Whipple procedure - pancreatoduodenectomie

Gerelateerde onderwerpen

Operatieverslag

Whipple

Narcose, neusmaagsonde, desinfectie en steriel ruitvormig afdekken van processus xiphoideus tot navel en beiderzijds tot in de flank voor motorkapincisie. Antibiotica profylaxis (eenmalige IV bolus cefuroxim 1.500 mg IV & metronidazol 500 mg IV). Subcostale incisie rechts tot net over de mediaanlijn. Inspectie en palpatie om te opereren proces te localiseren. Openen van de bursa omentalis en complete Kocherse manoeuvre. Bi-manuele palpatie en intensief zoeken naar pathologische klieren die worden gebiopteerd voor vriescoupe onderzoek. Eventueel kan een tumor in de pancreaskop transduodenaal met een True-cutnaald worden gebiopteerd. Indien in de lymfeklieren metastasen uitgesloten lijken wordt de resectabiliteit bepaald afhankelijk van mobiliteit van de tumor t.o.v. de vena portae. Na besluit tot resectie wordt de motorkapincisie tot links subcostaal voorbij de rectusschede uitgebreid, waarna instellen omnitract of Thompsonspreider. Begonnen wordt met een cholecystectomie. Het peritoneum op de ductus choledochus wordt geopend. Daarna wordt de ductus zorgvuldig omsingeld, wakend voor beschadiging van de onderliggende vena portae en van de in de nabijheid lopende arteria hepatica. Aanbrengen van een vesselloop. Distaal lokaliseren van de vena mesenterica die onder de pancreas verdwijnt. Er bevindt zich daar aan de achterzijde van de pancreas een avasculair vlak waarover de vena tot aan zijn inmonding in de vena lienalis stomp kan worden vervolgd. Daar wordt onder de pancreas eveneens een vesselloop aangebracht. Het ligament van Treitz wordt geopend waarna het duodenum wordt gemobiliseerd over de aorta en de vena cava. De transsectie wordt gepland ongeveer ter hoogte van het ligament. Daar wordt het mesenterium geopend en wordt eveneens een vesselloop geplaatst. Daarna vrijprepareren van het eerste deel van het duodenum en de pylorus - waarbij de arteria hepatica moet worden ontzien - tot 1 a 2 cm voorbij de pylorus. Is het duodenum vrij van zijn omgeving dan ook hier een vesselloop. Nu begint de eigenlijke resectie. De ductus choledochus wordt gekliefd ongeveer ter hoogte van de inmonding van de ductus cysticus. Proximaal wordt een bulldogje geplaatst om storende gallekkage tegen te gaan. Met behulp van een GIA wordt het duodenum ongeveer 1,5 cm voorbij de pylorus gekliefd. Het jejunum wordt op de gemarkeerde plaats ter hoogte van Treitz eveneens met een GIA doorgenomen waarna de TEA. 60 over de vena mesenterica rondom de pancreas wordt gebracht en wordt gesloten en de pancreas direct distaal daarvan met het mes wordt gekliefd. Duodenum en pancreas worden afgeprepareerd van de onderlaag waarbij multiple veneuze takjes naar de vena mesenterica en vena portae worden geligeerd met Vicryl 4.0. en of haemoclips. Hetzelfde met een aantal arterie takjes die rechtstreeks uit de aorta naar corpus en processus uncinatus verlopen. De arteria pancreatico-duodenalis wordt net voorbij de pylorus geligeerd. De uiteindelijke resectabiliteit wordt bepaald door eventuele ingroei van de tumor in vena mesenterica en vena portae. Indien dit niet het geval is kan het preparaat betrekkelijk gemakkelijk worden uitgenomen. Alternatief: Bij een wat grotere tumor en bij twijfel over de radicaliteit bij een pylorus sparende operatie wordt gecombineerd met een twee/derde maagresectie. Na uitnemen van het preparaat, reconstructie. Nadat een arcade van de jejunumvaten geligeerd en gekliefd is kan deze lis gemakkelijk via zijn oorspronkelijke opening in het mesenterium worden opgehaald. Begonnen wordt met een end-to-side-anastomose tussen de meestal verwijde ductus choledochus en het jejunum ongeveer 15 cm van zijn beginpunt. Plaatsen van een tweetal steunhechtingen met atraumatische Vicryl 3.0 tussen choledochus wand en jejunum, daarna openen van de darm waarna eenlagige anastomose met atraumatische dubbelgewapend PDS 3.0. Begonnen wordt in het midden van de achterwand waarna naar twee zijden naar voren wordt gewerkt ervoor zorgdragend dat de beide lagen fraai instulpen. Ter bescherming van deze anastomose wordt met een enkele atraumatische Vicryl 3.0 hechting de darm over de ductus choledochus gebloesd. Een T-drain ter plaatse wordt niet achter gelaten. Vervolgens end-to-side anastomose tussen pancreas en jejunumlis proximaal op de darm ongeveer 2 cm voorbij zijn dwarse sluiting. De darm wordt geopend over een lengte die correspondeert met de diameter van de pancreas. Met behulp van een venahaakje of een diathermiepincet worden een twee- a drietal nietjes verwijderd ter hoogte van de ductus pancreaticus. M.b.v. een grijze, plastic venflonnaald wordt deze gesondeerd om zeker te zijn dat de ductus goed open is. Hier eveneens eenrijige anastomose waarbij het pancreaskapsel met atraumatische dubbelgewapend PDS 3.0 of Vicryl 3.0 inverterend aan de darmwand wordt gehecht. In de pancreas worden ruime steken genomen waardoor de darm instulpt er voor zorgdragend dat de ductus pancreaticus niet in hechtingen wordt gevat en zou obstrueren. Bij een pylorus sparende procedure wordt het duodenum end-to-side op de jejunumlis gehecht, ongeveer 6 cm voorbij de choledocho-duodenostomie. Na wegknippen van de nietjes in het duodenum en openen van de jejunumlis aan de antimesenteriale zijde ook hier eenrijige naad met atraumatische dubbelgewapend PDS 3.0. Indien de darm en het duodenum goed instulpen zijn geen additionele steken nodig. Aan het einde van de procedure wordt de ligging van de maagsonde gecontroleerd, daarna wordt een voedingsjejunostomiecatheter ingebracht ongeveer 30 cm voorbij de meest distale anastomose, een catheter die op gebruikelijke wijze door de buikwand naar buiten wordt gebracht en wordt gefixeerd. Eveneens krijgt de patiënt een suprapubische blaascatheter. Na controle haemostase wordt de buikwand in lagen gesloten, achterse fascie en peritoneum in een laag met atraumatische PDS no 1 de voorste fascie met een zelfde techniek. De huid wordt doorlopend gesloten met 3.0 Monocryl.

Bron

Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler .