Menopauze

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een fysiologische menopauze wordt bereikt wanneer de menstruatie 1 jaar afwezig blijft. In de VS is de gemiddelde leeftijd ten tijde van de fysiologische menopauze 51 jaar. De perimenopauze refereert aan de jaren vóór (de duur varieert enorm) en 1 jaar ná de laatste menstruatie. De perimenopauze wordt meestal gekarakteriseerd door een toegenomen frequentie van de menstruatie, gevolgd door een afname (oligomenorrhoe), maar verschillende patronen zijn mogelijk. Conceptie is mogelijk tijdens de perimenopauze. Het climacterium is een langere fase waarin een vrouw haar vermogen tot voortplanting verliest. Deze fase begint voor de perimenopauze. Wanneerovariae verouderen, raken zij minder gevoelig voor het hypofysaire gonadotropine follikel stimulerende hormoon (FSH) en luteïnizerend hormoon (LH). intitieel leidt dit tot een kortere follikulaire fase (met kortere en meer irregulaire menstruaties, minder ovulaties en daardoor minder progesteronproductie.) Uiteindelijk reageren follikels niet meer en produceren daardoor minder estradiol. Sommige oestrogenen (met name estradiol) blijven circuleren. Zij worden uit androgenen (bv. androstenedion, testosteron) geproduceerd door perifere weefsels (bijv. vet, huid). Desalniettemin is de totale oestrogeenspiegel  veel lager. Rond de menopauze dalen de androstenedionspiegels met de helft, maar de daling van testosteronspiegels, die gelijdelijk begint tijdens de adolescentie accelereren niet tijdens de menopauze, omdat het stroma van de postmenopauzale ovariae en de bijnieren een substantiële hoeveelheid blijven produceren. Verminderde spiegels van ovarieel inhibine en oestrogeen, die de hypofyse-afgifte van LH en FSH inhiberen, resulteren in een substantiële verhoging van de circulerende FSH en LH spiegels. Vroegtijdige menopauze (prematuur ovarieel falen) is het uitblijven van de menstruatie ten gevolge van niet-iatrogeen ovarieel falen voor de leeftijd van 40 jaar. Factoren die van invloed kunnen zijn: roken, op grote hoogte wonen en ondervoeding. Iatrogene (onnatuurlijke) menopauze kan ten gevolge van medische interventies plaatsvinden (bv. oöphorectomie, chemotherapie, bestraling van het kleine bekken en interventies, die de bloedvoorziening van de ovariae verminderen).

 

Symptomen

Perimenopauzale veranderingen in de menstruatie beginnen meestal na het veertigste levensjaar van een vrouw. Menstrueel bloedverlies en de cyclus kunnen erg in lengte variëren. Menstruaties worden initieel irregulair en daarna overgeslagen. Dagelijkse grote fluctuaties in oestrogeenspiegels beginnen meestal 1 jaar voor de menopauze en er wordt gedacht dat dit de perimenopauzale symptomen veroorzaakt. De symptomen kunnen 6 maanden tot wel 10 jaar duren en wisselen sterk kwalitatief.

