Mammacarcinoom: operatieverslagen

Gerelateerde onderwerpen

Specifiek:

mammacarcinoom

Anatomie:

thorax & mammae

Patiënten:

algemene info operatie | toestemming operatie

Operatieverslag

1. GRM (gemodificeerde radicale mastectomie)

De klieren van de oksel worden van oudsher ingedeeld in 3 niveau's. De niveau's zijn gerelateerd aan de ligging ten opzichte van de m. pectoralis minor: niveau 1 (lateraal van de m. pectoralis minor), niveau 2 (dorsaal van de m. pectoralis minor en niveau 3 (mediaal van de m. pectoralis minor, vandaar de naam mediale okseltop). Het doel is om minimaal 10 klieren in het preparaat te verkrijgen.

Rugligging, arm op armplank in 90° abductie. Narcose. Beoordelen tumor en aftekenen van de incisielijnen. Ik geef de voorkeur aan een radiaire, ovaalincisie ie. van laag-mediaal tot hoog-axiallair (liefst niet in, maar juist onder de haargrens eindigend). Joderen en steriel afdekken hemithorax en regio axillaris, waarbij de clavicula zichtbaar is. Tevens een laken met zeil onder de arm en buikgaas onder de oksel. Geen AB-prophylaxis. Assistent staat craniaal tov de arm en de operateur aan de okselzijde. Huidincisie (bovenste ovaal) met mes voortgezet tot in de oksel. Assistent houdt met scherpe haken de huidflap verticaal omhoog en de operateur prepareert het mammaweefsel diathermisch van de bovenste huidflap af. Het mammaweefsel wordt alzo tot circa 2 cm caudaal van de clavicula afgeprepareerd. Twee cm caudaal van de clavicula wordt de fascie van de musculus pectoralis major geïncideerd: vanaf het aanhechtingspunt van de mm. intercostales aan het sternum, en dan lateraalwaarts tot aan de pectoralisrand. Assistent en operateur wisselen van plaats. Incisie van de onderste huidovaal en op analoge wijze als de bovenste huidflap wordt de onderste huidflap gecreëerd. Vervolgens diathermisch of scherp afprepareren (van mediaal naar lateraal) van de mamma met meenemen van de fascie van de musculus pectoralis major. Uit de pectoralis tredende bloedvaatjes worden gecoaguleerd. Nu wordt de m. pectoralis minor geïdentificeerd en stomp met de vinger geïsoleerd. Hierbij worden de klieren lateraal (niveau 1) en dorsaal (niveau 2) van de m. pectoralis minor meegenomen. Vervolgens opzoeken van de m. latissimus dorsi. Bepalen van de bovengrens van de oksel door de latissimus dorsi naar craniaal te vervolgen tot aan de vena axillaris (de vena ligt in een horizontaal gesitueerde vetkolom en kruist het pezig deel van de m. latissimus dorsi). Na identificatie van de vena axillaris wordt langs de onderrand van respectievelijk de vena axillaris en subclavia vanuit lateraal naar mediaal geprepareerd. Hierbij komt men eerst de thoracodorsalis vaatzenuwstreng tegen, die gespaard wordt. Vervolgens wordt de n. thoracicus longus geïdentificeerd, die dorsolateraal tegen de thoraxwand aan ligt. Hierna wordt tussen de n. thoracicus longus en n. thoracodorsalis de mediale okseltop (niveau 3), vanaf craniaal naar caudaal en kaal over de onderliggende musculus subscapularis preparerend, leeggeruimd. De mediale okseltop wordt gemarkeerd met een lange hechting. Okselvet en mamma worden en bloc verwijderd en voor PA-onderzoek gestuurd. Zorgvuldige haemostase, met name van de m. pectoralis major. Achterlaten van twee redondrains, een in de oksel en de andere over de thoraxwand. Sluiten van de huid met doorlopend 3.0 Ethilon.

