Varices van de slokdarm

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Achtergrond

De vena porta vervoert ongeveer 1500 ml/min bloed vanuit het gastro-intestinaal stelsel naar de lever. Obstructie van de portale veneuze flow, ongeacht de oorzaak, resulteert in een stijging van de portal veneuze druk. De reactie op deze verhoogde veneuze druk is de ontwikkeling van een collaterale veneuze plexus, waarlangs de belemmerde bloedtoevoer uiteindelijk naar de systemische aderen wordt "geshunt". Deze portosystemische collateralen verzekeren alzo een verbinding tussen het portal veneuze systeem enerzijds en de vena cava inferior en superior anderzijds. Een verhoogde portale veneuze druk is de belangrijkste oorzaak van de ontwikkeling van portosystemische collateralen, maar andere factoren, zoals angiogenese, kunnen tevens actief betrokken worden. De belangrijkste portosystemische shunts zijn de gastro-oesophageale collateralen. Drainage in de v. azygos kan oesophageale varices induceren met een potentieel gevaar voor massieve gastro-intestinale bloedingen. De meest voorkomende oorzaken van hoge gastro-intestinale bloedingen zijn duodenum- en maagzweren, verantwoordelijk voor respectievelijk 35% en 20% van de gevallen. 5-11% van de hoge gastro-intestinalebloedingen betreffen bloedingen uit oesophagele varices (incidentie varieert afhankelijk van de geografische locatie). Andere oorzaken voor hoge gastro-intestinalebloedingen zijn acute erosies van de maag (hemorrhagische gastritis; 18%), Mallory-Weiss scheuren (10%), maagcarcinoom (6%) en andere oorzaken (6%).

Pathofysiologie

Occlussie van het portale veneuze systeem leidt tot een verhoogde portale druk (portale hypertensie). De normale druk in de vena porta is slechts 5-10 mm Hg omdat de vasculaire weerstand in de hepatische sinusoids laag is. Een verhoogde portale veneuze druk (> 10 mm Hg) resulteert in dilatatie van het portale systeem proximaal van de occlussie en verhoogt de capillaire druk in de organen, die gedraineerd worden door desbetreffend portale venen. Omdat het portale veneuze systeem geen kleppen bevat, zal elke weerstand tussen de rechterkant van het hart en de gastro-intestinale vaten resulteren in een retrograde bloedstroom. The anastomoses connecting the portal and systemic circulation may enlarge to allow blood to bypass the obstruction and pass directly into the systemic circulation. De bloedstroom in de fysiologische anastomosen tussen de portale en systemische circulatie wordt vergroot opdat het bloed de obstructie kan omzeilen Hierdoor bereikt het bloed de systeemcirculatie op een directe manier zonder langs de hepatogene sinuosids te stromen. Recente studies hebben aangetoond dat endotheline-1 (ET-1) en stikstofmonoxide (NO) een belangrijke rol spelen in de pathogenese van portale hypertensie en oesophageale varices. ET-1, een krachtige vasoconstrictor, dat gesynthetiseerd wordt door sinusoïdale endotheelcellen, is betrokken bij de verhoogde vasculaire weerstand in de lever bij zowel levercirrose en leverfibrose. NO is een vasodilator, dat wordt gesynthetiseerd door sinusoïdale endotheelcellen. In een cirrotische lever is de productie van NO gedaald en is de produktie van zowel endothelial nitric oxide synthase (eNOS) als nitriet productie door sinusoïdale endotheelcellen verminderd. Gastro-oesophageale varices hebben 2 grote instroomgebieden van bloed: i) via de linkerkant van de maag en ii) via de milthilus (short gastric veins). De gastro-oesophageale varices zijn belangrijk omwille van hun neiging tot bloeden.

