreden van coloncarcinomen, echter hiervoor is vooralsnog geen evidence.

Appendicitis is een ontsteking van de appendix vermiformis van het coecum. Acute appendicitis is de meest voorkomende oorzaak voor acute buikoperaties en komt voor bij ongeveer 6,7-8,6% van de bevolking. In 80 procent van de gevallen ligt de leeftijd van de patiënt tussen 5 en 35 jaar. Appendicitis zal in de meeste gevallen ontstaan doordat het lumen van de appendix wordt afgesloten en de appendixwand gaat ontsteken. In een later stadium kan perforatie plaatsvinden met faecale verontreiniging naar de directe omgeving. De symptomen nemen geleidelijk toe naarmate de ziekte vordert: van acute appendicitis tot lokale/gegeneraliseerde peritonitis. Doorgaans ontwikkelt een twijfelachtige appendicitis zich binnen 48 uur tot een klinisch manifeste appendicitis.

Ontstaan van appendicitis: De uitmonding van de appendix naar het coecum is vrij nauw. Hierdoor bestaat in de appendix een zekere mate van stase, waardoor het lumen van de appendix veel micro-organismen bevat. Door zwelling van het lymfoïde weefsel in de appendixwand, of door het vastzitten van bijvoorbeeld een ingedikt stukje faeces (faecaloom), kan de uitmonding soms geheel worden afgesloten. Deze obstructie resulteert in een verhoging van de intraluminale druk in de appendix, distentie en circulatiestoornissen in de wand. Door de appendiculaire distentie worden de pijnvezels geprikkeld, hetgeen resulteert in diffuse pijn, reflectoire misselijkheid en braken.

De diagnostiek van acute appendicitis levert veel problemen op, wat blijkt uit het feit dat tussen 15 en 20% van de verwijderd appendices niet ontstoken was. Een belangrijke verklaring voor dit hoge percentage onnodige appendectomieen is het mechanisme van de ‘Skylla and Charybdis'. Om te voorkomen dat zijn schip met man en muis door het zeemonster Charybdis zou worden verzwolgen, liet Odysseus vlak langs de andere oever van de zeeëngte roeien, waar het zeskoppige monster Skylla huisde. Zo kostte deze passage slechts zes van zijn mannen. Het beleid ten aanzien van appendectomie in onzekere gevallen lijkt hiermee overeen te komen: om perforaties, met alle bijbehorende complicaties, te voorkomen, is de drempel voor het verrichten van een appendectomie laag, met als gevolg dat een relatief hoog percentage niet-ontstoken appendices wordt verwijderd. Beeldvormende technieken kunnen goed bijdragen aan de vermindering van dit percentage, waardoor onnodige operaties (met complicaties) kunnen worden voorkomen.

Dat appendicitis geen onschuldige aandoening is, blijkt uit het feit dat jaarlijks in Nederland patiënten overlijden aan de complicaties van appendicitis. Het betreft vooral zeer jonge kinderen en hoog-bejaarden, maar ook in de overige leeftijdscategorieën, is de morbiditeit van met name geperforeerde appendicitis niet te verwaarlozen. Met de introductie van laparoscopie, zowel voor diagnostiek als behandeling, is een innovatieve ontwikkeling in gang gezet, die op haar waarde zal moeten worden beoordeeld.

Incidentie

Hoewel de etiologie van acute appendicitis niet goed bekend is, is wel duidelijk dat er grote geografische verschillen in incidentie bestaan. In het Westen is het risico om gedurende het leven appendicitis acuta te krijgen 6,7% voor vrouwen en 8,6% voor mannen (6). Dezelfde studie laat echter zien dat de kans om gedurende het leven een appendectomie te ondergaan vele malen groter is: nl. 23,1% bij vrouwen en 12% bij mannen. Deze discrepantie reflecteert het aantal incidentele en onnodige appendectomieën.

