Diverticulitis

Inleiding

Diverticulosis wordt gekenmerkt door een herniatie van mucosa en submucosa door de spiervezels van de binnenste circulaire musculatuur en is bedekt door de uitwendige longitudinale musculatuur. Diverticulose komt het meest frequent voor in het sigmoïd, maar kan in feite in het gehele colon voorkomen. De prevalentie van diverticulose in de Westerse wereld is hoog en is recente decennia toegenomen: 30% van de 50-plussers en 60% van de 70-plussers heeft diverticulose (1). De toename wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de vergrijzing en verbeterde diagnostische detectiemethoden. Diverticulose staat in de top 5 van de meest kostbare gastro-intestinale aandoeningen (2). 10-30% van de mensen met diverticulose ontwikkelen diverticulitis (3). Complicaties (perforatie, abces, fistels of darmobstructie) na een eerste episode komen bij de minderheid voor.  Bij recidiverende diverticulitis echter, stijgt de complicatiekans tot > 60% (11). Begin vorige eeuw was chirurgische interventie gereserveerd voor slechts ernstige vormen van gecompliceerde diverticulitis (12) . Halverwege vorige eeuw was antibiotische therapie het voornaamste therapeuticum en werd electieve colonresectie meer populair (13,14,15,16). Sinds 20 jaar is er een stijging van het aantal electieve chirurgische interventies bij recidiverende episodes van diverticulitis4. De huidige consensus in de literatuur stelt dat electieve colonresectie geindiceerd is na twee episodes van ongecompliceerde diverticulitis (5,6,7) . Het risico op een recidief na de eerste episode is 7-45%. Na elke episiode van diverticulitis daalt de kans op een goed resultaat van medische therapie: 70% reageert adequaat op medische therapie na een eerste episode, terwijl dat gereduceerd is tot 6% na een derde episode (8). In meer recente literatuur wordt tevens aangemoedigd om een electieve colonresectie uit te voeren na twee episodes van ongecompliceerde diverticulitis, omdat i) recidieven van diverticulitis minder goed reageren op conservatieve therapie; en ii) de complicaties en mortaliteit stijgen bij recidiverende divertiticulitis. Bij recidiverende diverticulitis is de kans op complicaties 60% (9,10,11). Conservatieve therapie van ongecompliceerde diverticulits leidt in 70-100% tot definitieve genezing (21,22,23,24). De mortaliteit na electieve colonresectie bedraagt 0-18%, waarbij de mortaliteit toeneemt met toenemende leeftijd (17). Colonresectie is niet bepaald een definitieve behandeling. In 30% van de patiënten, die een electieve resectie ondergaan, blijven de klachten persiterend van aard (8,18). 1-10% ontwikkelt recidiverende diverticulitis na een electieve resectie, terwijl 3% hiervan een tweede resectie moest ondergaan (19,20). Studies naar het effect van chirurgische interventies bij gecompliceerde diverticulitis zijn onderhevig aan niet-acceptabele bias, aangezien de cohortgroep dermate klein is dat er geen goede prospectieve trail op te zetten is. Een algemeen chirurg ziet gemiddeld 2-3 gecompliceerde diverticulitispatiënten per jaar (25)!

Pathogenese

Divertikels zijn kleine, mucosale herniaties tussen de mesenteriale en antimesenteriale taeniae. Dit is de zwakste plek van de darmwand, omdat hier een natuurlijke opening bestaat waarlangs de aan- en afvoerende bloedvaten van de darmwand (vasa recta) de darmwand bereiken. Microscopische en macroscopische perforaties in deze regio kunnen resulteren in symptomatische diverticulitis. Ontsteking van deze diverticulae gaat gepaard met een typische inflammatoire reactie met oedeem en focale necrose.