Obstructie en een verhoogde weerstand met betrekking tot de lever sinusoids kan op 3 niveaus optreden:

• Presinusoidale veneuze blok (bijv. portale veneuze trombose, schistosomasis, primaire biliaire cirrose). Deze laesies worden gekenmerkt door een verhoogde portal veneuze druk, maar een normale wedged hepatische veneuze druk (WHVP).
• Postsinusoidal obstruction (eg, Budd-Chiari syndrome, venoocclusive disease, in which the central hepatic venules are the primary site of injury): WHVP characteristically is elevated. Postsinusoidale obstructie (bijvoorbeeld het Budd-Chiari syndroom, veno-occlusive ziekte). Hierbij is het WHVP verhoogd.
• Sinusoïdale obstructie (zoals cirrose) wordt gekenmerkt door een toegenomen hepatische veneuze druk gradiënt (HVPG), waarbij de WHVP gelijk is aan portale veneuze druk.

 

Risicofactoren voor oesophageale varices bloedingen:

• Des te groter de varix, des te hoger het risico op scheuren en bloeden. Echter, patiënten kunnen ook uit kleine varices bloeden.
• De aanwezigheid van endoscopische "red color signs" zoals red whale markings en cherry red spots.
• The Child classification, met name de aanwezigheid van ascites, verhoogt het risico op bloedingen.
• Alcoholgebruik bij patiënten met chronische alcohol-gerelateerde leverziekten.
• Lokale wijzigingen in de distale slokdarm (bijvoorbeeld gastro-esophageale reflux ziekte (GORZ) zouden het risico op bloedingen uit slokdarmvarices verhogen. Echter, recente stellen dat GORZ geen rol speelt.
• Bacteriele infecties zouden bloedingen uit oesophageale varices induceren volgens de volgende mechanismen:
• De release van endotoxin in de systeemcirculatie.
• Verergering van de haemostase.
• Vasoconstrictie veroorzaakt door samentrekking van de stellate cellen

 

Risicofactoren voor hoge GI bloedingen:

• Peptisch ulcus.
• Gebruik van alcohol of NSAID's.
• Cirrose.
• Recidiverende GI bloedingen.
• Geschiedenis van recente kokhalzen of braken vlak voorafgaande aan een aanval van haematemesis of melaena.

 

Incidentie

In Westerse landen zijn alcoholische en virale cirrose de belangrijkste oorzaken van portale hypertensie en oesophageale varices.

• 30% van de patiënten met gecompenseerde cirrose en 60-70% van de patiënten met gedecompenseerde cirrose hebben gastro-oesophageale varices. De snelheid van ontwikkeling van oesophageale varices bij patiënten met chronische leverziekten is ongeveer 8% per jaar gedurende de eerste 2 jaar en bedraagt 30% in het zesde jaar.
• Het risico op bloedingen uit oesophageal varices is 30% in het eerste jaar na de diagnose.
• Bloedingen uit oesophageale varices is goed voor ongeveer 10% van hoge GI bloedingen.

 

Mortaliteit

Patiënten die een bloeding hebben gehad, hebben een 70% kans op een recidief bloeding, en ongeveer een derde van de verdere bloedingen zijn lethaal. Het risico op overlijden is maximaal gedurende de eerste paar dagen na de bloeing en daalt langzaam gedurende de eerste 6 weken. De mortaliteit van chirurgische interventie wegens acute oesophageale bloedingen is hoog. Geassocieerde afwijkingen van de nier-, long-, hart-en immuunsysteem dragen 20-65% bij in de mortaliteit.

Geslacht

Bij vrouwen zijn alcoholische leveraandoeningen, virale hepatitis, veno-occlusive ziekte en primaire biliaire cirrose meestal verantwoordelijk. Bij mannen zijn alcoholische leveraandoeningen en virale hepatitis meestal verantwoordelijk.

Leeftijd

Portal veneuze trombose en secundaire biliaire cirrose zijn de meest voorkomende oorzaken van varices bij kinderen. Cirrose is de meest voorkomende oorzaak bij volwassenen.

 

Oorzaken

De oorzaken van portale hypertensie worden meestal ingedeeld als prehepatisch, intrahepatisch of posthepatisch.

• Prehepatische oorzaken

  • Veneuze trombose van de milt.
  • Portale veneuze trombose.
  • Extrinsieke compressie van de vean porta.
    
