Barrett oesophagus / Barrett slokdarm

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Barrett oesophagus, oftewel een Barrett slokdarm, is een pre-maligne aandoening, die met name voorkomt rondom 50-jarige leeftijd. De man-vrouw ratio is 2:1. Barrett komt zelden voor in het zwarte en Aziatische ras. Tijdens endoscopische controle bij GORZ patiënten wordt bij ca. 10% een Barrett oesphagus geconstateerd. In normale omstandigheden is de oesophagus afgelijnd met typische oesophagusplaveiselepitheel. Endoscopisch heeft dit een wit-parelmoerachtige kleur. De overgang van het typische oesophagusplaveiselepitheel naar maagcilinderepitheel heeft in de literatuur twee namen Z-line en gastro-oesophageale junctie (GOJ). Bij een hernia diahragmatica (type I en III) ligt een deel van de cardia in de thoraxholte. Hierdoor ligt de GOJ ook opgeschoven naar proximaal. Endoscopisch is het onderscheid tussen oesophagus- en maagslijmvlies vaak goed te zien. Macroscopisch is er geen verschil tussen maag- en Barrettslijmvlies (beide zijn rood).

Een Barrett slokdarm dient volgens de literatuur aan 2 voorwaarden te vodoen: i) de GOJ is naar proximaal verplaatst (Barrett gaat meestal gepaard met een h. diaphragmatica); ii) histologisch worden er ook eilandjes met intestinale metaplasie teruggevonden in de distale oesophagus. Een Barrett begint in de distale oesophagus en is kortsegmentig (< 3 cm) of langsegmentig (> 3 cm) zijn. De kans op het ontwikkelen van een oesophaguscarcinoom in een Barrett is 30-50 maal zo hoog in vergelijking met de normale bevolking. Dus, als endoscopisch het beeld wordt gezien van een opgetrokken GOJ, dan moet je biopten nemen om een Barrett uit te sluiten.

 

Risicofactoren

• Langdurig bestaande GORZ. Regurgitatie en zuurbranden zijn de kenmerken van GORZ. 10% van de patiënten met GORZ ontwikkelt uiteindelijk een Barrett. De kans op een Barrett is het grootste als de refluxklachten langer aanwezig zijn.
• Leeftijd > 50 jaar.
• Obese mannen hebben 2 x maal meer kans op een oesophaguscarcinoom, en derhalve is obesitas mogelijk ook een risicofactor voor het ontwikkelen van een Barrett (1).
• Man (man : vrouw = 2 : 1).
• Kaukasisch ras.

 

Pathogenese

De oorzaak van het ontstaan van het typische Barrett epitheel (cilinderepitheel met intestinale metaplasie) is onbekend. Inmiddels weten we dat een Barrett het gevolg is van chronische blootstelling aan maagzuur. Derhalve wordt een Barrett in 10% teruggevonden bij patiënten met GORZ (1)! Het is onduidelijk waarom deze transformatie op basis van chronische prikkeling met maagzuur plaatsvindt, maar 1 hypothese is dat het een aanpassingsmechanisme is om de oesophagus te beschermen tegen de erosieve werking van het maagzuur op het normale plaveiselepitheel. Immers, Barrett-epitheel lijkt beter bestand tegen maagzuur, dan normaal oesophagusplaveiselepitheel.

 

Histopathologie

Indien een Barrett wordt gediagnosticeerd (maagcilinder + eilandjes intestinale metaplasies), dan wordt tevens gekeken naar de mate van dysplasie (atypische veranderingen in de celkernen, cytoplasma of veranderingen in het groeipatroon van de klierbuizen): geen dysplasie, indefinite dysplasie, laaggradige dysplasie of hooggradige dysplasie. Bij "geen dysplasie" is de patholoog ervan overtuigd dat er geen sprake is van atypie. Bij "indefinite dysplasie" kan de patholoog niet met 100% zekerheid stellen of er sprake is van echte dysplasie of bijvoorbeeld een oesophagitis. In dit geval dient eerst de oesophagitis behandeld te worden en hierna de biopten herhaald te worden. Bij "laaggradige dysplasie" zijn er in sommige cellen atypische cellulaire veranderingen aanwezig, echter het groeipatroon van de klierbuizen is normaal. Bij hooggradige dysplasie, ook wel carcinoma in situ genoemd, zijn in de meerderheid va e cellen atypische afwijkingen zichtbaar, en het groeipatroon van de klierbuizen is tevens veranderd.