De incidentie van appendicitis acuta in de westerse wereld daalt de laatste decennia (7,8). Deze trend wordt ook in andere landen in West-Europa en in de Verenigde Staten gezien. Appendicitis acuta is zeldzaam in Azië en Centraal Afrika, maar de incidentie in ontwikkelingslanden stijgt de laatste jaren wel4. De oorzaak van deze stijging is onduidelijk, maar diëtaire veranderingen zouden een rol kunnen spelen (10,11). Verder lijkt er een familiare predispositie voor acute appendicitis te bestaan. Een aantal publicaties heeft groepen patiënten met acute appendicitis vergeleken ten aanzien van de familie anamnese voor acute appendicitis. Hieruit kan worden geconcludeerd dat een positieve familie anamnese, vooral van broers of zusters, een relevant punt is bij de diagnostiek van patiënten met verdenking op acute appendicitis (12-15).

Symptomen

Zowel bij acute als chronische klachten is het noodzakelijk andere oorzaken dan appendicitis uit te sluiten, appendicitis zelf is namelijk zeer moeilijk met absolute zekerheid vast te stellen. Omdat het risico van perforatie zeer groot is, is het uitvoeren van een appendectomie waarbij in 20 % van de gevallen er werkelijke sprake is van een appendicitis, acceptabel. Bij het diagnostiseren van een acute appendicitis wordt eigenlijk alleen een onstekingsproces in de rechter onderbuik vastgesteld. Ieder soortgelijk proces door een andere oorzaak veroorzaakt overeenkomstige symptomen. Om tot een goede diagnose te komen zijn de volgende stappen noodzakelijk:

• Buikpijn is het hoofdsymptoom, klassiek begint deze peri-umbilicaal en zakt af naar het rechter onderkwadrant.

• De pijn is continu aanwezig in de rechterhelft van de onderbuik.

• Variatie in de secundaire pijnlokaties wordt veroorzaakt door variaties in de ligging van de appendixtop en de ligging van de appendix ten opzichte van de andere inwendige organen. Bij een ligging van de appendix in de pelvis wordt de pijn suprapubisch aangegeven, bij de retrocoecale ligging meer in de zij.

• De pijn neemt binnen het tijdsbestek van een dag toe van pijn in de maagstreek, midden boven de navel, vaak tot een specifieke pijn gelokaliseerd in de rechteronderbuik. Défense musculair ontwikkelt zich hier simultaan mee.

• Anorexie is vrijwel altijd aanwezig. Bij absentie mag sterk worden getwijfeld aand e diagnose.

• Misselijkheid en braken komt in 75% van de gevallen voor. De pijn komt steeds voor het braken. De misselijkheid blijft meestal bestaan, het braken gaat vaak na 1 of 2 maal over.

• Temperatuur blijft gewoonlijk onder de 38 graden (37.7-38.3 0 C), er is weinig polsversnelling. Hogere temperatuur en snellere pols kunnen wijzen op perforatie en/of abcesvorming.

• Een gebogen houding, met optrekken van het rechter been of beide benen is voor de patiënt vaak de meest comfortabele houding (de m. psoas, die door de ontstoken appendix wordt geprikkeld, wordt in deze houding het minste opgespannen).

• Obstipatie is de regel, maar diarree komt ook voor, vooral bij kinderen.

• Bij vrouwen moet middenpijn, ovulatiepijn en menstruatiepijn worden uitgesloten.

• Bij kinderen en ouderen zijn de klachten meestal niet specifiek.
  
  

Diagnose en behandeling (5)

Jaarlijks wordt in Nederland 16.000 maal een appendectomie wegens verdenking op acute appendicitis verricht (16). Uit de literatuur blijkt dat 15–20% van de verwijderde appendices niet ontstoken is. Ook in Nederland wordt dit percentage ‘'sanectomieÂ’' gevonden n.l. gemiddeld 16%. Ergo, per jaar worden in Nederland ruim 2500 (16% van 16.000) onnodige appendectomieën verricht.

Een van de doelstellingen van de Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis (2010) is dit percentage omlaag te brengen, omdat het verwijderen van een niet-ontstoken appendix niet alleen morbiditeit heeft (wondinfecties, adhesies, anesthesierisico) maar ongewenst is wegens pijn, school- en werkverzuim, en sociale gevolgen. De stelling dat ‘'appendicitis’' een klinische diagnose is, wordt ontkracht door dit hoge aantal onjuiste diagnoses.