    

• Intrahepatische oorzaken

  • Congenitale leverfibrose.
  • Peliosis.
  • Idiopathische portale hypertensie.
  • Scleroserende cholangitis.
  • Tuberculose.
  • Schistosomasis.
  • Primaire biliaire cirrose.
  • Alcoholische cirrose.
  • Hepatitis B en hepatitis C gerelateerde cirrose.
  • Wilson disease.
  • Hemachromatosis.
  • Alpha-1 antitrypsin deficiëntie.
  • Chronische actieve hepatitis.
  • Fulminante hepatitis.
    
    

• Posthepatische oorzaken

  • Budd-Chiari syndroom.
  • Trombose van de vena cava inferior.
  • Constrictive pericarditis.
  • Veno-occlusive ziekte van de lever.

 

Kliniek

Symptomen van leveraandoeningen


• Zwakte, vermoeidheid en malaise.
• Anorexia.
• Acute massieve bloeding met eventuel hypovolemische shock.
• Misselijkheid en braken.
• Gewichtsverlies. mn bij acute en chronische leverziekte, is voornamelijk een gevolg van anorexia en verminderde voedselopname.
• Abdominale pijn.
• Geelzucht en/of donkere urine.
• Perifeer oedeem.
• Pruritus - meestal geassocieerd met cholestase zoals extrahepatische galwegobstructie, primaire biliaire cirrose, scleroserende cholangitis, cholestasis bij zwangerschap en benigne terugkerende cholestasis.
• Spontane bloedingen en kneuzingen.
• Encephalopathische symptomen : storingen van de slaapwaakcyclus, verslechtering van de intellectuele functie, geheugenverlies, onvermogen om adequaat te communiceren, veranderingen van de persoonlijkheid en, sommige patiënten vertonen ongepast of bizar gedrag (sociale ontremming).
• Impotentie en seksuele dysfunctie.
• Spierkrampen zijn heel kenmerkend bij cirrose.

 

Beloop van leveraandoeningen

• Recente geelzucht suggereert de mogelijkheid van een recente epidosde van acute hepatitis, hepatobilliare stoornissen of een medicijn-geïnduceerde leverziekte.
• Recidiverende geelzucht suggereert de mogelijkheid van hepatitis reactivering, een infectie met een ander virus of het begin van de hepatische decompensatie.
• Patiënten kunnen een bloedtransfusie of de toediening van andere bloedproducten hebben ontvangen.
• Schistosomasis in de kindertijd in de voorgeschiedenis.
• Intraveneus drugsgebruik in de voorgeschiedenis.
• Familiale belasting met erfelijke leverziekte zoals de ziekte van Wilson kan tevens een aanwijzing zijn.

 

Lichamelijk onderzoek

• Bleekheid.
• tachycardie met eventueel hypotensie.
• Vergroting van de glandula parotis kan geassocieerd zijn met alcoholmisbruik en/of ondervoeding.
• Cyanose van de tong, lippen, en periferie als gevolg van een lage zuurstofsaturatie.
• Een hyperdynamische circulatie met pericardium "murmur".
• Geelzucht tgv. leverfalen.
• Telangiectasis (huid, lippen en vingers).
• Gynaecomastie bij mannen kan ontstaan als de lever niet meer in staat is om oestrogeen te metaboliseren.
• Fetor hepaticus bij portosystemische encefalopathie (bv. cirrose).
• Palmair erytheem en leuconychia bij patiënten met cirrose.
• Ascites ten gevolge van accumulatie van intra-abdominaal vocht.
• Dilatatie van umbilicale venen ("Medusakop") .
• De lever kan klein worden.
• Miltvergroting (portale hypertensie).
• Testiculaire atrofie bij mannen met cirrose met name met alcoholische leveraandoeningen of haemachromatosis.
• Veneuze bijgeluiden kunnen aanwezig zijn als gevolg van de snelle turbulente stroming in collaterale oppervlakkige aderen.
• Pikzwarte ontlasting of melana suggereert een hoge GI bloeding.

