Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Een mediale collumfractuur is per definitie een intracapsulaire fractuur, waarbij de vascularisatie van de femurkop is bedreigd. Met name bij gedislokeerde fracturen kan ischemie en derhalve avsculaire kopnecrose optreden. De vraag die bij elk individueel geval gesteld moet worden is “moet de femurkop behouden worden (bijv. conservatief, DHS, CHS) of moet deze vervangen worden (bijv. KHP en THP). Van nature zijn we geneigd om de minst invasieve ingreep uit te voeren, echter een overdreven poging tot behoud van de kop kan juist tot grotere morbiditeit leiden als er geen consolidatie optreedt of avasculaire kopnecrose optreedt. Bij elke individuele patiënt dient afgewogen te worden wat het doel van de behandeling is: optimaal functieherstel of minimaliseren van de morbiditeit. Veelal zal er een compromis gesloten worden waarbij bovenaan staat dat de oudere patiënten zo snel mogelijk gemobiliseerd moet worden. Immers, langdurige bedrust bij bejaarden met een collumfractuur kan tot 30% lethaal zijn! Het betreft, na de polsfractuur, de meest voorkomende fractuur bij ouderen (vrouwen >> mannen). Heupoperetaties zijn, na liesbreukoperaties, de meest voorkomende operaties in de westerse wereld. In onderontwikkelde landen worden heupfracturen daarentegen uberhaupt niet geopereerd.
Diagnose
Als er een verdenking bestaat op een fractuur van het collum femoris (pijn lies, exoratie, verkorting) dienen röntgenfoto’s te worden gemaakt (axiaal en AP). Op basis van de foto’s wordt de fractuur geclassificeerd als zijnde i) stabiel of ii) instabiel. Op basis van deze tweespalt kan al een therapeutisch algoritme opgesteld worden (zie: Behandeling). Indien er twijfel is omtrent de stabiliteit, dan kan onder doorlichting de stabiliteit getest worden. Er bestaan 2 belangrijke classificaties, die tevens therapeutische conseuqenties kunnen hebben: Garden en Pauwels (zie onder).
Garden classificatie
Type I (stabiel; 17%)
Onvolledige, geïnclaveerde fractuur met lichte valgusstand (hoek trabeculae groter); de inclavatie bespoedigt de revascularisatie en derhalve genezing.
Type II (stabiel; 15%)
Volledige fractuur zonder dislocatie (hoek trabeculae is gelijk).
Type III (instabiel; 46%)
Volledige fractuur met partiële dislocatie met varusstand (hoek trabeculae kleiner).
Type IV (instabiel; 29%)
Volledige fractuur met volledige dislocatie met varusstand (hoek trabeculae kleiner); nagenoeg geen contact meer tussen caput en collum. Het onderscheid tussen type III en IV heeft geen therapeutische consequenties.
Pauwels classificatie
Betreft de hoek tussen het horizontaal vlak door beide acetabulae en fractuurspleet. Deze mag in feite alleen post-repositie gebruikt worden. Dus een Pauwels-classificatie pre-repositie van een Garden III of IV is giswerk! Pauwels verdeelde de collumfracturen in 3 typen: Pauwels 1 (<30 graden), Pauwels 2 (<30-70 graden), Pauwels 3 (>70 graden).
Behandeling
Conservatief |
|
Indicatie |
stabiele mediale collumfractuur. |
Behandeling |
1 week bedrust met adequate analgetica. |
Nabehandeling |
na 1 week starten met partiële belasting ogv. klachten. Frequent controleren op dislocatie! |
Controle |
poli chirurgie 1, 3 en 6 weken en 3, 6, 12 en 24 maanden (met X-heup). |
Operatie (<24 uur) |
|
Indicatie |
|
Behandeling |
kopsparende ORIF (CHS, DHS) of kopvervangend (KHP, THP). Zie ook “Besluitvorming”.
|
Nabehandeling |
bestaat in alle gevallen uit vroege mobilisatie, waarbij de mate van belasting moet afhangen van de stabiliteit van fixatie en de mogelijkheden van de patiënt. Bij oude patiënten is partiële belasting vaak niet uitvoerbaar. Kophalsprothesen zijn in de regel direct volledig belastbaar. |
Besluitvorming
Bij de besluitvorming, kopsparend of niet-kopsparend spelen 2 factoren een rol. Ten eerste de biologische leeftijd, en derhalve de daarmee verwachte levensduur, en ten tweede pre-existente invaliditeit en mobiliteit van patiënt zijn de belangrijkste factoren. Onder oud wordt in het algemeen aangehouden > 70 jaar. Anderen vinden oud, als de levensverwachting < 5 jaar is, of bij patiënten met een laag niveau van lichamelijk functioneren. Ook worden artrose, osteoporose en de Pauwelsindeling wel bij de besluitvorming betrokken. Bij de keuze van OS dient men rekening te houden met het feit dat minimaal invasieve methoden, zoals CHS, niet-direct belastbaar zijn, terwijl technieken die directe belastbaarheid geven zoals de DHS een grotere ingreep zijn. Bij een direct belastbare procedure is de prognose iets minder ongunstig dan bij een niet-direct belastbare procedure. Vooral bij zeer oude, nog mobiele mensen is directe belastbaarheid van groot belang, en derhalve valt bij deze categorie de keuze liever op een direct belastbare DHS, dan een niet-direct belastbare CHS! Oude patiënten met relatieve contra-indicaties voor operatie (coronair sclerose, longemphyseem of CVA) zijn juist candidaten voor operatieve behandeling. Vroege mobilisatie is voor de patiënt van vitaal belang!