Kan het beter? Ja, het moet beter, want het is niet te verdedigen dat meer dan 2500 onnodige operaties plaatsvinden. De vraag is vervolgens hoe dit bereikt kan worden. De mening van de werkgroep is dat dit kan door een tussenstap in te bouwen tussen het vaststellen van de klinische verdenking ‘"appendicitis" op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek en het uitvoeren van een appendectomie. Deze tussenstap bestaat uit aanvullend onderzoek, waarbij de eerste voorkeur uitgaat naar niet-invasief beeldvormend onderzoek, zonder risico’'s op complicaties: echografie dan wel CT-scan. De volgende stap is invasief onderzoek, zoals een diagnostische laparoscopie.

Kanttekeningen te maken. Ten eerste, het vakgebied van de diagnostische beeldvorming is sterk in ontwikkeling. Zowel de expertise van de radiodiagnosten als de kwaliteit van de apparatuur verbetert voortdurend. Deze ontwikkeling wordt gestimuleerd door een hoog verwachtingspatroon van de clinicus, maar ook door een hoge frequentie waarmee de onderzoeksmethoden worden toegepast. Voorts zal op flexibele manier gewerkt moeten worden met de beschikbare middelen, zeker in de eerste fase van de invoering van de richtlijn. Daar waar hoogwaardige diagnostische laparoscopie op dit moment beter beschikbaar is dan beeldvormend onderzoek, kan dit de voorkeur krijgen boven beeldvormend onderzoek. In de loop van de tijd kan deze situatie veranderen. Tenslotte kan de vraag ook worden omgekeerd: kunnen wij als chirurgen verdedigen dat jaarlijks meer dan 2200 onnodige operaties worden uitgevoerd zonder dat alle middelen uit de kast zijn gehaald om te proberen dit getal omlaag te brengen?

Het stroomdiagram (+ toelichting) gaat uit van de patiëntencategorie die omschreven wordt als "verdenking appendicitis". Dat betekent niet: iedere patiënt met buikpijn die wordt gepresenteerd op de SEH met verdenking acute appendicitis. Het is die categorie patiënten die na een zorgvuldige klinische beoordeling op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek, zodanig ziek wordt bevonden dat een indicatie tot klinische behandeling bestaat, zoals opname ter observatie of appendectomie. Uit de literatuur en onze nulmeting blijkt namelijk dat juist in deze categorie in 15–20% van de gevallen de appendix niet ontstoken is.

Conclusie: het verwijderen van een niet-ontstoken appendix is een complicatie. Het huidige aantal van ruim 2500 onnodige appendectomieën in Nederland is ongewenst. Klinische diagnostiek schiet tekort. Met de hulp van aanvullend beeldvormend onderzoek en diagnostische laparoscopie kan dit aantal worden verminderd. Het overgaan tot appendectomie zonder voorafgaand beeldvormend of laparoscopische diagnostiek wordt ontraden.

De Richtlijn appendicitis geeft anwtoord op de volgdende vragen:

• diagnostische accuratesse van klinisch en laboratoriumonderzoek
• diagnostische accuratesse van de bezinking (BSE)
• diagnostische accuratesse van echografie bij volwassenen
• diagnostische accuratesse van CT bij volwassenen
• CT met of zonder contrast
• diagnostische accuratesse van een CT vs. echografie bij volwassenen
• optimale diagnostische strategie bij verdenking appendicitis
• diagnostische accuratesse van echografie en CT-scan bij kinderen
• diagnostische accuratesse van klinisch en beeldvorming bij zwangere vrouwen
• waarde van een diagnostische laparoscopie
• gynaecologisch consult bij niet-zwangere vrouwen

Wat is de diagnostische accuratesse van klinisch en laboratoriumonderzoek bij de diagnostiek van patiënten met verdenking appendicitis acuta?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Klinische en laboratorium variabelen hebben individueel een laag discriminerend vermogen. Echter, gecombineerd hebben zij een hoog discriminerend vermogen.
  • Van klinisch en laboratorium onderzoek hebben een verhoging van het totale aantal leukocyten en een verhoging van het CRP, het hoogste discriminerende vermogen.
  • Een verhoging van het CRP alleen is een matige voorspeller van de diagnose appendicitis.
  • Van het klinisch onderzoek hebben migratie van de pijn in de anamnese en symptomen van peritoneale prikkeling bij het lichamelijk onderzoek (loslaatpijn, pijn bij percussie en défense musculaire) het hoogste discriminerende vermogen.
  • Appendicitis is onwaarschijnlijk wanneer tekenen van peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek en de tekenen van een ontstekingsreactie in het laboratorium onderzoek afwezig zijn.
  • Een rectaal toucher draagt niet bij aan de diagnostiek van appendicitis.
    