 

Differentiaal diagnose

Budd-Chiari syndroom
Cirrose
Maag- en dudodenum ulcera
Maagcarcinoom
Mallory-Weiss scheur
Portale hypertensie
Obstructie van de vena porta
Schistosomasis
Wilson Disease
Acute erosies van de maag
Portal veneuze trombose
Veneuze trombose van de milt
Veno-occlusive ziekte
Alcoholische cirrose
Hepatoportale arterioveneuze fistels

 

Diagnose

Laboratoriumonderzoek

• Bloedbeeld: anaemie, leukopenie en trombocytopenie bij patiënten met cirrose. Anaemie kan secundair zijn aan bloeden, voedingstekort of beenmergsuppressie secundair aan alcoholisme. Veel patiënten met portale hypertensie hebben een zekere mate van hypersplenisme. De hematocrie waarde kan laag zijn bij een hoge GI bloeding.bovenste abdominale bloeden.
• Verlengde prothrombine tijd, aangezien bij leverinsufficientie, ook bepaalde relevante stollingsfactoren in mindere mate gesynthetiseerd worden.
• Aspartate aminotransferase (AST) en alanine aminotransferase (ALT) kunnen licht verhoogd zijn.
• Ureum en creatinine kunnen verhoogd zijn.

 

Beeldvorming

• Echografie kan behulpzaam zijn bij de diagnose van een galwegobstructie of leverkanker.

 

Aanvullend onderzoek

• Rectaal toucher: pikzwarte, sterk riekende ontlasting doet een hoge GI bloeding vermoeden.

 

Behandeling

Conservatief
Niet-bloedende oesophageale varices

• Patiënten met niet-bloedende oesophageal varices kunnen worden behandeld met niet-selectieve beta-adrenerge blokkers (bijv. propranolol, nadolol, timolol) op voorwaarde dat het gebruik van bètablokkers niet gecontraïndiceerd is (bijvoorbeeld als gevolg van insuline-afhankelijke diabetes mellitus, ernstige chronische obstructieve longziekte of congestief hartfalen). Het gebruik van bètablokkers verlaagt het risico van de initiële bloeden met ongeveer 45%. De behandeling is levenslang.
• Als er contra-indicaties zijn voor het gebruik van bèta-blokkers, dan zijn lang-werkend nitraten (bijvoorbeeld 5-isosorbide mononitraat) een goed alternatief.
• De rol van endoscopische sclerotherapie of varixligatie in de preventie van oesophageale bloeding is nog steeds omstreden.
• Gecombineerde sclerotherapie en behandeling met niet-selectieve bètablokkers biedt geen voordelen boven het gebruik van bèta-blokkers alleen.

 

Bloedende oesophageale varices

• Resuscicatie volgens ABC-schema.
• Herstel bloedvolume via intraveneuze toegang.
• Zo nodig stollingsfactoren corrigeren met erythrocyten, fresh frozen plasma (FFP's) en Vitamine K .
• Neusmaagsonde.
• Overweeg farmacologische therapie (octreotide of somatostatine) en endoscopie zodra de patiënt is gestabiliseerd.
• Endoscopische therapie heeft ballon tamponade als initiele behandeling bij levensbedreigende bloedingen verdrongen. Ballon tamponade is tegenwoordig zelden nodig en wanneer het wordt gebruikt, moet het worden uitgevoerd door ervaren personeel omdat het potentieel gevaarlijk is.Endoscopische sclerotherapie is in 90% succesvol bij de bestrijding van acute oesophageale varices bloedingen. In de Verenigde Staten wordt voornamelijk natriumtetradecyl sulfaat of natrium morrhuate gebruikt, terwijl in Europa met name polidocanol of ethanolamine als een sclerosans worden gebruikt. Ernstige complicaties wordt bij 15-20% beschreven, en het sterftecijfer hiervan bedraagt ca. 2%. Complicaties van sclerotherapie zijn mucosale ulceratie, secundaire bloedingen, oesophageale perforatie, mediastinitis en pulmonale complicaties. Lange-termijn complicaties, zoals oesophageale strictuurvorming, kunnen optreden.
• Endoscopische varix ligatie is gebaseerd op de veel gebruikte techniek van rubberband ligation van haemorrhoiden. Rebleeding gebeurt minder vaak met endoscopische ligatie dan met endoscopische sclerotherapie (26% vs 45%). Er is geen verschil tussen beide technieken wat betreft de initiele haemostase.

