Mycotisch aneurysma

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een mycotisch aneurysma wordt gedefinieerd als een gelokaliseerde, irreversibele dilatatie van een arterie tot tenminste anderhalf keer de normale diameter, als gevolg van destructie van de vaatwand door infectie [3]. Het kan een waar of een vals aneurysma zijn, die alle lagen of slechts een deel van de arteriële wand involves. Mycotische aneurysmata kunnen ontstaan na bacteriële infectie van een voorheen normale arteriële wand, of door secundaire infectie van een pre-existerend aneurysma.   

Mycotische aneurysmata kunnen voorkomen in de cerebrale of systemische circulatie van patiënten met endocarditis, meestal ter plekke van vaatbifurcaties [4]. Wanneer mycotische aneurysmata zich ontwikkelen als een complicatie van bacteriële endocarditis, occluderen kleine septische embolieën het vasa vasorum of het gehele arteriële lumen, welke de musculaire laag van het vat beschadigt of vernietigt; de hieropvolgende intra-arteriële druk veroorzaakt dilatatie en vorming van een aneurysma.

Deze aneurysmata kunnen afnemen, toenemen, dezelfde grootte behouden of zelfs verdwijnen tijdens behandeling voor endocarditis. Mycotische aneurysmata kunnen solitair of multipel zijn. Het  belangrijkste gevolg van deze aneurysmata is bloeding, die dagen, weken, maanden, of zelden, jaren na succesvolle therapie voor de onderliggende IE op kan treden. 

Mycotische aneurysmata kunnen overal in het lichaam voorkomen. In één onderzoek was 31% abdominaal aortisch, 38% femoraal, 8% superior mesenterisch, 5% carotisch, 6% iliacaal, en 7% brachiaal [6]. Ook zijn mycotische aneurysmata van het linkerventrikel en de coronaire arteriën beschreven [7,8].

Cerebrale mycotische aneurysmata neigen op te treden in de meer distale delen van de middelste cerebrale arterie dichtbij het oppervlak van de hersenen, involving de secundaire en tertiaire takken. Dit karakteristieke patroon helpt ze klinisch te onderscheiden van berry aneurysmata, die neigen op te treden bij de basis van de hersenen en de cirkel van Willis.

Een aantal routes is verantwoordelijk voor infectie van een arteriële wand, waaronder:

• Septische embolie to de vasa vasorum
• Aaneengesloten infectieuze focus die zich uitbreidt naar de arteriële wand
• Directe bacteriële inoculatie op het momnet van trauma, zoals een penetrerend letsel
• Bacteriëmisch uitzaaien van een bestaand intimaal letsel of atherosclerotische plaque

Predispositie

Er zijn risicofactoren voor mycotische aneurysmata beschreven. In twee retrospectieve reviews waren de meest voorkomende risicofactoren [6,10]:

• Arterieel trauma
  Zelf-geïnduceerd, iatrogeen, of toevallig trauma aan de arterie was de oorzaak van 29 tot 42 procent van de gevallen. Intraveneus drugsgebruik (IDU) kwam regelmatig voor, en infectie had bij deze patiënten meestal betrekking op de femorale vaten. Bacteriën kunnen direct in de arteriële wand worden gebracht, of in een omliggend hematoom op het moment van de initiële of latere injectie, wat resulteert in een mycotisch aneurysma. Een mycotisch aneurysma is ook een complicatie geweest van Percutane coronaire en femorale arteriële angiografie [11,12]. 
• Bacteriële endocarditis
  De meerderheid van de mycotische aneurysmata trad op bij patiënten met endocarditis in het pre-antibiotische tijdperk. In een onderzoek uit 1923 bijvoorbeeld, was endocarditis verantwoordelijk voor 187 van de 217 gevallen (86 procent) [13]. In twee latere onderzoeken, traden 17 en 29 procent van de mycotische aneurysmata op bij patiënten met endocarditis [6,10].
• Een lokale of gelijktijdige infectie was aanwezig bij 5 en 17 procent van de patiënten.
• Beperkte immuniteit
  In één onderzoek warden diabetes, alcoholisme, corticosteroïden, chemotherapie, en maligniteit geïdentificeerd als mogelijke risicofactoren bij 24% van de patiënten [1].
• Leeftijd
  Salmonella septikemie resulteert het meest waarschijnlijk in salmonella aortitis bij ouderen die een hogere incidentie van atheromateuze plaques hebben [14,15].

Microbiologie

De organismen die de grootste affiniteit hebben voor arteriole wanden zijn Staphylococcus spp, Salmonella spp en Treponema pallidum. T. pallidum, die ooit 50 procent van alle aneurysmata veroorzaakte, wordt nu echter zelden gezien.

In sommige onderzoeken was Staphylococcus aureus de meest voorkomende pathogeen, verantwoordelijk voor 28 tot 71 procent van de gevallen [1,6], en Salmonella de tweede meest voorkomende, verantwoordelijk voor 15 tot 24 procent [6,16]. Tweederde van de S. aureus-isolaten waren methicilline-resistent in een rapport van mycotische aneurysmata bij IDUs [1]. Een mycotisch aneurysma veroorzaakt door vancomycine intermediare Staphylococcus aureus (VISA) is ook beschreven [17]. In een andere studie werd in 25 procent van de gemelde gevallen geen pathogeen geïdentificeerd, en in 8 procent werden meerdere organismen geïsoleerd.     