    
• Niveau van aanbeveling: 2.
  • Het wordt aanbevolen om bij patiënten met verdenking appendicitis een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om bij patiënten met verdenking appendicitis het totale aantal leukocyten en het CRP te bepalen.

   

Wat is de diagnostische accuratesse van de bezinking (BSE) bij de diagnostiek van patiënten met verdenking appendicitis acuta?

• Niveau van conclusie: 3.
  Het meten van een verhoogde bezinking is geen goede test voor de diagnose appendicitis.
  

• Niveau van aanbeveling: 3.
  Het wordt aanbevolen om bij patiënten met verdenking appendicitis acuta niet routinematig BSE te laten bepalen.

Wat is de diagnostische accuratesse van echografie bij volwassen patiënten met verdenking op acute appendicitis?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Echografie, in ervaren handen, bij patiënten met verdenking appendicitis is een accuraat onderzoek.
  • Echografie is operator-dependent.
  • Door het ontbreken van stralenbelasting, in tegenstelling tot een CT scan, is echografie een zeer geschikt onderzoek bij kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd met verdenking appendicitis.

Wat is de diagnostische accuratesse van CT bij volwassen patiënten met verdenking op acute appendicitis?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Een CT-scan bij patiënten met verdenking appendicitis is een zeer accuraat onderzoek.
  • De accuratesse van een CT-scan bij patiënten met verdenking appendicitis wordt niet beïnvloed door patiëntpresentatie, geslacht of mate van buikpijn.
  • Ondanks de hoge accuratesse van CT, bestaat erbij CT ook een inter-observer variabiliteit.

Wat is de diagnostische accuratesse van een CT-scan t.o.v. echografie bij volwassen patiënten (CT versus Echografie) met verdenking appendicitis?

• Niveau van conclusie: 1.
  • Een CT-scan bij volwassen patiënten met verdenking appendicitis is superieur aan echografie.
  • De accuratesse van zowel CT als echografie is sterk afhankelijk van de prevalentie (voorafkans) van acute appendicitis.
    
    
• Toelichting: In een meta-analyse door van Randen et al. (AMC Amsterdam) zijn studies geselecteerd die CT en echografie direct met elkaar hebben vergeleken (head-to-head comparison)(22). Dit is methodologisch de beste vergelijking voor test accuratesse. Hieruit blijkt dat CT superieur is aan echografie in patiënten met verdenking appendicitis. Tevens concluderen zij dat de accuratesse sterk samenhangt met de prevalentie van appendicitis. M.a.w. hoe lager de prevalentie in de populatie, hoe lager de accuratesse van beeldvorming. De overige 3 meta-analyses (23 - 26) hebben alle verschillende in- en exclusie criteria gebruikt voor selectie van de studies. De meta-analyses includeren allen studies waarin CT en echografie in verschillende patiëntengroepen zijn getest. Head-to-head comparison is geen inclusiecriterium geweest. Hierdoor neemt de methodologische kracht van deze meta-analyses af. Een prospectieve studie van 103 patiënten naar de interobserver variabiliteit van CT toont aan dat de accuratesse aanzienlijk afhankelijk is van het niveau van de radioloog (26).

Wat is de optimale diagnostische strategie bij patiënten met verdenking appendicitis?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Echografie is het onderzoek van eerste keus bij patiënten met verdenking acute appendicitis, vanwege de afwezigheid van stralenbelasting en de lagere kosten t.o.v. CT.
  • Echografie heeft een (te) lage negatief voorspellende waarde en is derhalve onbetrouwbaar voor het uitsluiten van acute appendicitis.
  • Na een negatieve of inconclusieve uitslag van echografie, is CT een accuraat aanvullend onderzoek en gebruik van CT na echografie verhoogd de diagnostische accuratesse.
    
