Gerelateerde onderwerpen
Technieken voor liesbreukcorrectie
- Lichtensteinplastiek bij de vrouw
- Lichtensteinplastiek bij de man
- Mat-plug hernioplastiek cfr. Robbins & Rutkow
- Laparoscopische benadering (Totaal ExtraPeritoneaal = TEP)
- Shouldiceplastiek
- Herniotomie met breukzakresectie bij volwassenen
- Herniotomie met breukzakresectie bij kinderen
1. Lichtensteinplastiek bij de vrouw
Indicatie: hernia inguinalis bij vrouwen (gouden standaard)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionale verdoving. Vierkant afdekken van regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis! Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van aponeurosis m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de caudale en craniale aponeurisbladen. De n. ilio-inguinalis en n. iliohypogastricus zijn wel/niet zichtbaar en worden wel/niet diathermisch doorgnomen. Onderrand van het ligament van Poupart wordt goed a vue gebracht. Vrijprepareren van het distaal deel van het ligamentum rotundum, dat doorheen het lieskanaal loopt en blind eindigt in de labia majora. Deze wordt diathermisch doorgenomen. Beoordelen of het een laterale/indirecte of een mediale/directe breuk betreft.
- Het betreft een laterale/indirecte breuk. Het betreft een preperitoneaal lipoom en/of een peritoneale herniatie. De breukzak wordt vrijgeprepareerd, geopend, de inhoud (omentum/dundarm/sigmoideum) wordt beoordeeld en is vitaal / ischaemisch / necrotisch / geperforeerd. De inhoud wordt gereponeerd, en de breukzak wordt middels een torsieligatuur (Vicryl 2.0) geligeerd. Een klein preperitoneaal lipoom gereponeerd zonder resectie. Een groot preperitoneaal lipoom wordt diathermisch gereseceerd zonder torsieligatuur (cave: postoperatieve pijn!). Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal wordt de mat gefixeerd ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0 hechting (niet aan het pubisperiosteum!) waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt. Caudaal wordt de mat gefixeerd aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.
- Alleen de achterwand is verslapt (fascia transversalis) en derhalve betreft het een mediale/directe. Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0, waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt, caudaal aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
2. Lichtensteinplastiek bij de man
Indicatie: hernia inguinalis bij mannen (gouden standaard)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionale verdoving. Vierkant afdekken van regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis! Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van aponeurosis m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de caudale en craniale aponeurisbladen. De n. ilio-inguinalis en n. iliohypogastricus zijn wel/niet zichtbaar en worden wel/niet diathermisch doorgnomen. Onderrand van het ligament van Poupart wordt goed a vue gebracht. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremestervezels tot aan de annulus internus. Het vas deferens wordt gezien, gevoeld en gespaard. Beoordelen of het een laterale/indirecte of een mediale/directe breuk betreft.
- Het betreft een laterale/indirecte breuk. Het betreft een preperitoneaal lipoom en/of een peritoneale herniatie. De breukzak wordt vrijgeprepareerd en geopend. De inhoud (omentum / dundarm / sigmoideum) wordt beoordeeld en is vitaal / ischaemisch / necrotisch / geperforeerd. De inhoud wordt gereponeerd en de breukzak wordt middels een torsieligatuur (Vicryl 2.0) geligeerd.Een klein preperitoneaal lipoom gereponeerd zonder resectie. Een groot preperitoneaal lipoom wordt diathermisch gereseceerd zonder torsieligatuur (cave: postoperatieve pijn!). Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal wordt de mat gefixeerd ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0 hechting (niet aan het pubisperiosteum!) waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt. Caudaal wordt de mat gefixeerd aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Vicryl rapide intracutaan.
- Alleen de achterwand is verslapt (fascia transversalis) en derhalve betreft het een mediale/directe. Inhechten van een polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®): mediaal ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0, waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt, caudaal aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
3. Mat-plug hernioplastiek (Robbins & Rutkow)
Indicatie: hernia inguinalis bij mannen/vrouwen
Time Out Procedure (TOP). De techniek is nagenoeg gelijk aan de Lichtensteinprocedure behoudens dat voordat de polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®) wordt ingehecht een Proleneplug in de interne annulus wordt geschoven en aan het omliggende weefsel wordt gefixeerd met 1 steekje Vicryl 3.0. Haemostase. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
4 TEP (Totale Extraperitoneale Procedure)
Indicatie:
- recidief, enkelzijdige hernia inguinalis en femoralis bij mannen/vrouwen.
