Gastro-Oesophageale Reflux Ziekte (GORZ)

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

De gastro-oesophageale junctie (GOJ) wordt vaak ten onrechte als een musculaire sfincter bestempeld. Het is geen anatomische sfincter, maar dit deel van de distale oesophagus kan mini of meer contraheren en intraluminaal de druk verhogen, waardoor het als een afsluitklep functioneert. Tijdens een dergelijk drukverhogend moment, kan er normaliter geen reflux van maagzuur plaatsvinden. Tussen 2 drukverhogende momenten vindt er altijd fysiologische reflux plaats. Normaliter, zijn de oesophageale contracties in staat om dit maagzuur terug naar de maag te mobiliseren, zodat de erosieve werking op de distale oesophagus van minimale duur is. Een groot deel van de patiënten met GORZ en Barrett heeft zowel een lage gastro-oesophageale sfincterdruk als zwakke oesphaguscontracties. Hierdoor kan het normale oesophagus plaveiselepitheel over een langere periode beschadigd worden, in vergelijking met de fysiologische reflux, hetgeen kan leiden tot oesophagitis. De genezing hiervan kan gepaard gaan met nieuw epitheel of Barrett epitheel en uiteindelijk oesophaguscarcinoom (10).

Andere factoren die een rol kun spelen bij GORZ zijn i) hernia diaphragmatica, ii) vertraagde maagontlediging, iii) hypersecretie van maagzuur, iv) Helicobacter pylori, v) gallige reflux, vi) verminderde speekelproductie en vii) mucosabeschermende factoren.

 

Kliniek

Zuurbranden (retrosternaal soms uitstralend naar interscapulair mn. postprandiaal en in liggende houding) en regurgitatie zijn pathognomisch voor bij GORZ en behoeven eigenlijk geen verdere diagnostiek meer. Behandeling met zuurremmende medicatie wordt gestart. Echter, gastroscopie wordt toch geadviseerd om een mogelijke Barrett niet te missen (10% van GORZ transformeert naar een Barrett!). Zuurbranden en regurgitatie zijn niet altijd evident aanwezig, maar wordt de GORZ manifest door atypisch klachten die meer passen bij galsteenlijden of maaglijden. Deze patiënten gaan meestal een lange diagnostische weg in zonder dat de diagnose gesteld wordt.  

 

Complicaties

Meestal is het beloop van GORZ ongestoord. Oesophagitis is geen complicatie, maar kan gepaard gaan met diepe ulceraties en derhalve bloedingen. De genezing van oesophagitis gaat gepaard met littekenvorming, hetgeen gecompliceerd kan worden met stricturen en dysfagie tot gevolg. In 10% van de patiënten met GORZ ontwikkelt zich een Barrett. En hieruit kan weer een oesophagusadenocarcinoom ontwikkelen. Bij reflux naar de larynx kan zelfs een pneumonie optreden en/of chronische irritatie van de stembanden (heesheid).  

 

Behandeling

Leefstijladviezen (2,3)

• verhoging van hoofduiteinde met 15 cm
• geen koolzuurhoudende dranken, chocolade, citrusvruchten, tomaten en pepermunt
• maaltijden minimaal 3 uur voor 't slapen gaan nuttigen

• vetreductie (snellere maaglediging)

Medicijnen

• H2-blokkers (Tagamet®, Pepsidin®, Zantac® en Asid®) blokkeren de histaminereceptoren van de pariëtale in de maag. Hierdoor wordt zowel de basale als de histamine-gestimuleerde zuursecretie gereduceerd. De H2-blokkers zijn tegenwoordig inferieur aan de protonpompinhibitoren (PPI's).
• Protonpompinhibitoren (PPI's) zoals Nexium®, Losec®, Prezal®, Pantazol® en Pariet® genieten de voorkeur bij GORZ. De werking is gebasseerd op het uitzetten de zuurpomp door specifiek op de protonpomp van de parietale cellen aan te grijpen. Aangezien ze aangrijpen aan het einde van de zuurproductie is haar werking onafhankelijk van de soort stimulus. Kortom, ze remt niet alleen de basale en histamine-geinduceerde maagzuursecretie, maar ook de secretie geinduceerd door gastrine en acetylcholine). Tevens wordt de gallige zuursecretie geremd. PPI's zijn effectiever in de behandeling van ernstige oesophagitis, enstige GORZ en Barrett oesophagus ivm H2-blokkers. Tevens zijn ze praktischer omdat ze slechts 1 x daags hoeven worden gebruikt. Op basis van ratexperimenten was er de angst dat PPI's carcinoid timoren van de maag konden induceren. Deze angst is ongegrond gebleken. Inmiddels worden PPI's als zeer veilig beschouwd.

 

Chirurgie(4-9)

• Door de krachtige werking van PPI's worden minder operatieve indicaties gesteld. Bij therapieresistentie echter heeft een antireflux-operatie nog een plaats. Tevens is er een indicatie bij jonge patiënten, die jarenlang hoge doses PPI's moeten slikken. De open Nissenfundoplicatie heeft in Nederland plaats gemaakt voor de laparoscopische Nissen fundoplicatie. Bij beiden wordt de maagfundus als een manchet om de distale oesophagus geklapt. Nadelen van de laparoscopische Nissen: persisterende klachten (insufficiente operatie), dysphagie en kans op conversie naar een laparotomie. Tot op heden zijn er geen overuigende studies die aantonen dat een succesvolle fundioplicatie de kans op een Barrett of oesophaguscarcinoom reduceert. Derhalve wordt postoperatief endoscopische controle geadviseerd.

Bron

1. Phillips RW. Barrett;s oesophagus: natural history, incidence, etiology, and complications. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20(4):791-816.
2. Kitchin LI. Rationale and efficacy of conservative therapy for GORD. Arch Int Med 1991; 15 (3): 448-454.
3. Smalley WE. The risks and costs of upper gastro-intestinal diseaese attributable to NSAID's. Gastro-enterol CLin North AM 1996; 25 (2) 373-396.
4. Spivak H, Lelcuk S, Hunter JG. Laparoscopic surgery of the gastroesophageal junction. World J Surg 1999; 23(4):356-367.
5. Rosetti M, Harder F. Clinical symptoms and prognosis of gastroesophageal reflux disease. In: Büchler RWFE, Klaiber Ch, Krähenbühl L, editors. Nissen fundoplication. 1997: 115-127.
6. Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR, Ireland AP, Bremner CG, Hagen JA. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for surgical therapy re-emphasized. Ann Surg 1995; 222(4):525-531.
7. Porter A, Pellegrini CA. Is there regression in Barrett's esophagus? In: Büchler RWFE, Klaiber Ch, Krähenbühl L, editors. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? 1997: 110-114.
8. DeMeester TR. Surgical therapy for Barrett's esophagus: prevention, protection and excision. Dis Esophagus 2002; 15(2):109-116.
9. Williamson WA, Ellis FH, Jr., Gibb SP, Shahian DM, Aretz HT. Effect of antireflux operation on Barrett's mucosa. Ann Thorac Surg 1990; 49(4):537-541.
10. www.barrett.nl

Laatste update: 12-12-2016