• Opvliegers (vapeurs) en zweten als gevolg van vasomotorische instabiliteit treedt bij 75-80 % van de vrouwen op en begint vaak voor de menstruatie stopt. Opvliegers continueren > 1 jaar bij de meeste vrouwen en > 5 jaar bij 50 % van de vrouwen. Vrouwen ervaren dit ale een warm gloed en kunnen dan (heftig) zweten. De lichaamstemperatuur is verhoogd. De huid, met name op het hoofd en in de nek kunnen rood en warm worden. De episodische opvlieger duurt 30 sec. tot 5 minuten en wordt vaak gevold door rillingen. Opvliegers kunnen zich ’s nachts manifesteren als nachtzweten. Het mechanisme van opvliegers is onbekend, maar zij lijken opgewekt te worden door roken, warme dranken, voeding die nitriet of sulfiet bevat, pittig eten, alcohol en mogelijk ook caffeïne.  
• Psychiatrie: neuropsychiatrische veranderingen (bv. slechte concentratie, geheugenverlies, depressie, angst) kunnen gepaard gaan met de menopauze, maar zijn niet direct gerelateerd aan vermindering van het oestrogeen. Herhaaldelijk nachtzweten, wat de slaap kan onderbreken, kan leiden tot insomnia, vermoeidheid, irritatie en slechte concentratie.
• Genitaal: verlaagde oestrogeenspiegels leiden tot vaginale en vulvaire droogheid en atrofie, hetgeen weer kan leiden tot ontsteking van de vaginale mucosa (atrofische vaginitis). Atrofie kan leiden tot irritatie, dyspareunie en dysurie en kan de pH in de vagina verhogen. De labiae minora, clitoris, uterus en ovariae nemen in omvang af.
• Overig: hoewel de menopause een normal verschijnsel is, kunnen gezondheidsklachten optreden en voor sommige kan de kwaliteit van leven afnemen. Het risico op osteoporose neemt toe, omdat de oestrogeenspiegels dalen en er een toegenomen resorptie is door osteoclasten. Het snelste verlies treedt op gedurende de eerste 2 jaar nadat het oestrogeen daalt.

Diagnose

De diagnose is klinisch. Menopauze is waarschijnlijk wanneer de menstruatie geleidelijk aan in frequentie is afgenomen en 6 maanden weg is gebleven. Vrouwen met amenorrhoe worden op zwangerschap getest indien zij < 50 jaar zijn en worden altijd onderzocht om ovariële tumoren uit te sluiten (de evaluatie van amennorrhoe). Abnormale massa’s in het kleine bekken worden onderzocht. Indien vrouwen in de 50 zijn, een verleden met irregulaire menstruaties hebben, gevolgd door het uitblijven van menstruatie (met of zonder symptomen van oestrogeen deficiëntie en zonder andere abnormale bevindingen), is verdere diagnostiek niet nodig. FSH-spiegels kunnen gemeten worden, maar deze test is zelden nodig. Constant verhoogde spiegels wijzen op het naderen van de menopauze, soms maanden tot een jaar van tevoren. Postmenopauzale vrouwen, die risicofactoren hebben voor osteoporose, en alle vrouwen > 65 jaar zouden op osteoporose onderzocht moeten worden.

 