    
• Niveau van aanbeveling: 2.
  • Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten met verdenking appendicitis echografie te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om bij alle negatieve en inconclusieve echoÂ’'s bij alle patiënten een aanvullende CT scan te verrichten.
  • Het is echter ook mogelijk, indien de behandelend chirurg er de voorkeur aan geeft, om direct een CT- scan te verrichten.

CT met of zonder contrast?

Welk onderzoek is het meest accuraat bij volwassen patiënten met verdenking appendicitis: een blanco CT-scan, een CT-scan met intraveneus contrast, een CT-scan met oraal of een CT-scan met rectaal contrast?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Oraal contrast draagt niet bij aan een hogere accuratesse van een CT scan voor de diagnose appendicitis.
  • Een CT-scan met intraveneus contrast heeft een hogere accuratesse dan een CT-scan zonder intraveneus contrast voor de diagnose appendicitis.
    
    
• Niveau van aanbeveling: 2.
  • Het wordt aanbevolen om bij volwassen patiënten met verdenking appendicitis een CT-scan met intraveneus contrast te verrichten.
    
    
• Toelichting
  De ideale studieopzet om antwoord te geven op vraag II.4.c is een studie waarin i.v. contrast versus oraal contrast versus rectaal contrast versus geen contrast wordt vergeleken. Deze studie is echter niet voorhanden.

Wat is de diagnostische accuratesse van echografie en CT-scan bij kinderen met verdenking appendicitis acuta?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Echografie is een accuraat onderzoek bij kinderen met verdenking appendicitis.
  • Echografie gevolgd door een CT-scan bij een niet-diagnostische echo verhoogt de diagnostische accuratesse.
  • CT-scan heeft een grote stralenbelasting met als mogelijk gevolg een verhoogde kans op het ontwikkelen van maligne afwijkingen bij kinderen.
    
    
• Niveau van aanbevelingen: 2.
  • Het wordt aanbevolen om bij kinderen met verdenking acute appendicitis eerst een echo te verrichten.
  • Aanbevolen wordt om, gezien de grote stralenbelasting van CT-scan, bij kinderen met een niet- diagnostische echografie, ondanks de diagnostische waarde van de CT-scan de voorkeur te geven aan een diagnostische laparoscopie.
  • In afwezigheid van de mogelijkheid tot diagnostische laparoscopie, kan na een negatieve of inconclusieve echo een CT scan worden verricht.

Wat is de diagnostische accuratesse van klinisch en beeldvormend onderzoek bij zwangere vrouwen met verdenking appendicitis acuta?

• Niveau van conclusie: 2.
  • Pijn rechtsonder in de buik is het meest voorkomende symptoom van appendicitis bij zwangere vrouwen. Koorts en leukocytose zijn bij zwangere patiënten met verdenking appendicitis onbetrouwbare voorspellers.
  • Echografie bij zwangere vrouwen met verdenking appendicitis is een accuraat onderzoek. Vooral in het eerste en tweede trimester; in het derde trimester is het technisch moeilijk.
  • Bij zwangere patiënten met verdenking appendicitis waarbij na echografisch onderzoek onduidelijkheid is over de diagnose, is MRI een goed alternatief voor CT.
    
    
• Niveau van conclusie: 3.
  • Het gebruik van een CT scan bij zwangere vrouwen wordt afgeraden vanwege de kans op radiatie- geïnduceerde teratogenese en maligniteiten, vooral in de 10de tot en met de 17de week van de zwangerschap.
    
    
• Niveau van aanbevelingen: 2.
  • Het wordt aanbevolen om bij zwangere patiënten met verdenking appendicitis echografie te verrichten.
  • Indien na echografie nog steeds twijfel bestaat over de diagnose appendicitis kan bij zwangere vrouwen een MRI worden overwogen.
    
    

• Toelichting
  Het nadeel van een CT-scan is de stralenbelasting. Daarom is het onderzoek van eerste keus bij zwangere vrouwen echografie. Indien na klinisch onderzoek, laboratorium onderzoek, echografie en eventueel herhaald klinisch onderzoek nog steeds twijfel bestaat over de diagnose appendicitis kan bij deze patiënten een MRI worden verricht.