 

Chirurgische interventie

In ongeveer 5-10% lukt het niet om de acute bloeding te stoppen middels endoscopische en/of farmacologische behandeling. Ballon tamponade (Minnesota, Sengstaken-Blakemore, Linton-Nachlas) kan dan wel als een tijdelijk alternatief geprobeerd worden. De definitieve behandeling bestaat uit het volgende:

• Chirurgische interventie

  • Portosystemische shunt.
  • Transabdominale devascularisatie van distale 5 cm van de slokdarm en de bovenste twee derde van de maag wordt zeer zelden uitgevoerd, maar kan een rol spelen bij patiënten met portale en veneuze milttrombose, die niet in aanmerking komen voor shuntprocedures.
  • Orthotopische lever transplantatie is de keuze van de behandeling bij patiënten met vergevorderde leverziekte.
    
    

• Therapeutische radiologische procedures omvatten het volgende:

  • Percutane transhepatische embolisatie (PTE) van de gastro-oesophageale varices. Doorgaans is deze procedure minder effectief dan endoscopische sclerotherapie. Derhalve, moet PTE worden gereserveerd voor situaties waarin de acute bloeding niet te controleren is met farmaceutische of endoscopische behandeling en chirurgische interventie is gecontra-indiceerd.
  • Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) is een effectieve procedure voor het stoppen van acute bloedingen na het falen van de medische en endoscopische behandeling. Echter, deze procedure kent ernstige complicaties: encefalopathie bij 20% en occlude van de shunt binnne 1 jaar bij 50%. Derhalve, dient het gezien te worden als een bridge-to-surgery (levertransplantatie).

 

Bron

1. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R: Current management of portal hypertension. J Hepatol 2003; 38 Suppl 1: S54-68[Medline].
2. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J: Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999; 19(4): 475-505[Medline].
3. Garcia-Tsao G: Portal hypertension. Curr Opin Gastroenterol 2000; 16: 282-289.
4. Garcia-Tsao G: Angiotensin II receptor antagonists in the pharmacological therapy of portal hypertension: a caution. Gastroenterology 1999 Sep; 117(3): 740-2[Medline].
5. Gotzsche PC, Gjorup I, Bonnen H, et al: Somatostatin v placebo in bleeding oesophageal varices: randomised trial and meta-analysis. BMJ 1995 Jun 10; 310(6993): 1495-8[Medline].
6. Goulis J, Patch D, Burroughs AK: Bacterial infection in the pathogenesis of variceal bleeding. Lancet 1999 Jan 9; 353(9147): 139-42[Medline].
7. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J: Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005 Nov 24; 353(21): 2254-61[Medline].
8. Gupta TK, Toruner M, Chung MK, Groszmann RJ: Endothelial dysfunction and decreased production of nitric oxide in the intrahepatic microcirculation of cirrhotic rats. Hepatology 1998 Oct; 28(4): 926-31[Medline].
9. Hanisch E, Doertenbach J, Usadel KH: Somatostatin in acute bleeding oesophageal varices. Pharmacology and rationale for use. Drugs 1992; 44 Suppl 2: 24-35; discussion 70-2[Medline].
10. Lubel JS, Angus PW: Modern management of portal hypertension. Intern Med J 2005 Jan; 35(1): 45-9[Medline].
11. Nevens F: Review article: a critical comparison of drug therapies in currently used therapeutic strategies for variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2004 Sep; 20 Suppl 3: 18-22; discussion 23[Medline].
12. Patch D, Armonis A, Sabin C, et al: Single portal pressure measurement predicts survival in cirrhotic patients with recent bleeding. Gut 1999 Feb; 44(2): 264-9[Medline].
13. Poo JL, Jimenez W, Maria Munoz R, et al: Chronic blockade of endothelin receptors in cirrhotic rats: hepatic and hemodynamic effects. Gastroenterology 1999 Jan; 116(1): 161-7[Medline].
14. Samonakis DN, Triantos CK, Thalheimer U: Management of portal hypertension. Postgrad Med J 2004 Nov; 80(949): 634-41[Medline].
15. Shulkes A, Wilson JS: Somatostatin in gastroenterology. BMJ 1994 May 28; 308(6941): 1381-2[Medline].
16. Williams SG, Westaby D: Management of variceal haemorrhage. BMJ 1994 May 7; 308(6938): 1213-7[Medline].

Laatste update: 12-12-2016