Diverticulosis is geassocieerd met een vezelarm dieet, constipatie en obesitas. Divertikels kunnen overal in het maagdarmkanaal voorkomen, maar worden meestal waargenomen in het colon. Het sigmoid, waar de intraluminale druk het grootste is, is het meest frequent getroffen. Diverticulitis is gedefinieerd als een ontsteking van een of meer divertikels. Faeces en onverteerd voedseldeeltjes kunnen zich in een diverticulum verzamelen. De dunwandige divertikels, die uitsluitend bestaan uit slijmvlies, kunnen vasculair bedreigd zijn hetgeen kan leiden tot microperforatie en/of macroperforatie. De ziekte blijft vaak mild wanneer het pericolisch vet en het mesenterium de perforatie isoleren. Bij meer uitgebreide ziekte kunnen complicaties ontstaan zoals i) abcesvorming, ii) peritonitis (buikvliesontsteking) en iii) fistels naar aangrenzende organen en de huid. De meest voorkomende fistels bij de man zijn darmfistels naar de blaas. Bij de vrouwen, worden deze blaasfistels minder frequent gezien, aangezien de baarmoeder als "spacer" fungeert. Deze complicatie wordt wel gezien bij vrouwen, die een hysterectomie hebben ondergaan. Colovaginale en colocutane fistels zijn zeldzaam. Recidiverende diverticulitis kan tevens leiden tot adhaesies, hetgeen leidt tot vernauwing en obstructie van het colon (ileus).

Oorzaken

• De oorzaken van diverticulitis zijn onduidelijk, maar een vezelarm dieet kan worden beschouwd als een predisponerende factor. Verzelarm dieet leidt tot non-bulky faeces met toename van de intraluminale druk in het colon tijdens de voortstuwing. Dit zou de vorming van divertikels in de hand werken.
• Toename van de leeftijd zou verandering in de collageenstructuur in de hand werken, waardoor de wand van het colon zou verslappen, met divertikelvorming tot gevolg.
• Darmmotiliteitssoornissen, gebruik van corticosteroïden en het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) worden als predisponerende factoren gezien bij de ontwikkeling van diverticulose.
• Erfelijkheid speelt ook een rol. Zo ontwikkelen Aziaten mn. divertikels in het colon ascendens (ook al wonen ze in het Westen), terwijl bij het Kaukasische ras de divertikels mn. in het sigmoid voorkomen.
  
  
  

Kliniek

• Het klinische beloop van diverticulitis is afhankelijk van de locatie van de getroffen divertikels, de ernst van het ontstekingsproces en de aanwezigheid van complicaties. Omdat divertikels en dus diverticulitis zich overal in het maagdarmkanaal kunnen ontwikkelen, is de diagnose niet altijd eenduidig.
• Diverticulitis in het colon ascendens - of in mediane deel van het sigmoid kan worden verward met een acute blindedarmontsteking. Diverticulitis in het colon transversum kan verward worden met een ulcus ventriculi of duodeni, pancreatitis of cholecystitis. Retroperitoneale betrokkenheid kan verward worden met nierziekte. Bij de vrouwen kunnen gynaecologische afwijkingen een vertragende factor zijn bij de diagnostische analyse.
• Milde diverticulitis presenteert zich vaak met pijn in het linker onderste kwadrant van het abdomen. De pijn wordt vaak omschreven als een zeurende, krampende pijn. Een goed afgekapselde microperforatie, gaat niet gepaard met systemische afwijkingen.
• Indien de goed afgekapselde microperforatie zich ontwikkelt tot een peridiverticulaire inflammatie met evt. abces, dan zullen niet alleen de pijnklachten toenemen, maar tevens anorexie, braken, misselijkheid, obstipatie en (slijmerige/bloederige) diarree op de voorgrond treden. Ook systemische tekens van infectie worden dan gezien. Secundaire urinewegirritatie (dysurie, pollkisurie, urge) wordt vaak door de patiënt beschreven tgv. het ontstekingsproces dat tegen de blaas aan ligt..
• Buik en koorts kunnen aanwezig zijn. Indien niet tijdig behandeld kan een macroperforatie optreden met gegeneraliseerde buikvliesontsteking tot gevolg.
• Rectaal bloedverlies tgv. bloeding uit een divertikel wordt vaak gemeld, maar is meestal niet geassocieerd met een acute diverticulitis. Het is meestal het gevolg van een arteriële bloeding van een gelaedeerde arterie in een asymptomatische divertikel. Occult bloedverlies in de faeces is aanwezig in ongeveer 25% van de patiënten met diverticulitis.
  