Behandeling

• Bespreken van de fysiologische oorzaken van menopauze en mogelijke symptomen, helpt vrouwen meestal met deze hormonale veranderingen.
• De behandeling is symptomatisch. Voor opvliegers kunnen het vermijden van triggers en het dragen van kleding in lagen, die uitgedaan kunnen worden tijdens een opvlieger, helpen.
• Soja-eiwitten worden gebruikt, maar de effectiviteit is niet bewezen.
• Zwarte cohosh, andere medicinale kruiden, vitamine E en accupunctuur lijken allen niet effectief.
• Regelmatig bewegen, stress vermijden en ontspanningstechnieken kunnen de slaap verbeteren en de irritatie verminderen.
• Relaxatietechnieken kunnen ook de vasomotorische symptomen verminderen. Paced ademhaling, een langzame, diepe ademhaling kan verlichting geven bij opvliegers.
• Niet-hormonale medicatie tegen opvliegers zijn
• SSRI’s (bv. fluoxetine, sustained-release paroxetine, sertraline),
• serotonine- norepinefrine heropname remmers (SNRI’s; bv. venlafaxine (Efexor®)),
• clonidine 0.1 mg transdermaal eenmaal daags. De effectieve dosis voor SSRI’s en SNRI’s varieert. De startdosis kan lager zijn dan de dosis die bij de behandeling van depressies wordt gebruikt en de dosis kan verhoogd worden indien nodig. Het is niet duidelijk of gabapentine ook effectief is.
• OTC vaginale crèmes en smeersels kunnen helpen tegen de vaginale droogheid. Preventieve metingen en behandeling van osteoporose worden overwogen.
• Hormoontherapie kan gebruikt worden om matige en ernstige menopauzale symptomen te verlichten. Voor vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, dient enkel oestrogeen gebruikt te worden. De therapie kan oraal, transdermaal (patch, lotion of gel) of via een vaginale tablet gegeven worden. Vrouwen mét een uterus dienen, indien zij oestrogenen krijgen toegediend, in welke vorm dan ook, ook met progesteron behandeld te worden, vanwege het risico op endometriumcarcinomen (en mogelijk ook ovariumcarcinomen). Orale hormoontherapie brengt ook andere risico’s met zich mee (zie Tabel 1). Voor de meeste vrouwen wegen de risico’s niet op tegen de voordelen. Bij andere vormen van hormoontherapie zijn de risico’s en andere effecten niet goed bekend. Het risico op veneuze trombo-embolie lijkt lager met transdermale oestrogeentoediening.
  De voordelen van orale combinatietherapie bestaan onder andere uit een verlaging in de jaarlijkse incidentie van i) osteoporose, ii) colorectale tumoren en iii) het verminderen van menopauzale symptomen. Bij asymptomatische vrouwen zijn de overall effecten van therapie op de kwaliteit van leven niet van betekenis. De risico’s van orale combinatietherapie zijn zichtbaar in een toegenomen jaarlijkse incidentie van het mammacarcinoom, het ischemische CVA, veneuze trombo-emboliën, longemboliën, dementie en coronair vaatlijden. Het risico op coronair vaatlijden wordt bijna twee maal zo hoog gedurende het eerste jaar van therapie en is met name hoog bij vrouwen met hoge LDL-waarden voor de aanvang van therapie. Aaspirine en statines hebben geen preventief effect op dit risico. Ook zijn de mammacarcinomen ten tijde van de diagnose groter en vaker gemetastaseerd en ook komt een vals positieve mammogram vaker voor. Incontinentie voor urine, met name stressincontinentie komt vaker voor en een reeds bestaande incontintie wordt vaak erger. Orale oestrogeenmonotherapie heeft geen effect op de incidentie van coronair vaatlijden, maar leidt wel tot een toename in ischemische CVA's en veneuze trombo-emboliën, ook leidt het tot een verlaagde incidentie van heupfracturen. Het effect op mammacarcinoom, colorectale tumoren en longemboliën is minder duidelijk. Oestrogeenmonotherapie leidt net als combinatietherapie tot urine-incontinentie. Het risico op dementie is waarschijnlijk verhoogd bij oestrogeenmonotherapie. Ondanks het positieve effect op botten wordt hormoontherapie (met of zonder progesteron) niet aangeraden ter preventie en als behandeling van osteoporose, omdat andere effectieve middelen (bv. raloxifene, bisphosfonaten, met minder risico’s voor handen zijn. Om klachten te verminderen van opvliegers, nachtzweten (met slaaponderbreking ten gevolg) en vaginale droogheid kunnen orale oestrogenen gebruikt worden. Voor vaginale droogheid of atrofie zij lokale vormen van oestrogenen (bv. crèmes, vaginale tabletten of ringen) even effectief als orale therapie. Vaginale tabletten en ringen die een lage dosis bevatten (bv. 25 mcg) scheiden minder oestrogeen uit naar de systemische circulatie. Voor vaginale oestrogeencrèmes geldt dat zij evenveel oestrogeen in de circulatie brengen als orale therapie. Progesteron (bv. megestrol 10 tot 20 mg per os eenmaal daags,  medroxyprogesteron 10 mg per os eenmaal daags of depot 150 mg intramusculair eens per maand) kan alleen gebruikt worden om klachten van opvliegers te voorkomen, maar de vaginale droogheid verhelpen zij niet. Progesteron kan contra-effecten hebben (bv. abdominaal opgeblazen gevoel, gevoelige borsten, hoofdpijn, verhoogd LDL, verlaagd HDL). Microniseren van  progesteron lijkt minder bijwerkingen te hebben, maar kan het risico op veneuze trombo-emboliën verhogen. Er zijn geen data bekend over de lange termijnsverwachting van progesterongebruik. Wanneer medicatie alleen voorgeschreven wordt ter preventie van postmenopauzale osteoporose dient hormoontherapie alleen overwogen te worden bij vrouwen met een significant risico op osteoporose en bij wie non-oestrogeen medicamenten niet afdoende zijn gebleken.

 

Bron

1. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional

Laatste update: 12-12-2016