   

Wat is de waarde van een diagnostische laparoscopie bij patiënten met verdenking appendicitis?

• Niveau van conclusies: 2.
  • Diagnostische laparoscopie bij patiënten met verdenking appendicitis kan leiden tot een reductie van het aantal negatieve appendectomieën.
  • Met name bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en kinderen met verdenking appendicitis kan een diagnostische laparoscopie zorgen voor een reductie van het aantal negatieve appendectomieën.

 

• Niveau van aanbeveling: 2.
  • Het wordt aanbevolen om bij patiënten, bij wie na CT twijfel bestaat over de diagnose appendicitis, een diagnostische laparoscopie te verrichten alvorens tot appendectomie over te gaan.
    
    
• Toelichting
  • In de systematische review van Sauerland et al. (28) zijn veertien studies geïncludeerd die specifiek hebben gekeken naar het diagnostische effect van laparoscopie. Hieruit wordt geconcludeerd dat het maken van een diagnostische laparoscopie i.p.v. direct een appendectomie te verrichten, zorgt voor een reductie van het aantal negatieve appendectomieën. Het nadeel van deze studies is dat er geen of variabele beeldvorming is toegepast en dat de patiënten selectie niet duidelijk is omschreven. Uit deze studies kan dus zeker niet worden geconcludeerd voor welke patiënten een diagnostische laparoscopie het meest waardevol is.

   

Wat is de waarde van een gynaecologisch consult bij niet zwangere vrouwelijke patiënten met verdenking appendicitis acuta?

De vraag is of er nog meer winst is te behalen met een consult van de gynaecoloog bij niet zwangere vrouwen met een verdenking op een appendicitis acuta, waarbij het consult bestaat uit een speciële gynaecologische anamnese, het gynaecologisch onderzoek inclusief het verrichten van een transabdominale/transvaginale echoscopie ter beoordeling van de genitalia interna en vrij vocht in cavum Douglasi. Om deze vraag te beantwoorden is een systematisch literatuur onderzoek verricht met de volgende PICO:

• Patients: niet zwangere vrouwen met verdenking appendicitis acuta na beoordeling van de chirurg en een transabdominale echoscopie
• Intervention: een gynaecologisch consult (anamnese, gynaecologisch onderzoek, transvaginale echoscopie)
• Controle: geen gynaecologisch consult
• Outcomes: Appendicitis, salpingitis, adnex torsie, corpus luteum bloeding, ovulatie bloeding, endometriose
  

De resultaten van dit literatuur onderzoek lieten geen argumenten zien dat een gynaecologisch consult geïndiceerd is bij alle niet zwangere vrouwelijke patiënten bij wie acute appendicitis boven aan de differentiaal diagnose staat.

• Niveau van conclusie: 4.
  • Het gynaecologisch consult heeft geen toegevoegde waarde bij alle vrouwelijke patiënten bij wie verdenking acute appendicitis bovenaan de differentiaal diagnose staat.
    
    
• Niveau van conclusie: 4.
  • Bij twijfel ten aanzien van de diagnose appendicitis acuta bij niet zwangere vrouwen kan een gynaecologisch consult toegevoegde waarde hebben.
    
    
• Niveau van aanbeveling: 3.
  • Bij vrouwelijke patiënten bij wie acute appendicitis bovenaan de differentiaal diagnose staat, is het niet zinvol om een gynaecologisch consult aan te vragen.
    
    
• Niveau van aanbeveling: 4.
  • Bij twijfel ten aanzien van de diagnose appendicitis acuta is bij niet zwangere vrouwen een gynaecologisch consult gewenst.

