Entrapment nervus ulnaris

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Vanwege de relatief oppervlakkige anatomische positie van de nervus ulnaris, kan de zenuw eenvoudig beklemd (entrapment) raken door een gevarieerd hoeveelheid oorzaken. Het is op het carpale tunnel syndroom na, de meest voorkomende neuropathische entrapment van de arm. Vanwege de oppervlakkige ligging van de zenuw thv. de elleboog, treedt entrapment aldaar het meest frequent op, gevolgd door entrapment thv. de pols (kanaal van Guyon). Hieronder worden de meest frequente entrapments van de n. ulnaris thv. de pols en elleboog besproken. Druk en schade aan de zenuw kan tot denervatie en paralyse van de gedenerveerde spieren leiden. Uiteindelijk kan dit leiden tot volledig verlies van de spiermusculatuur.

Oorzaak

Acht cm proximaal van de epicondylus medialis bevindt zich een musculofasciale band (arcade van Struther) hetgeen compressie van de n. ulnaris kan induceren.

• Het septum intermuscularis medialis wordt door de n.ulnaris gepenetreert om de epicondylaire groeve van het olecranon te bereiken.
• Hypertrofie van de mediale kop van de m. triceps kan tevens compressie veroorzaken.
• Fracturen van de mediale (epi-)condyl kunnen ten gevolge van niet-anatomische genezing chronische irritatie van de n. ulnaris induceren.
• Het olecranon en de epicondylaire groeve zijn beide fibro-ossale tunnels waarin nervus ulnaris en de a. ulnaris recurrens posterior verlopen. Een congenitale smalle groeve of traumatische laesie van het fibreuze dak van deze groeve kan chronische subluxatie/dislocatie induceren resulterend in entrapment en ulnaire dysfunctie. Dit geldt tevens voor: fractuurfragmenten, arthritis, traumatische bloedingen, infecties, weke delentumoren, osteochondroma, ganglia en malpositie tijdens slapen en werk.
• Het Osborn ligament bedekt de "cubital tunnel"en is de continuering van het fibreuze dak van de epicondylaire groeve, die de 2 koppen van de m. flexor carpi ulnaris verbindt. Tijdens flexie vand e elleboog, wordt het Osborn ligament opgespannen, waardoor de n. ulnaris gecomprimeerd kan worden.
• Bij het uitreden van de n. ulnaris uit de m. flexor carpi ulnaris perforeert het de fascia tussen de m. flexor digitorum superficialis en m. flexor digitorum profunda. Ter hoogte van deze fascia kan entrapment optreden.
• Opmerking: de 2 meest frequente oorzaken van entrapment bij de elleboog bevinden zich ter hoogte van de epicondylaire groeve en "cubital tunnel".
• Naast ulnaire entrapment ter hoogte van de elleboog kan er tevens compressie optreden ter hoogte van het kanaal Guyon. Dit kanaal wordt gevormd door het os pisiformis, os hamatum en afgedekt door een ligament dat beide carpi verbindt. Oorzaken zijn: fracturen van os hamatum, ganglia, aneurysma/thrombose van de a. ulnaris of synovitis.

 

Pathofysiologie

Volgens Seddon zijn er 3 typen zenuwlaesies mogelijk:

• Neuropraxis. Dit betreft een tijdelijke motorische paralyse met minimale sensorische en autonome functieverlies. Het wordt meestal veroorzaakt door (tijdelijke) mechanische compressie en het betreft een reversiebel proces, indien de mechanische compressie wordt opgeheven.
• Axonotmesis. DIt betreft een ernstiger probleem met discontinuiteit van het axon, maar met behoud van continuiteit van de Schwannse schede. Complete motorische, sensorische en autonome functieverlies. Kan leiden tot progessieve, gedenerveerde musculaire atrophie. De prognose hangt af de tijdsduur dat de compressie van de zenuw aanwezig is geweest en dientegevolge de axonale regeneratie. De prognose is meestal goed met volledig herstel, maar de tijdsduur van genezing hangt af van de afstand tussen de gedenerveerde spier en de proximale regenererende axon. Het feit dat er genezing mogelijk is, wordt verklaard door de aanwezige "tunnel", die gevormd wordt door de intacte Schwannse schede, waarbinnen het axon naar de gedenerveerde spier kan groeien.
• Neurotmesis is de ernstigste vorm. Hierbij is er discontinuiteit van zowel het axon als de Schwannse schede. De prognose is slecht. De mate van functioneel verlies kan niet ingeschat worden en de tijd zal het leren. De axonen trachten wel te regenereren, echter de kans dat ze hun oorspronkelijke verbinding met de inmiddels gedenerveerde spier terugvinden is uitermate klein.
  
  

Differentiaal diagnose

1. Cervical wervelkolom afwijkingen.
2. Afwijkingen van de plexus brachialis, thoracic outlet syndrome of een Pancoast tumor.
3. Afwijkingen aan de elleboog bijv. epicondylitis humeri medialis (golfarm).
4. Infectie, tumor, diabetes mellitus, hypothyroidie, rheumatoide arthritis en alcoholisme.
5. Fracturen van ellboog en pols.
6. Aneurysma of thrombosis van de a. ulnaris op die plekken waar de arterie meeloopt met de zenuw.
   