  

Symptomen

• Gelokaliseerde abdominale pijn en koorts zijn gemeenschappelijke fysieke bevindingen. Een abces kan eventueel gepalpeerd worden (rectaal toucher/abdominale palpatie). Peritonitis ten gevolge van perforatie resulteert in een acuut zieke patiënt met percussiepijn en loslaatpijn.
• Bij bejaarden en immuungecompromiteerde patiënten komt de klinische manifestatie vaak niet overeen met de ernst van de aandoening. Bij deze populatie, dient men alert te zijn, om een vertraging in de diagnose niet in de hand te werken.
• Een colovesiculaire fistel gaat gepaard met dysurie, urge, pneumaturie en faecalurie. Bij vrouwen met een colovaginale fistel kan purulente vaginale afscheiding op de voorgrond treden.

Diagnose

• De initiele diagnose wordt meestal gesteld op basis van het klinisch beloop.
• Bloedonderzoek kan de klinische diagnose ondersteunen, maar niet weerleggen:
  • Leucocytose met linksverschuiving (bedenk dat 20-40% van de patiënten met een diverticulitis geen leucocytose vertoont, mn. bejaarden en immuungecompromiterden).
    
  • Verhoogde bezinking (idem dito).
• Rontgendiagnostiek is overbodig als de kliniek prominent is (meestal!). Vaak wordt voor de zekerheid een echo/CT gemaakt om de diagnose te bevestigen. Maar als dit toch geen invloed heeft op het beleid, dan kan het achterwege blijven. Indien er mogelijk sprake is van een gecompliceerde diverticulitis (abces, perforatie), dan is een CT geïndiceerd (de uitslag kan het beleid beïnvloeden).
  • Een CT-abdomen wordt als de optimale beeldvorming beschouwd en is nuttig voor het bepalen van de omvang van de complicaties bij patiënten die ernstig ziek zijn.CT is the preferred imaging modality over intraluminal examinations since the bulk of inflammation is extraluminal.Some of the possible findings in acute diverticulitis are pericolic fat stranding due to inflammation, colonic diverticula, bowel wall thickening, soft tissue inflammatory masses or phlegmon, and abscesses. Oedemateus pericolisch vet ten gevolge van de ontsteking, colon divertikels, wandverdikking van het colon, phlegmone en abcessen kunnnen goed gevisualiseerd worden. Peritonitis, fistula formation, and obstruction can be assessed on CT. Dit geldt, weliswaar in mindere mate, ook voor het inzichtelijk maken van peritonitis, fistelvorming en darmobstructie. In addition, CT is used to guide percutaneous drainage of abscesses. Bovendien kan de CT aangewend worden als therapeuticum bij het draineren van een abces.
  • Echografie kan een veilig, nuttig en noninvasief diagnosticum zijn ter evaluatie van een acute diverticulitis wanneer CT-geassocieerde blootstelling gecontraïndiceerd is. In de praktijk wordt voorafgaand aan een CT door de radioloog eerst een echo gemaakt, echter de echo blijft verreweg inferieur aan een CT vanwege de volgende redenen:
    • 20% van de echo's zijn suboptimaal te beoordelen wegens interferentie door intestinale gas.
    • De resultaten zijn buitengewoon afhankelijk van de ervaring van de radioloog.
  • Indien gekozen wordt voor een coloninloop, dan dient gebruik gemaakt te worden van water-oplosbaar contrastmiddel. Lekkage van Barium in de peritoneale holte kan een catastrofale peritonitis tot gevolg hebben.
  • Een buikoverzichtfoto geeft informatie omtrent i) darmdistentie en ii) vrij lucht (perforatie), maar geeft geen aanwijzingen omtrent de aan- of afwezigheid van diverticulitis.
  • Virtuele CT-grafische coloscopie en MRI-colonografie zijn nieuwe technieken en vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk.
  • Zodra het ontstoken slijmvlies is genezen, dient vervolgonderzoek verricht te worden om maligniteit uit te sluiten. Zowel coloscopie als coloninloop komen hiervoor in aanmerking en dienen het liefst uitgesteld te worden tot het acuut moment is gepasseerd (cave: darmperforatie).

Classificatie

• De meest eenvoudige en klinisch bruikbare indeling om de diverticilitiden te verdelen is:
  • asymptomatische diverticulitis
  • symptomatische, ongecompliceerde diverticulitis
  • gecompliceerde diverticulitis.
    
