Entrapment nervus medianus - Carpale Tunnel Syndroom (CTS)

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

CTS is het meest voorkomende entrapment syndroom. Het wordt veroorzaakt door een verhoogde druk en dientegevolge een verhoogde compressie op de nervus medianus in de carpale tunnel. De carpale tunnel is een anatomische ruimte, die wordt afgegrensd door de carpi (dorsaal) en het retinaculum flexorum (ventraal). De prevalentie van CTS bedraagt 2.7%. De man:vrouw ratio is 2:1 (1). Het is onduidelijk wat de pathogenese is van de reductie in de zenuwgeleidingssnelheid.

Oorzaak

Ongeveer 50% van de CTS is genetisch bepaald (2). Er is geen verband tussen handgrootte en CTS, maar wel tussen de grootte van de dwarsdoorsnede van de carpale tunnel en het ontstaan van CTS (3). In 6% is CTS geassocieerd met bepaalde houdingen tijdens lezen, autorijden of slapen (4). In 43% betreft het een idiopathische CTS, ie. er is geen correlatie met andere geassocieerde afwijkingen. In de resterende gevallen is er een aantal geassocieerde afwijkingen, die gepaard gaan met CTS (4):

• Polsfracturen (Colles 13.4%)
• Hypothyroidie (7%)
• Rheumatoide arthritis (6,5%)
• Menopause (6,4%)
• Diabetes mellitus (6,1%)
• Osteo-arthritis (5,3%)
• Zwangerschap (4,6%)
• Myxoedeem (1,4%)
• Resterende afwijkingen zoals fibromyalgia, benigne lokale tumoren, acromegaly, amyloidose gaan in 7,3% gepaard met CTS.

 

Kliniek

Het klachtenpatroon is gevarieerd, maar pijn en paresthesien in het medianus zenuwgebied zijn vaak aanwezig. De pijn kan uitstralen naar de onderarm en soms naar de schouder. Patiënten worden 's nachts wakker met deze klachten. Het schudden/wapperen van de hand verlicht de klachten.

Pathofysiologie

Volgens Seddon zijn er 3 mogelijke zenuwlaesies mogelijk:

• Neuropraxis. Dit betreft een tijdelijke motorische paralyse met minimale sensorische en autonome functieverlies. Het wordt meestal veroorzaakt door (tijdelijke) mechanische compressie en het betreft een reversiebel proces, indien de mechanische compressie wordt opgeheven.
• Axonotmesis. DIt betreft een ernstiger probleem met discontinuiteit van het axon, maar met behoud van continuiteit van de Schwannse schede. Complete motorische, sensorische en autonome functieverlies. Kan leiden tot progessieve, gedenerveerde musculaire atrophie. De prognose hangt af de tijdsduur dat de compressie van de zenuw aanwezig is geweest en dientegevolge de axonale regeneratie. De prognose is meestal goed met volledig herstel, maar de tijdsduur van genezing hangt af van de afstand tussen de gedenerveerde spier en de proximale regenererende axon. Het feit dat er genezing mogelijk is, wordt verklaard door de aanwezige "tunnel", die gevormd wordt door de intacte Schwannse schede, waarbinnen het axon naar de gedenerveerde spier kan groeien.
• Neurotmesis is de ernstigste vorm. Hierbij is er discontinuiteit van zowel het axon als de Schwannse schede. De prognose is slecht. De mate van functioneel verlies kan niet ingeschat worden en de tijd zal het leren. De axonen trachten wel te regenereren, echter de kans dat ze hun oorspronkelijke verbinding met de inmiddels gedenerveerde spier terugvinden is uitermate klein.