 

Diagnose

• De anamnese en klinische manifestatie (klauwstand van digiti 4 en 5) zijn vaak helder. Ter onderbouwing van je vermoeden kunnen de volgende diagnostische middelen aangewend worden.
• Laboratorium: bij verdenking van diabetes mellitus of hypothyroidie.
• Radiologie: X-CWK bij verdenking van cervicale afwijkingen. X-thorax bij verdenking van een Pancoast tumor, X-ellboog/pols bij verdenking van ossale anomaliteiten, fractuursplinters, een nauwe epicondylaire groeve, osteochondroma of destructieve letsels zoals infecties en bottumoren.
• EMG en zenuwgeleidingsstudies informeren u over de lokalisatie en uitgebreidheid van de entrapment.
  
  
  

Behandeling

Conservatieve therapie

Een expectatief beleid met goede patiënteninformatie is initieel geindiceerd, indien de paresthesien uitgelokt worden bij bepaalde houdingen (flexie elleboog; leunen op elleboog of pols). Ergonomische adviezen en gerustelling komen hier op de voorgrond.

Operatie-indicatie

1. Geen verbetering na 12 weken conservatieve behandeling.
2. Progressieve paralyse of parese.
3. Klinische tekens van progressie: spieratrofie of klauwhand va digiti 4 en 5.

Operatieprocedures

1. Decompressie in situ: incisie van het ligament van Osborn en het ligament dat de beide koppen van de m. felxor carpi ulnaris verbindt.
2. Decompressie met anterieure transpositie van de n.ulnaris. Hierbij wordt de n. ulnaris uit de epicondylaire groeve "bevrijdt" en naar anterieur verplaatst. Hierdoor wordt lengte gewonnen, waardoor bij elleboogflexie de nervus minder opgespannen wordt. Er bestaan 3 transposities: subcutane, submusculaire en intramusculaire transposities. De subcutane anterieur transpositie is de meest gebruikte procedure, aangezien deze het meest eenvoudig is en met goede resultaten.

 

Operatieverslag (3)

1. Decompressie in situ

Narcose, rugligging met arm in 90 graden abductie op armplankje of gehele arm op de buik van patiënt(e), bloedsperre. Lengte-incisie beginnend tussen het olecranon en mediale epicondyl en vervolgens 8 cm distaalwaarts over de m. flexor carpi ulnaris. Ontwikkelen van de huidflappen, waarbij de posterieure takken van mediale cutane zenuw worden opgezocht en gespaard! Exploratie tot aan de bursa olecrani en de epicondylaire groeve. Zoek de n.ulnaris op door het ligament van Osborne en de fascie, die de 2 koppen van m. flexor carpi ulnaris bedekt, te incideren. Hierbij komt de n. ulnaris a vue. Aldus wordt over een traject van 6 cm distaalwaarts het "dak" van de nervus ulnaris, die in de epicondylaire groeve blijft liggen, geincideerd. De zenuw wordt aldus in situ gelaten en er wordt geen anterieur transpositie uitgevoerd. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend staande Prolene 3.0. Nabehandeling: drukverband durante 24 uur en rust; na 24 uur patiënt stimuleren tot mobilisatie; hechtingen verwijderen na 7 dagen.

2. Decompressie met anterieure subcutane transpositie

Narcose, rugligging met arm in 90 graden abductie op armplankje of gehele arm op de buik van patiënt(e), bloedsperre. Lengte-incisie beginnend 8 cm proximaal van de epicondylus medialis continuerend tussen het olecranon en de mediale epicondyl en vervolgens 8 cm distaalwaarts over de m. flexor carpi ulnaris. Ontwikkelen van de huidflappen, waarbij de posterieure takken van de mediale cutane zenuw wordt opgezocht en gespaard! Exploratie tot aan de bursa olecrani en de epicondylaire groeve. Zoek de n.ulnaris op door het ligament van Osborne en de fascie, die de 2 koppen van m. flexor carpi ulnaris bedekt, te incideren. Vervolgens wordt de incisie uitgebreid tot het distaal deel van het intermusculaire septum. Hierbij komt de n. ulnaris a vue. De zenuw wordt aldus vrijgelegd vanaf 8 cm proximaal en 8 cm distaal van de epicondylus medialis. Voorzichtig anterieurwaarts verplaatsen van de zenuw en subcutaan bedekken met een fasciodermale sling. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend staande Prolene 3.0. Nabehandeling: gipsimmobilisatie durante weken in 45 raden flexie; hechtingen verwijderen na 7 dagen.

Complicaties

1. iatrogene nervuslaesie durante decompressie.
2. neurinoma van de mediale cutane take die abusievelijk wordt doorgenomen.
3. insufficiënte decompressie.
4. niet herkennen van entrapment op verschillende trajecten van de n. ulnaris.
5. wondinfectie
6. nabloeding
   

Bron

1. Kleinman WB: Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a logical approach to complete nerve decompression. J Hand Surg [Am] 1999 Sep; 24(5): 886-97.
2. Posner MA: Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 1998 Sep-Oct; 6(5): 282-8.
3. Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler.

Laatste update: 8-12-2016