Operatieverslag: DHS Dynamic Hip Screw
Rug, in principe op de extensietafel met een kussen onder de bil. Narcose of regionaal. Vierkant, vrijlaten van bekkenkam en laterale zijde van het bovenbeen, steridrape en plastic zak. Antimicrobiële profylaxis. Laterale toegang van trochanter major 15 cm naar distaal in richting van de knie. Klieven fascia lata in vezelrichting, lengte-incisie fascie vastus lateralis, van distaal naar proximaal werkend de vastus lateralis vrij-prepareren van de fascia intermuscularis en omklappen naar vertraal, plaats Hohmannse haak over de femurschacht, perforerende vaten onderbinden met Vicryl 3.0 of haemoclips. Plaatsen van een richtdraad ventraal over het collum met behulp van een 135° richtapparaat. Onder dezelfde hoek wordt een Kirschner draad door de laterale cortex in het femur geboord onder doorlichting tot net onder het kraakbeen van de kop. Meten van de lengte van de in te brengen schroef aan de hand van de uit het bot stekende restdraad waarna de drietraps boor wordt ingesteld op juiste lengte die gemiddeld een halve cm korter wordt gekozen dan gemeten. Kirschnerdraad bij instabiele fraktuurvormen doorboren tot in het acetabulum om uitvallen en repositie-verlies te voorkomen. Een tweede K-draad craniaal ingebracht kan tijdens boren het meedraaien van de kop bij instabiele frakturen (zeker bij mediale collum fraktuur) voorkomen, en wordt later verwijderd. Over de Kirschnerdraad wordt geboord tot in de kop waarna de schroef wordt ingebracht. Alleen bij hard bot wordt getapt. Inbrengen van de schroef tot net onder het kraakbeen van de heupkop waarbij er zorg voor wordt gedragen dat het handvat aan het eind van de procedure evenwijdig loopt met de femurschacht, zodat het plaatdeel ook evenwijdig kan worden aangebracht. Doorgaans wordt gebruik gemaakt van een 2-gats plaat zonder compressieschroefje. Met drevel plaat tegen de cortex tikken. Inbrengen van een tweetal neutrale corticalis schroeven door beide cortices waarna haemostase. Bij een med. collum fractuur wordt de kapsel van het heupgewricht centraal geincideerd om de haemarthros te ontlasten. Diepe redondrain achterlaten, doorlopend sluiten van de fascia lata met PDS no 1, subcutane redondrain, huid sluiten doorlopend met 3.0 Ethilon.
Operatieverslag: CHS Cannulated Hip Screw
Rug, kussen onder de bil. Narcose of regionaal. Vrijlaten van lies en bekkenkam, been circulair met optape. AB prophylaxis. Ventrolaterale toegang tot het heupgewricht volgens Kocher, afbuigend naar volair. Openen van de fascia lata naar proximaal preparerend tussen gluteus medius en tensor fascia lata, een enkel overstekende vene wordt voorzien van hemoclips. Plaatsen van een scherpe haak aan de ventrale zijde en verwijderen van het corpus adiposum in de overgang van musculus rectus naar gluteus medius. Ventraal ligt het gewricht nu vrij boven en onder het collum worden extra-articulair twee Hohmannse haken geplaatst, de voorzijde van het kapsel wordt daarna geincideerd en het haemarthros hematoom ontlast zich. T-vormige incisie deels excisie van de ventrale kapsel waarna de Hohmannse haken intra-articulair verplaatst worden boven en onder het collum. Vrijprepareren van de voorrand van het acetabulum waarna binnen het kleine bekken nog een derde Hohmannse haak kan worden geplaatst en de voorzijde van het heupgewricht volledig vrijligt. Na een ontlastende incisie in het ventrale gewrichtskapsel om het haematoom te onlasten wordt het gewricht gespoeld en vervolgens repositie van de fractuur in valgus, waarbij het been wordt ge-endoroteerd onder tractie en abductie. Indien het collum onvoldoende in de kop instuikt kan met een scherpe lepel van te voren enige ruimte worden gecreëerd. De verkregen stand wordt met 2 K-draden gefixeerd. De eerste schroef die ingebracht wordt, wordt min of meer horizontaal hoog in het collum gebracht in de vorm van een zuggurtung waardoor de fractuur nog meer neigt tot valgisatie. De andere twee schroeven zijn meer bedoeld ter neutralisatie en liggen op de calcar. Controle van de ligging van de schroeven met doorlichting voorachterwaarts en zijdelings door flexie en abductie van de heup. Indien de heup daarbij tevens vrij beweegt wordt na hemostase de fascia lata gesloten met doorlopende PDS 1.0. over een redondrain, waarna de huid met 3.0 Ethylon wordt gesloten over een redondrain.
Complicaties
- Typische met immobilisering gepaard gaande complicaties: decubitus, UWI en embolieën.
- Uitbreken van het osteosynthesemateriaal.
- Doorbreken van de schroef in het gewricht.
- Pseudo-arthrose en/of femurkopnecrose.
- Persistentie van pijn, vaak musculogeen.
- Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus).
- Onvoldoende functie. Meestal herwinnen bejaarden niet hun volledige functie.
- Sterke achteruitgang, geestelijk en lichamelijk door de vaak lange opnames ten gevolge van onvoldoende plaatsingsmogelijkheden in verpleeg- en verzorgingsinrichtingen.
- Bij conservatieve behandeling: secundaire dislocatie.
Bron
- Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1ste editie. Van der Werken 2000.
- Rockwood fracture in Adults. 5de editie. Buchholz en Heckman 2001.
- Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
- Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.