    
• Daarnaast bestaat er ook een indeling volgens Hinchey, waarbij een gecompliceerde diverticulitis wordt ingedeeld in 4 groepen:
  • Fase 1
    • Fase 1a: pericolische inflammatie (geen abces).
    • Fase 1 b: pericolisch of mesenterieel abces.
  • Fase 2: Pelvisch, retroperitoneaal of een intraperitoneaal abces op afstand.
  • Fase 3: Gegeneraliseerde purulente peritonitis.
  • Fase 4: Faecale peritonitis (macroperforatie)

Behandeling

Medicamenteus

De behandeling van diverticulitis is afhankelijk van de ernst van de ontsteking, de aanwezigheid van complicaties en eventuele co-morbiditeit. Bepaalde factoren, zoals leeftijd, kunnen ook van invloed zijn op de oorspronkelijke benadering van de behandeling.

• Acute diverticulitis lijkt ernstiger bij mensen jonger dan 40 jaar en bij bejaarden. Mogelijk als gevolg van een delay in diagnose.

• Patiënten die immuungecompromiteerd zijn of met een ernstige co-morbiditeit (diabetes, nierfalen) hebben over het algemeen een ernstiger beloop.

• In milde gevallen is een ziekenhuisopname niet nodig en kan de patient poliklinisch behandeld worden ie. vloeibaar dieet durante 7 dagen. Sommige scholen propageren tevens een breedspectrum antiobiotica durante 7-10 dagen, gericht op anaëroben (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium) en aëroben (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Streptococcus en Enterobacter). Echter, hiervoor is geen harde evidence! Indien je toch voor antibiotica kiest, dan is de combinatie Metronidazol/Ciprofloxacine een goede keuze. Of anders monotherapie met Augmentin.

• Ziekenhuisopname is nodig indien i) de patiënt vloeibaar dieet niet verdaagt, ii) politherapeutische behandeling heeft gefaald, iii) bij systemische tekens van infectie (hoge koorts, leucocytose), iv) bij buikvliesontsteking of v) bij immuungecompormiteerde patiënten of corticosteroïdengebruik.

• Niets per os.

• Adequate analgetica (liefst geen NSAID's)

• Intraveneuze vocht.

• Breedspectrum intraveneuze antibiotica (buikschema volgens ziekenhuisprotocol).

• Gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en corticosteroïden zijn geassocieerd met een groter risico op colonperforatie en moet derhalve worden vermeden.

• Indien, ondanks bovenstaande therapie, de patiënt binnen 72 uur niet opknapt, dan is een CT-abdomen geindiceerd om mogelijke abcessen op te sporen en zo nodig CT-geleid te draineren. Indien dit radiologisch niet kan, dan is chirurgische interventie noodzakelijk. Immers, patiënt heeft kleur bekend en is niet in staat om het abces op eigen kracht af te kapselen.

• Zodra de acute episode voorbij is, mag patiënt oraal belasten (vloeibaar) en langzaam uitbreiden. Patiënt moet geadviseerd worden om levenslang een vezelrijk dieet te volgen en te gaan sporten. Er wordt een poliklinische afspraak gemaakt voor een coloscopie ter uitsluiting van een maligniteit.

Chirurgische interventie

• Acute interventie:
  Ongeveer 15-25% van de patiënten met een eerste episode van acute diverticulitis heeft een gecompliceerd beloop waarvoor interventie noodzakelijk is. The classic surgical indications are as follows: In acute gevallen wordt een 2-stappen aanpak gepropageerd, waarbij in de eerste tempus een Hartman procedure wordt uitgevoerd (resectie van het ontstoken colondeel (meestal thv. het sigmoid) met aanleggen van een eindstandig colostoma) en in tweede tempus (na ca. 3 maanden) continuïteitsherstel wordt uitgevoerd. Klassieke chirurgische indicaties bij een acute diverticulitis zijn:
  • Perforatie met faecale peritonitis.
  • Purulente peritonitis secundair aan een geruptureerd abces.
  • Abdominaal abces bij patiënt die niet opknapt (tenzij CT-geleide drainage mogelijk is).
  • Ileus tgv. obstuctie.
    
    
• Electieve interventie:
  De huidige consensus is dat electieve colonresectie geindiceerd is na twee episodes van ongecompliceerde diverticulitis (5-7). Andere electieve indicaties zijn fistelvorming en sterke verdenking op maligniteit. In deze electieve setting kan vaak gekozen voor een 1-stap aanpak, waarbij in 1 tempus het aangedane deel wordt gereseceerd (meestal een sigmoidresectie) en tegelijkertijd een anastomose wordt gemaakt. Deze aanpak wordt meestal uitgevoerd voor recidiverende diverticulitis wanneer de acute episode voorbij is. Deze aanpak wordt ook gebruikt bij de behandeling van fistels secundair aan diverticulitis.