- primaire, dubbelzijdige hernia inguinalis en/of femoralis bij mannen/vrouwen.
Enkelzijdig
Time Out Procedure (TOP). Geen AB-prophylaxis. Patiënt(e) heeft uitgeplast! Bij twijfel eenmalig catheteriseren. Narcose. Desinfectie en vierkant afdekken regio abdominalis, beide liezen (ook bij een enkelzijde breuk!) en scrotum. Beide armen langs het lichaam. De chirurg staat aan de contralerale zijde. De camera-assistent en de instrumenterende staan aan de ipsilaterale zijde. Horizontale subumbilicale huidincisie (1,5 cm). Stomp prepareren (Langebeckse haken) naar de voorste rectusschede. Dwarse incisie (1,5 cm) in de voorste rectusschede, ongeveer 1 cm vanaf mediaanlijn aan de ipsilaterale zijde. Met Langebeckse haken wordt de m. rectus abd. opgezocht, voorzichtig naar lateraal gehouden, waardoor de achterste rectusschede a vue wordt gebracht. Digitaal wordt de ruimte tussen de achterzijde van de m. rectus abd. en de ventrale zijde van de achterste rectusschede voorzichtig vergroot zodat hier een dissectieballon kan worden ingebracht. Deze wordt caudaalwaarts opgevoerd tot aan de dorsale zijde van de pubis (ruimte van Retzii) en opgeblazen (25 puffs). Inspectie met de endoscoop of de positie goed is (preperitoneaal?). Endoscoop verwijderen, dissectieballon desouffleren, terugtrekken en vervangen door een disposable blunt tip trocar. Opblazen van de ballon (2 x 10 cc). Aanleggen pneumopreperitoneum met drukbegrenzer op 12 mm Hg. Introductie 0-graden endoscoop. Inspectie van het operatieterrein. Inbrengen van een disposable 11 mm trocar in de mediaanlijn halverwege pubis-navel. Stomp preparerend wordt de preperitoneale ruimte lateraal van de epigastrische vaten (ruimte van Bogros) ontdaan van “spinrag”, zodat een goede exposure ontstaat. Tenslotte wordt een disposable 5 mm trocar contralateraal en juist mediaal van de SIAS (spina iliaca anterior superior) ingebracht. Patiënt(e) 20 graden Trendelenburg. Stompe dissectie tot er een goed overzicht is over de epigastrische vaten, os pubis met daaronder het ligament van Cooper, funiculus (lig. rotundum bij vrouwen) en breukzak. Definiëren van type breuk: laterale liesbreuk (fig. 1 & fig. 2), mediale liesbreuk (fig. 3 & fig. 4), pantalonbreuk of femoraalbreuk (fig. 5). Hoofdzakelijk stomp terugprepareren van peritoneum naar craniaal. Uitprepareren van breukzak/preperitoneaal lipoom uit de funiculus (bij een laterale/indirecte breuk) of uit de mediale breukpoort (directe/mediale breuk) en terugtrekken hiervan. Hierbij worden (Triangles of Doom and Pain) niet geëxploreerd. Inspectie van het operatieterrein en plaatsen van de preperitoneale mat (afgeronde 10x15 cm polypropylene monofilamentmat (bijv. Willomesh®)), die opgerold wordt en via de 11 mm trocar wordt geïntroduceerd. Hierbij wordt erop gelet dat er voldoende overlap is van het ligament van Poupart, het os pubis en naar dorsaal moet voldoende mat onder het peritoneum gelegd worden opdat deze niet terugkrult tijdens de desouflatie. Mat wordt gfixeerd met lijm. Haemostase. Onder zicht verwijderen van pneumoperitoneum, waarbij nauwlettend wordt gevolgd of de mat door de opkomende fascie transversalis netjes tegen de rectusspier wordt geduwd. Verwijderen van de trocars, sluiten van de fascie bij de twee 11 mm trocars met PDS 2.0. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Ten slotte worden de huidranden geïnfiltreerd met chirocaïne. Wonden afplakken met Steristrips.