 

Verder worden in de Richtlijnen Appendictis oa. de volgende vraagstukken behandeld:

• Bij welke patiënten is de kans op perforatie van de appendix het grootst?
  (blz. 41 Richtlijn appendicitis).
• Wat is de invloed van de duur van symptomen op de kans op een appendicitis perforata? (blz. 41 Richtlijn appendicitis).
• Vermindert de toediening van een opioïd als pijnstiller de diagnostische betrouwbaarheid van het klinisch onderzoek? (blz. 43 Richtlijn appendicitis).
• Wat is de voorkeursbehandeling van een volwassene met een appendiculair infiltraat?
  (blz. 46 Richtlijn appendicitis).
• Wat is de voorkeursbehandeling van volwassen patiënten die zich primair presenteren met een bij beeldvormend onderzoek aangetoond abces ten gevolge van geperforeerde appendicitis? (blz. 46 Richtlijn appendicitis).
• Is er plaats voor appendectomie à froid? Is het nodig om de appendix na een initieel conservatief beleid, electief (d.w.z. als de patiënt geen klachten heeft) te verwijderen?
  (blz. 48 Richtlijn appendicitis).
• Neemt het aantal complicaties toe wanneer een appendectomie een aantal uren wordt uitgesteld? (blz. 48 Richtlijn appendicitis).

Differentiaal diagnose

• Bij kinderen is dat in de eerste plaats de acute mesenteriale lymphadenitis. Gewoonlijk treedt deze kort na een infectie van de bovenste luchtwegen op. Spierverzet in de rechteronderbuik komt voor, maar echte defense musculaire ontbreekt bijna steeds.
• Laboratoriumonderzoek biedt weinig steun, relatieve lymphocytose doet neigen tot de diagnose lymphadenitis mesenterica.
• Acute gastro-enteritis van virale oorsprong komt eveneens vaak hij kinderen voor en al kan de virale infectievorm wel worden vastgesteld, toch gaat hier meer tijd mee verloren dan de therapeutische overwegingen toestaan.
• Een ontstoken divertikel van Meckel biedt hetzelfde symptomencomplex als appendicitis en vraagt ook dezelfde behandeling: resectie.
• Invaginatie kan goed worden onderscheiden van appendicitis en moet behandeld worden met een bariumklysma.
• Ileitis terminalis (ziekte van Crohn).
• Bij de vrouw vormen gynaecologische ziekten de belangrijkste bron boor differentiële diagnostische overwegingen.
• De ovulatiepijn, die midden tussen de menses optreedt (middenpijn), is het gevolg van de geringe intra-abdominale bloeding uit een geruptureerde Graafse follikel. Een zorgvuldige anamnese kan hier een nodeloze appendectomie voorkomen.
• Ontsteking van de adnexae, waarbij de pijn duidelijk lager ligt dan bij appendicitis zal zich door bilaterale drukpijnlijkheid bij het vaginale onderzoek laten herkennen.
• Ook tubaire abortus behoeft bij zorgvuldige anamnese en onderzoek niet met een appendicitis te worden verward.
• Een tubair abces of pelvoperitonitis kenmerkt zich door hoge temperatuur, diffuse pijn laag in de onderbuik en een hoge bezinking. Zowel een tubair abces als een getordeerde ovariele cyste laten zich door gynaecologisch onderzoek onderscheiden van de appendix.
• Bij de man kan een getordeerde testikel of een epididymitis het beeld van een appendicitis oproepen. Zorgvuldig fysisch onderzoek moet echter de juiste diagnose mogelijk maken.
• Door een uretersteen, gelokaliseerd in de buurt van de appendix, kan eveneens het beeld van een retrocoecale appendicitis ontstaan. De uitstralende pijn naar scrotum of labium, hematurie en het ontbreken van leukocytose leidt echter naar de diagnose niersteenkoliek, hetgeen door een intraveneus pyelogram kan worden bevestigd.
• Ook een geperforeerde ulcus duodeni dat kort na de perforatie spontaan is afgedekt, kan de aandacht op de onderbuik rechts richten ,doordat de maaginhoud langs de rechter paracolische groeve naar onderen is gezakt of zelfs in het cavum Douglasi is terechtgekomen.
• Diverticulitis sigmoidei.
• Appendicitis epiploica.