Operatieverslagen (26)

Hartmann procedure

TOP procedure. Rugligging. Narcose. Vierkant van boven de navel tot os pubis, inclusief plaats AP. Antimicrobiële profylaxix. Mediane laparotomie van symphyse tot boven de navel. Gewoonlijk wordt deze operatie uitgevoerd voor een (peri)diverticulitis of een stenoserende tumor van het sigmoid. Het laterale peritoneum wordt ingeknipt waarna het mesosigmoideum kan worden gemobiliseerd boven en onder de afwijking. Vrijmaken van de darm met creeren van openingen in het mesenterium waarna boven het proces Schoenmakerse klemmen worden geplaatst en de darm wordt gekliefd. Van daar uit naar dorsaal skeleteren van het mesosigmoideum, plaatsen van klemmen en ligeren met 3.0 Vicryl, een enkele hoofdstam met Vicryl no 0. Afhankelijk van de diagnose wordt de arteria sigmoidea aan de basis geligeerd. Vrijmaken van de darm naar distaal, ruimschoots voorbij het ziekteproces waarna de darm ter plaatse van mesenterium wordt ontdaan en een GIA wordt geplaatst. De distale rectosigmoid stomp behoeft niet te worden ingestulpt. Indien er plannen zijn om tezijnertijd continuiteit te herstellen kan deze stomp eenvoudig met een Proleen hechting worden gemarkeerd aan blaas of voorste buikwand, zodat die later gemakkelijk is terug te vinden. Creëren van een opening links onder en naast de navel voor het maken van de A.P. Daartoe plaatsen van een klem met punt en cirkelvormige excisie van de huid, diameter 2 à 3 cm . Verwijderen van het subcutane weefsel en kruisvormige incisie van de voorste rectusschede waarna deze spieren stomp in de lengte worden gespleten, voldoende openen van het achterste fascieperitoneumblad. Voldoende mobiliseren van het aanvoerend sigmoid en naar buiten leiden zonder spanning. Fixeren met twee steken van peritoneum aan darmwand seromusculair waarna de kruisvormige geincideerde voorste rectusfascie eveneens met 3.0 Vicryl seromusculair aan de darm wordt gefixeerd. Alvorens de darm te openen wordt de laparotomiewond na spoelen doorlopend gesloten met een tweetal PDS no 1 hechtingen waarbij de huid bij de niet voorbereide darm open blijft. Daarna wordt de darmwand in zijn volle dikte aan de huid gefixeerd met geknoopte 3.0 Vicryl. Aan het eind van de procedure wordt de huid ontvet en wordt een A.P.-zakje geplakt.

Sigmoidresectie

TOP procedure. Rugligging. In principe geen beensteunen van Allen, tenzij er twijfel is of het proces zich caudaal van de omslagplooi bevindt.Narcose. Mobiliseren sigmoïd door inknippen van het peritoneum over de laterale peritoneale reflectie ("white line"). Mobiliseren mesosigmoïd richting mediaanlijn waarbij ventraal van de gonadale vaten en de linker ureter wordt geprepareerd. Identificatie linker van de linker ureter. Sparen van de plexus hypogastricus superior Vrijmaken van de arteria mesenterica inferior. Bepalen van het proximale en distale resectievlak. Aangezien het hier om een diverticulitis gaat doen we een beperkte resectie Transsectie van sigmoïd tussen Schoemakerse  klemmen. distaale n proximaal een verende darmklem. De ascenderende tak van de arteria colica sinistra wordt gespaard. Verwijderen preparaat hetgeen wordt aangeboden voor nader PA-onderzoek. Aangezien de naad toch echt in het klein bekken ligt besluiten we tot een enkelrijige naad op afstand, achterzijde met Vicryl 3.0 losse hechtingen voorzijde enkelrijige, inverterend met voortlopende PDS 3.0. Controle  hemostase. Sluiten buikwand met voortlopende PDS 1.0. Sluiten huid met voortlopende Ethilon 3.0.