Dubbelzijdig
Analoog aan een enkelzijdige, echter men begint met de grootste breuk.
5. Shouldiceplastiek
Indicatie: hernia inguinalis bij mannen/vrouwen (was vroeger de gouden standaard, maar in Nederland is de Shouldice nagenoeg geheel verdrongen door de Lichtensteinplastiek).
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis. Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van de aponeurose m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de craniale en proximale fascie. De n. ilioinguinalis (verloopt meestal op de funiculus) en n. iliohypogastricus (craniaal van de n. ilioinguinalis) zijn zichtbaar en worden gespaard. Onderrand van ligament van Poupart goed a vue. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremastervezels tot aan de annulus internus. Vas deferens wordt gezien, gevoeld en gespaard. Torsieligatuur van een eventueel aanwezige laterale breuk. Vrijprepareren van de achterwand van het lieskanaal waarbij we ons moeten bedenken dat ook over een mediale breuk gewoonlijk nog fascia transversalis vezels verlopen. Deze fascie voorzichtig openen vanaf het os pubis tot aan de annulus internus, stomp hierbij het preperitoneale vet van de achterwand van de fascie vegen. Pas daarbij op voor de epigastrische vaten. Proximaal aan de onderzijde van de fascie kan steviger weefsel meestal als een iets wittere structuur herkend worden. Met een atraumatische 3.0 PDS hechting wordt nu de plastiek gemaakt. Begonnen wordt ter hoogte van het os pubis waar de distale flap van de fascia transversalis vastgehecht wordt onder de proximale flap ter plaatse van het eerder gememoreerde steviger wit gekleurde weefsel doorlopen tot aan de annulus internus. Daarna terugkeren waarbij nu de vrije rand van de proximale flap over de eerste laag heen weer aan de distale flap gehecht wordt. (tekening). Mediaal de draad aan zichzelf knopen, en nu nog een keer teruggaan, waarbij de musculus obliquus internus en transversalis samen als een laatste laag over de plastiek gelegd worden. Lateraal knopen. Haemostase, sluiten aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
6. Herniotomie met breukzakresectie bij volwassenen
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Geen AB! Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van de aponeurose m. obliquus externus abdominis. Vrijleggen van de craniale en proximale fascie. De n. ilioinguinalis (verloopt meestal op de funiculus) en n. iliohypogastricus (craniaal van de n. ilioinguinalis) zijn zichtbaar en worden gespaard. Onderrand van ligament van Poupart goed a vue. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremastervezels tot aan de annulus internus. Vas deferens wordt gezien, gevoeld en gespaard. Een laterale breukzak wordt vrijgeprepareerd tot aan de annulus internus na repositie. Torsieligatuur aan de basis met 2.0 Vicryl. Als de annulus internus verwijd is wordt deze vernauwd met geknoopte 2.0 Vicryl door de fascia transversalis aan de tractus ilopubicus te hechten. De annulus internus mag slechts voor een vingertop toegankelijk zijn. Haemostase, sluiten aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan..
7. Herniotomie met breukzakresectie
Indicatie: hernia inguinalis bij kinderen (onder 16 jaar geen mat gebruiken)
Time Out Procedure (TOP). Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Kleine incisie in de huidlijnen over het lieskanaal ter hoogte van de annulus externus. Alleen bij zeer grote breuken incideren en met de schaar verder klieven van de aponeurose van de musculus obliquus externus. Bij het uittreden van de annulus externus vrijleggen van de funiculus en eventueel teugelen met een vesselloop. Afschuiven van de cremastervezels en identificeren van het vas deferens. Vrijmaken van de breukzak die indien hij tot in het scrotum reikt eenvoudig wordt gekliefd. Plaatsen van klemmetjes op de rand van de breukzak en vrijprepareren onder lichte tractie tot aan de annulus internus. Repositie van de inhoud van de breukzak, vervolgens torderen en doorstekingsligatuur 2.0 Vicryl®. Haemostase. Reponeren van de testikel in het scrotum. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan. Check de aanwezigheid van het testikel in het scrotum aan het einde van de operatie.
Bron
Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler
.
