Gerelateerde onderwerpen
Technieken voor correctie van een femoraalbreuk
- Inguinale benadering: McVayplastiek
- Femorale benadering: Fabriciusplastiek
- Femorale benadering: "Fabricius"plastiek met mat
- Laparoscopische benadering (TEP)
- Lotheissen-manoeuvre
1. McVay plastiek
Time Out Procedure (TOP). Klieven fascia transversalis en preperitoneaal opzoeken van lig. van Cooper en de femorale vaten. Hechten craniale rand van de fascia transversalis c.q. m. transversus abdominis aponeurose aan het lig. van Cooper met Vcryl 3.0. Ter hoogte van de v. femoralis wordt de hechting van de craniale rand van de fascia transversalis voortgezet op de vaatschede (transition suture). De aponeurose van de m.obliquus externus wordt over de funiculus heen gesloten. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
2. Fabriciusplastiek
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis en bovenbeen. Geen AB. Incisie in de huidlijnen over de breukzak mediaal van de kloppende arterie en evenwijdig aan de liesplooi. Cave: v. femoralis, mediaal van de a. femoralis. Prepareren door het subcutane vet tot op de breukzak die eenvoudig uit de omgeving kan worden losgemaakt. Zo nodig vergroten van de meestal zeer nauwe breukpoort door het ligamentum lacunare (Gimbernati) te klieven, waarna de breukzak eenvoudig kan worden gereponeerd. Cave: aberrante a. obturatoria. Bij twijfel over vitaliteit van de inhoud van de breukzak dient die te worden geopend. De overigens fysiologische opening in de lacuna vasorum wordt verkleind: vernauwen van de breukpoort van mediaal uit door lig. van Poupart aan lig. van Cooper te hechten met geknoopte Vicryl 1.0. De meest laterale hechting pakt tevens de vaatschede van de v. femoralis. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een scherpe Bassini naald, soms heeft de naald van Narath voordelen. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
3. "Fabriciusplastiek" + mataugmentatie
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis en bovenbeen. Geen AB. Incisie in de huidlijnen over de breukzak mediaal van de kloppende arterie en evenwijdig aan de liesplooi. Cave: v. femoralis, mediaal van de a. femoralis. Prepareren door het subcutane vet tot op de breukzak die eenvoudig uit de omgeving kan worden losgemaakt. Zo nodig vergroten van de meestal zeer nauwe breukpoort door het ligamentum lacunare (Gimbernati) te klieven, waarna de breukzak eenvoudig kan worden gereponeerd. Cave: aberrante a. obturatoria. Bij twijfel over vitaliteit van de inhoud van de breukzak dient die te worden geopend. De overigens fysiologische opening in de lacuna vasorum wordt verkleind middels een plug: opschuiven van een opgerolde polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®) en fixeren met staande Vicrylhechtingen aan het omgevend weefsel. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
4. TEP
Time Out Procedure (TOP). Geen AB-prophylaxis. Patiënt(e) heeft uitgeplast! Bij twijfel eenmalig catheteriseren. Narcose. Desinfectie en vierkant afdekken regio abdominalis, beide liezen (ook bij een enkelzijde breuk!) en scrotum. Beide armen langs het lichaam. De chirurg staat aan de contralerale zijde. De camera-assistent en de instrumenterende staan aan de ipsilaterale zijde. Horizontale subumbilicale huidincisie (1,5 cm). Stomp prepareren (Langebeckse haken) naar de voorste rectusschede. Dwarse incisie (1,5 cm) in de voorste rectusschede, ongeveer 1 cm vanaf mediaanlijn aan de ipsilaterale zijde. Met Langebeckse haken wordt de m. rectus abd. opgezocht, voorzichtig naar lateraal gehouden, waardoor de achterste rectusschede a vue wordt gebracht. Digitaal wordt de ruimte tussen de achterzijde van de m. rectus abd. en de ventrale zijde van de achterste rectusschede voorzichtig vergroot zodat hier een dissectieballon kan worden ingebracht. Deze wordt caudaalwaarts opgevoerd tot aan de dorsale zijde van de pubis (ruimte van Retzii) en opgeblazen (25 puffs). Inspectie met de endoscoop of de positie goed is (preperitoneaal?). Endoscoop verwijderen, dissectieballon desouffleren, terugtrekken en vervangen door een disposable blunt tip trocar. Opblazen van de ballon (2 x 10 cc). Aanleggen pneumopreperitoneum met drukbegrenzer op 12 mm Hg. Introductie 0-graden endoscoop. Inspectie van het operatieterrein. Inbrengen van een disposable 11 mm trocar in de mediaanlijn halverwege pubis-navel. Stomp preparerend wordt de preperitoneale ruimte lateraal van de epigastrische vaten (ruimte van Bogros) ontdaan van “spinrag”, zodat een goede exposure ontstaat. Tenslotte wordt een disposable 5 mm trocar contralateraal en juist mediaal van de SIAS (spina iliaca anterior superior) ingebracht. Patiënt(e) 20 graden Trendelenburg. Stompe dissectie tot er een goed overzicht is over de epigastrische vaten, os pubis met daaronder het ligament van Cooper, funiculus (lig. rotundum bij vrouwen) en breukzak. Definiëren van type breuk: laterale liesbreuk (fig. 1 & fig. 2), mediale liesbreuk (fig. 3 & fig. 4), pantalonbreuk of femoraalbreuk (fig. 5). Hoofdzakelijk stomp terugprepareren van peritoneum naar craniaal. Uitprepareren van breukzak/preperitoneaal lipoom uit de funiculus (bij een laterale/indirecte breuk) of uit de mediale breukpoort (directe/mediale breuk) en terugtrekken hiervan. Hierbij worden (Triangles of Doom and Pain) niet geëxploreerd. Inspectie van het operatieterrein en plaatsen van de preperitoneale mat (afgeronde 10x15 cm polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®)), die opgerold wordt en via de 11 mm trocar wordt geïntroduceerd. Hierbij wordt erop gelet dat er voldoende overlap is van het ligament van Poupart, het os pubis en naar dorsaal moet voldoende mat onder het peritoneum gelegd worden opdat deze niet terugkrult tijdens de desouflatie. Mat wordt gfixeerd met lijm. Haemostase. Onder zicht verwijderen van pneumoperitoneum, waarbij nauwlettend wordt gevolgd of de mat door de opkomende fascie transversalis netjes tegen de rectusspier wordt geduwd. Verwijderen van de trocars, sluiten van de fascie bij de twee 11 mm trocars met PDS 2.0. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Ten slotte worden de huidranden geïnfiltreerd met chirocaïne. Wonden afplakken met Steristrips.
Dubbelzijdig
Analoog aan een enkelzijdige, echter men begint met de grootste breuk.
5. Lotheissen-manoeuvre
Time Out Procedure (TOP). Bij hernia femoralis incarcerata verdient de Lotheissen-manoeuvre benadering de voorkeur. Hierbij wordt de achterwand van het lieskanaal geopend waardoor de ingeklemde lis direct wordt benaderd en van de femoraal breuk een inguinaal breuk wordt gemaakt. Vervolgens wordt een McVay plastiek uitgevoerd.
Bron
Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler
.