Er zijn meldingen geweest van Streptococcus pneumoniae, waaronder penicillineresistente stammen, remerging als een oorzaak van mycotische aneurysmata [18-20]. Dit organisme werd meestal hervonden uit mycotische aneurysmata in het pre-antibiotische tijdperk, maar was zeldzaam geworden met de komst van antibiotica. 

Mycobacterium tuberculosis was verantwoordelijk voor 41 gevallen van mycotische aneurysmata in een literatuurreview van meldingen tussen 1945 en 1999 [21]. Infectie ontstond meestal na erosie van een geïnfecteerde aangrenzende lymfeknoop in de aortawand.

Er is een lange lijst van additionele organismen waarvan gemeld is dat ze mycotische aneurysmata veroorzaken. Dit zijn onder meer fungi (bijv. Candida [22], Cryptococcus [23] en Aspergillus [24]), gram-negatieve organismen (bijv. Pseudomonas [1], Klebsiella [6], Campylobacter [25], Yersinia [26,27] en Brucella [28]), gram-positieve organismen (bijv. Streptococcus [6], Clostridium [6,29], en Corynebacterium [6]), en anderen (bijv. Coxiella burnetii [30], Rothia dentocariosa [31]).

 

Symptomen

De klinische manifestaties zijn afhankelijk van de plaats van het aneurysma. De klassieke presentatie is die van een pijnlijke, pulsatiele en vaak vergrotende massa bij een patiënt met geassocieerde systemische kenmerken van infectie, zoals koorts. De massa kan zichtbaar of palpabel zijn, of slechts aantoonbaar met beeldvorming. Wanneer het aneurysma de aorta involves, komen koorts (88 procent), rug- en abdominale pijn vaak voor [14] (zie AAA) Bij patiënten met endocarditis kan een mycotisch aneurysma zich presenteren als een beroerte of subarachnoïdale bloeding.

In een onderzoek van 52 mycotische aneurysmata die optraden bij IDU's [1], had 92 procent een gevoelige induratieve massa die pulsatiel was bij 52 procent van de patiënten; bij 50 procent werd een geluid gehoord; en 48 procent van de patiënten had koorts. Er was sprake van bloeding op de plaats van injectie bij 15 procent van de gevallen. De signalen van een mycotisch aneurysma kan gemaskeerd worden door bovenliggende ontsteking. In 17 procent van de gevallen bij IDU's, werd het verkeerd gediagnosticeerd als cellulitis, een abces, of tromboflebitis. Een mycotisch aneurysma moet worden verdacht bij elke patiënt bij wie een inflammatoire of infectieve massa grenst aan een groot vat.

In sommige gevallen presenteert een mycotisch aneurysma zich initieel met een locale complicatie, zoals:

• Gastro-intestinaal bloeden wanneer een mycotisch aorta-aneurysma een aorto-duodenaal aneurysma voortbrengt. Het derde deel van het duodenum ligt boven de infrarenale aorta [14].
• Ischemie van een distaal ledemaat [1].

• Palpabele nekmassa (syndroom van Pancoast) als gevolg van een subclaviaal mycotisch aneurysma [32].
• Dysfagie en heesheid tengevolge van een mycotisch aneurysma van de subclaviale arterie [33].
• Osteomyelitis van het thoracale of lumbale wervelkolom als gevolg van een mycotisch aorta-aneurysma [14].
• Een psoasabces kan een mycotisch abdominaal aorta-aneurysma compliceren [34].
• Polsdaling ten gevolge van een aneurysma dat leidt tot zenuwcompressie [1].
• Een endobrachiale massa door een mycotisch aneurysma van de pulmonale arterie [35].
• Ruptuur van het aneurysma [1].

Diagnose

De diagnose van een mycotisch aneurysma wordt meestal verdacht op beeldvormingsonderzoeken en bevestigd door het kweken van een organisme uit het bloed.

• Algemene laboratoriumtests
  Een verhoogde witte bloedceltelling wordt gezien bij 64 tot 71 procent  [14,16] van de patiënten met een mycotisch aneurysma, met hoge tellingen als 40,000/microL. Anemie is ook gebruikelijk, en trad in één onderzoek op bij 56 procent van de patiënten [1].
  
  
• Kweken
  In twee verschillende studies, waren de bloedkweken positief in 50 en 85 procent [1,14] van de gevallen van een mycotisch aneurysma. Organismen kunnen geïsoleerd worden van aneurysmatisch weefsel bij tot 76 procent van de patiënten [1].
  