 

Diagnose

De diagnose wordt meestal gesteld op basis van anamnese en klinisch onderzoek. De test van Hoffman-Tinel (percussie op pols thv. de n. medianus induceert de klachten) en de maneuvre van Phalen (max. polsflexie durante 60 sec. induceert de klachten) zijn de 2 meest bekende testen om compressie van de nervus medianus uit te lokken. Echter, beide hebben een lage sensitiviteit en specificiteit. De sens. en spec. voor Hoffman-Tinel bedraagt resp. 60% en 67, en voor Phalen resp. 75% en 47%. In de praktijk wordt vaak ook een EMG aangevraagd, ter bevestiging van de diagnose. Houdt er rekening mee dat de sensitiviteit en specificiteit van een EMG voor CTS niet al te hoog is: in een studie met 287 mensen met CTS-symptomen werd de diagnose obv. de kliniek gesteld bij 33%, terwijl bij 70% het EMG afwijkend was. Daarnaast bleek van de 125 asymptomatische patiënten er 18% een afwijkend EMG had, suggestief voor CTS (1).

Labwaarden hebben geen waarde bij de diagnose van CTS, maar kunnen wel bepaalde, systemische geassocieerde afwijkingen aan het licht brengen (zie Oorzaken).

Differentiaal diagnose

1. Cervical wervelkolom afwijkingen.
2. Afwijkingen van de plexus brachialis, thoracic outlet syndrome of een Pancoast tumor.
3. Afwijkingen aan de elleboog bijv. epicondylitis humeri medialis (golfarm) of epicondylitis humeri lateralis (tennisarm).
4. Infectie, tumor, diabetes mellitus, hypothyroidie, rheumatoide arthritis en alcoholisme.
5. Fracturen van de elleboog en pols.
6. Aneurysma of thrombosis van de a. ulnaris op die plekken waar de arterie meeloopt met de zenuw.

 

Behandeling

• Milde tot matige CTS wordt frequent conservatief behandeld: gipsimmobilisatie, steroideninjectie in carpale tunnel en orale steroiden.
• Bij ernstige CTS of indien conservatieve therapie niet heeft geholpen is chirurgische interventie geindiceerd. Hierbij wordt de nervus medianus uit de carpal tunnel bevrijd. Dit kan via de klassieke open benadering of via endoscopische benadering. Deze laatste staat nog in de kinderschoenen. Het grote voordeel is minder littekenvorming, minder postoperatieve pijn en snellere terugkeer in de werkende maatschappij. Echter, het aantal complicaties ligt beduidend hoger, waaronder neuropraxie, laesie van de arcus superficialis a. radialis, nervus medianus, nervus ulnaris, en insufficiente transsectie van het retinaculum flexorum. De beperkte trials laten geen voordeel zien in outcome voor een van beide technieken (5).
  
  

 

Operatieverslag (6)

Release n. medianus (open benadering)

Rugligging, armtafel met rolletje onder dorsale pols voor lichte hyperextensie. Locaalinfiltratie, Bierse blokkade of narcose. Circulair afdekken van  gehele onderarm. Geen AB-prophylaxis. S-vormige lengte-incisie volair aan de pols met een lengte van 4 à 5 cm tot 1 cm voorbij de distale huidplooi. Klieven van het ligamentum carpi palmaris en direct prepareren op de nervus medianus (deze ligt tussen de pezen van de mm. palmaris longus en flexor carpi radialis). Naar proximaal en distaal uitbreiden van de dissectie met een schaar, waarna de zenuw over een lengte van 5 à 6 cm en tot in de handpalm volledig vrij ligt. Sluiten van de huid met 4.0 Prolene doorlopend, eventueel over een redondrain, waarna drukverband durante 24 uur.

Complicaties

- Neuropraxie,
- Laesie van de arcus superficialis a. radialis, nervus medianus, nervus ulnaris,
- Insufficiente transsectie van het retinaculum flexorum.

Bron

1. Atroshi I. Prevalence of CTS in a general population. JAMA 1999; 282(2): 153-158.
2. Hakim AJ. The genetic contribution to CTS in women: a twin study.
3. Armstrong TJ. CTS and selected personal attributes. J Occup Med 1979. 21; 481-486.
4. Stevens JC. Conditions associated with carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1992; 67 (6): 541-548.
5. Atroshi I. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for CTS among emplyed patiënts: RCT. BMJ 2006; 332: 1473.
6. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler.

Laatste update: 10-12-2016