Deze onderverdeling speelt bepaalt in de praktijk de begeleiding en follow-up frequentie. Het grote probleem is dat er een grote mate van interindividuele variatie bestaat in de beoordeling van de preparaten. Des te hooggradiger de dysplasie des te hoger is de kans op oesophaguscarcinoom. Indien er geen dysplasie wordt gezien, dan is de kans op kanker erg klein (2-3). Bij 14-59% van de patiënten met hoogradige dysplasie werd na verloop van tijd een oesophagusadenocarcinoom gevonden (4-7). Ondanks dit grote verschil in de literatuur, is men het er wel over eens dat hoogradige dysplasie een hoge voorspellende waarde is voor het ontwikkelen van oesophaguscarcinoom. Grosso modo ontwikkelt 2-3% van alle Barrettpatiënten een slokdarmcarcinoom (8-14).

 

Behandeling van een Barrett

In de praktijk zijn er 3 therapiemodaliteiten: i) medicamenteuze therapie, ii) antirefluxprocedure en oesophagusresectie.

Hoogradige dysplasie
De oesophagusresectie is feitelijk de enige therapievorm, waarvan evidence based is aangetoond, dat hierdoor de Barrett verdwijnt. Echter, de kans op complicaties bij een dergelijke procedure zijn dermate groot en ernstig, dat deze therapievorm wordt gereserveerd voor patiënten met i) hoogradige dysplasie en ii) oesophaguscarcinoom. Het endoscopisch verwijderen van het Barretslijmvlies bevindt zich nog in een experimenteel stadium. Hierbij wordt het slijmvlies, onder endoscopisch zicht gecoagulaeerd/gelist. In het natraject worden patiënten met maagebeschermers behandeld, waardoor het plaveiselcelepitheel van de slokdarm kan herstellen, en als het ware de plaats inneemt va het verwijderde Barretslijmvlies. Op dit moment worden alleen patiënten geselecteerd met hoogradige dysplasie en slokdarmkanker. De effectiviteit zullen toekomstige trials moeten uitwijzen.

Laaggradige, indefinite en geen dysplasie
Patiënten met alle andere vormen van Barrett (geen dysplasie, indefinite dysplasie en laaggradige dysplasie), worden met grote regelmaat endoscopisch gecontroleerd (endoscopische surveillance) en vindt symptomatische behandeling plaats, zoals die ook plaatsvindt bij GORZ.

Bron

1. Brown LM. Adenocarcinoma of the esophagus: role of obesity and diet. J.Natl Cancer Inst 1995; 87(2) 104-109 (abstract).
2. Polkowski W. Clinical decision making in Barrett's oesophagus can be supported by computerized immunoquantitation and morphometry of features associated with proliferation and differentiation. J Pathol. 1998 Feb;184(2):161-8 (abstract).
3. Katz D, Rothstein R, Schned A, Dunn J, Seaver K, Antonioli D. The development of dysplasia and adenocarcinoma during endoscopic surveillance of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1998; 93(4):536-541 (abstract).
4. Reid BJ, Levine DS, Longton G, Blount PL, Rabinovitch PS. Predictors of progression to cancer in Barrett's esophagus: baseline histology and flow cytometry identify low- and high-risk patient subsets. Am J Gastroenterol 2000; 95(7):1669-1676 (abstract).
5. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O'Connell S et al. Long-term nonsurgical management of Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology 2001; 120(7):1607-1619 (abstract).
6. Weston AP, Banerjee SK, Sharma P, Tran TM, Richards R, Cherian R. p53 protein overexpression in low grade dysplasia (LGD) in Barrett's esophagus: immunohistochemical marker predictive of progression. Am J Gastroenterol 2001; 96(5):1355-1362 (abstract).
7. Buttar NS, Wang KK, Sebo TJ, Riehle DM, Krishnadath KK, Lutzke LS et al. Extent of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus correlates with risk of adenocarcinoma. Gastroenterology 2001; 120(7):1630-1639 (abstract).
8. Drewitz DJ, Sampliner RE, Garewal HS. The incidence of adenocarcinoma in Barrett's esophagus: a prospective study of 170 patients followed 4.8 years. Am J Gastroenterol 1997; 92(2):212-215 (abstract).
9. Sharma P, Falk GW, Weston AP, Reker D, Johnston M, Sampliner RE. Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus. CLin. Gastroenterol Hepatol 2006; 4(5):566-72.
10. O'Connor JB, Falk GW, Richter JE. The incidence of adenocarcinoma and dysplasia in Barrett's esophagus: report on the Cleveland Clinic Barrett's Esophagus Registry. Am J Gastroenterol 1999; 94(8):2037-2042.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA, James PD, Atkinson M. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett's oesophagus. Br J Surg 1988; 75(8):760-763.
12. Spechler SJ, Robbins AH, Rubins HB, Vincent ME, Heeren T, Doos WG et al. Adenocarcinoma and Barrett's esophagus. An overrated risk? Gastroenterology 1984; 87(4):927-933.
13. van der BA, Dees J, Hop WC, van Blankenstein M. Oesophageal cancer is an uncommon cause of death in patients with Barrett's oesophagus. Gut 1996; 39(1):5-8.
14. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramirez F et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(18):2331-2338.

Laatste update: 12-12-2016