Operatieverslag (21)

1. Laparoscopische appendectomie

Rugligging. Narcose, neusmaagsonde. Vierkant afdekken vanaf het processus xiphoideus tot voorbij de navel waarbij de spina illiaca anterior superior rechts vrij is voor eventuele conversie. Antimicrobiële profylaxe. Controle van de opstelling: camera, lichtbron, CO2-toevoer, afzuigslang, diatermie, druk infuus. Drukbegrenzer van de insufflator op 12 mm Hg. Subumbilicale maanvormige huidincisie. Supra-umbilicaal bij eerdere laparoscopie.  Vrijprepareren tot op fascie van de voorste rectusschede en thv de linea alba een lengte-incisie van 1,5 cm . Teugelen fasciebladen met Vicryl CT-3. Digitaal manipuleren van de pre-peritoneale ruimte en met stompe Langebeckse haken het peritoneum a vue brengen. Inknippen peritoneum. Open introductie Hasson-trocard. Insuffleren met CO2-gas (high flow (6 l/min.). Introductie 0°-scoop. Tafel in Trendelenburg. Onder zicht introductie van 5 mm re-usable suprapubische trocar. Inspectie abdomen. Eventueel gynaecoloog in consult roepen, indien getwijfeld wordt aan een pathologie van de interne genitalia. Indien geen afwijkingen ter hoogte van de ileocoecaalhoek wordt gevonden, dan operatie beëindigen. Indien patiënt voor tweede maal een laparoscopie ondergaat voor verdenking appendicitis acuta, dan nu wel appendectomie verrichten. Appendix is phlegmonues / gangreneus / necrotisch / normaal. Een 10 mm reusable trocar wordt extra ingebracht in LOQ op de rand van de musculus rectus op voldoende afstand van de navel. Bediener van de camera rechts van de operateur. Met een instrument door de pubistrocar wordt de appendix op de top gevat en omhoog gehouden. Via een klemmetje door de linker trocar wordt het mesoteriolum vrijgeprepareerd en middels coagulatie verzorgd. De appendix kan worden geligeerd middels Ehilonloops. Een drietal Vicrylloops worden achtereenvolgens via de linker trocar ingebracht en om de appendix gelegd. Nadat een drietal loops om de basis van de appendix zijn gelegd, wordt met een schaar via de linker trocar de appendix doorgenomen tussen de twee meest distale loops en de appendix wordt in de 10 mm trocar (LOQ) getrokken. Deze wordt hierna verwijderd onder zicht. Het operatieterrein wordt we/niet gespoeld. Verwijderen trocars onder zicht, ontluchten pneumoperitoneum, sluiten fascie voorste rectusschede met CT-3 Vicryl, approximerend sluiten van de huid met Monocryl 3.0 intracutaan. Bij pus, vies troebel vocht en/of faeces in de buik durante 3 dagen antibiotica IV (buikschema afhankelijk van ziekenhuis).    

2. Appendectomie middels wisselsnede

Rugligging. Narcose. Einmalige blaascatherisatie. AB-prophylaxis. Joderen van gehele abdomen en vierkant afdekken. Dwarse incisie in de huidlijnen volgens Rockey-Davis. Achtereenvolgens worden in hun vezelverloop de aponeurose van de musculi obliquus externus, obliquus internus en transversus gekliefd. Mediaal kan eventueel de rectusschede worden ingeknipt. Na openen van het peritoneum: wel/geen pus, wel/geen vies vocht intra-abdominaal. Expositie met twee vensterhaken. Het coecum wordt met een anatomisch pincet gepakt en met een gaas door middel van heen- en weergaande bewegingen in de wond geluxeerd. Appendix is phlegmonues / gangreneus / necrotisch / normaal. Klem op de meso-appendixpunt plaatsen, waarna deze in stappen tussen klemmen wordt gekliefd en geligeerd met 2.0 Vicryl. De appendix wordt aan de basis eenvoudig geligeerd met Vicryl 2.0. Distaal daarvan een klem waarna de appendix tussen de klem en ligatuur met een mes wordt doorgenomen. Mes, klem, appendix en gaas worden afgegeven aan de omloop (appendix voor PA). Haemostase. Peritoneum wordt niet geapproximeerd. Sluiten van de externus aponeurose met Vicryl 2.0, huid sluiten met Monocryl 3.0 intracutaan. Bij pus, vies troebel vocht en/of faeces in de buik durante 3 dagen antibiotica IV (buikschema afhankelijk van ziekenhuis).