  

• Beeldvorming
  Een aantal van de beeldvormingsprocedures is gebruikt om mycotische aneurysmata te identificeren.
  • Echo is vooral nuttig bij een mycotisch aorta-aneurysma [14]. Echter, CT met contrastversterking wordt door sommigen gezien als de methode van keuze voor de diagnose van een mycotisch aorta-aneurysma [14]. CT resulteert vaak in een heldere afbeelding van het aneurysma en any peri-aneurysmatische massa (zie AAA).
  • Angiografie wordt meestal beschouwd als de definitieve diagnostische procedure [36]. Deze beeldvormingstechniek bevestigt vaak de exacte locatie van het aneurysma [14], extravasatie of arteriële occlusie detecteren, en kan helpen bij het plannen van een chirurgische interventie [1].
  • Magnetische resonantiebeeldvorming/angiografie (MRI). Diverse rapporten hebben aangetoond dat magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of magnetische resonantie-angiografie kunnen worden gebruikt in plaats van angiografie [33,37]. Deze modaliteiten faciliteren zowel de diagnose als planning van chirurgische interventie.

 

 

Behandeling

Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om een richtlijn te geven voor het management van mycotische aneurysmata. Managementopties zijn onder meer antibiotische therapie alleen, of in combinatie met chirurgische of endovasculaire therapie.

• Chirurgie
  De chirurgische strategie is afhankelijk van de anatomische plaats van het aneurysma,  en soms van de beschikbaarheid van homoloog graftmateriaal. In sommige gevallen kan het zo zijn dat de beste chirurgische benadering pas bepaald kan worden op het moment van chirurgische exploratie.
  
  
• Arteriële ligatie
  Arteriële ligatie bestaat uit proximale en distale controle van de betrokken arterie met ligatie, gevolgd door excisie van het mycotische vat. Sommige arteriën (bijv. radiaal, brachiaal, extern iliacaal en diep femoraal) kunnen veilig geligeerd worden zonder het risico op ischemie [1]. Excisie van de normale femorale arterie resulteerde daarentegen in 53% van de gevallen in ischemie [1].   

• In situ reparatie of reconstructie
  Dit is de procedure van voorkeur voor suprarenale aorta-aneurysmata [2,38,39]. Er wordt een prothetische graft of een patch repair gebruikt.
  

• In situ bypassreconstructie
  In situ bypassreconstructie wordt gebruikt bij infrarenale aorta-aneurysmata. Een extra anastomotische reconstructie (bijv. axillofemorale bypass) met excisie van het geïnfecteerde aortasegment en ligatie van de aortastomp wordt aanbevolen [38,39].
  
  
• Embolisatie
  Een rapport beschrijft het oblitereren van een distaal aneurysma in de middelste cerebrale arterie met gebruik van een endovasculaire techniek [40]. Het parent vat werd ook geëmboliseerd. Endoluminale reparatie van thoracale mycotische aneurysmata is gerapporteerd in kleine case-onderzoeken [41-43].
  
  
• Antibiotische therapie
  Er wordt een parenterale antimicrobiële therapie van vier tot zes weken aanbevolen voor de behandeling van een mycotisch aneurysma [14]. Een langere behandelduur moet worden overwogen indien biochemische ontstekingsparameters (C-reactive protein [CRP], erythrocytensedimentatiesnelheid [ESR], en telling van witte bloedcellen) niet terugkeren naar normaal [44]. De initiële therapiekeuze is afhankelijk van de meest probable infecterende organismen voor de betrokken plaats. Latere beslissingen moeten worden gemaakt nadat de organismen zijn gekweekt en sensitiviteitstesten zijn uitgevoerd.
  
  
• Intracraniële mycotische aneurysmata
  Een review van intracraniële mycotische aneurysmata die endocarditis compliceren, vond dat de belangrijkste factor bij het overwegen van behandeling is of het aneurysma al dan niet is geruptureerd [45]. De mortaliteit was lager bij patiënten met ongeruptureerde aneurysmata versus patiënten met geruptureerde aneurysmata (totale mortaliteit 9.3 respectievelijk 24.7 procent). Geruptureerde aneurysmata hadden een slechtere uitkomst wanneer ze behandeld werden met antibiotica alleen, vergeleken met combinatietherapie met antibiotica en chirurgie (49 versus 12 procent). De auteurs concludeerden dat management van ongeruptureerde aneurysmata met antibiotica alleen zou moeten gebeuren; voor het management van geruptureerde aneurysmata suggereerde dat behandeling een combinatie is van antibiotica en chirurgie.   

Conclusie

De mortaliteit van mycotische aneurysmata is hoog en afhankelijk van de betrokken arterie, de ontvangen behandelingen, en onderliggende omstandigheden. Sommige rapporten van mycotische aneurysmata documenteren een mortaliteit van 23 tot 60 procent [14,16]. De overleving is hoger voor infrarenale abdominale aorta-aneurysmata (96 procent) vergeleken met suprarenale aneurysmata (57 procent). De mortaliteit is lager wanneer medische en chirurgische therapieën worden gecombineerd (38 procent) vergeleken met medische behandeling alleen (96 procent) [1]. Herinfectie trad op bij 16 procent van de mycotische aorta-aneurysmata [6].

Bron

Laatste update: 28-10-2011