2. MST (mammasparende therapie)

Tot enkele decennia geleden kregen patiënten met een mammacarcinoom steevast een okselklierdissectie in combinatie met een ablatio (= gemodificeerde radicale mastectomie (GRM)). Deze stadiërende en soms ook "therapeutische" OKT heeft 2 grote nadelen. Ten eerste, werd bij 60-70% van deze vrouwen geen okselliermetastase geconstateerd na histopathologisch onderzoek van het preparaat. Kortom, 2/3 werd, achteraf bezien, onnodig geopereerd. Ten tweede is de morbideit van een OKT niet onaanzienlijk: persisterende schouder- cq. okselpijn (40%), sensibiliteitssoornissen (70%), schouderfunctieverlies (30%) en lymfoedeem (10-20%). Vanuit dit oogpunt is het zinvol om een subgroep te selecteren, waarbij deze OKT achterweg kan blijven, en vervangen kan worden door een minder invasieve okselstadiërende ingreep (sentinel node biopsie; zie verder) en een minder mutilerende mammaresectie (lumpectomie; zie verder). Een mammasparende ingreep bestaat per definitie uit 1) een lumpectomie al-dan-net draadgeleid; 2) een okselstadiërende ingreep (OKT of SNB) en 3) adjuvante radiotherapie van de mamma.
Rugligging, linker/rechter arm op een armplank in 90° abductie. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Begin met de okselstadiërende ingreep (OKT of SNB; zie verder), want durante de lumpectomie kunnen, theoretisch, tumorcellen via de bloed- en lymfebanen, naar de okselklieren migreren. Voor de lumpectomie zie verder.

3. SNB (sentinel node bioptie) & (draadgeleide)

Sentinel Node (SN) scintigrafie
Op de dag van operatie, of op de dag van operatie, wordt een tracer (99Technetium gelabeled colloïdaal albumine (Nanocoll®)) rond de tumor ingespoten. De tracer volgt de lymferoutes vanaf de injectieplek naar de oksel (soms naar ectopische klieren parasternaal of supraclaviculair) en wordt in de eerste lymfeklier (sentinel node (SN) = schildwachtklier) gefagocyteerd door de macrofagen. Enkele uren na injectie van de tracer worden statische opnamen gemaakt van de oksel en wordt de SN afgetekend op de huid.

Rugligging, rechter/linker arm op armplank in 90° abductie. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Enkele minuten voor de operatie wordt intracutaan 2 cc Patent Blue thv de aureola-huid overgang geïnjecteerd (in het kwadrant waar de tumor zoich bevindt). Maanvormige huidincisie in de rechter/linker oksel, rekening houdende met eventuele toekomstige okselkliertoilet (OKT) of gemodificeerde radicale mastectomie (GRM). Op geleide van blauwkleuring van de lymfevaten/sentinel node èn op geleide van de radioactiviteit (probe) wordt de SN opgespoord: niet-hete/hete, blauwe/niet-blauwe klier. Deze wordt geëxcideerd (specimen 1). Haemostase. Eventueel achterlaten van een Redondrain. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.

4. Lumpectomie (al-dan-niet draadgeleid) in het kader van MST

Indien het een niet-palpabel laesie betreft, wordt de laesie echo- of röntgengeleid gelokaliseerd. Dit vindt meestal de dag van de operatie plaats.

Lumpectomie
Rugligging, rechter/linker arm op armplank in 90° abductie. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Aftekenen van de geplande huidincisie, waarbij rekening wordt gehouden met de welvingen van de borst, huidlijnen en bikinilijn. Huidincisie en ruime diathermische excisie van de laesie (> PA). Haemostase. Achterlaten van haemoclips ten behoeve van de adjuvante radiotherapie. Eventueel achterlaten van een Redondrain. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.
Draadgeleide lumpectomie
Rugligging, rechter/linker arm op armplank in 90° abductie. Narcose. Geen AB-prophylaxis. Aftekenen van de geplande huidincisie, waarbij rekening wordt gehouden met de draad, welvingen van de borst, huidlijnen en bikinilijn. Hierbij wordt een ruime excisie genomen, waarbij de draad nimmer wordt gevoeld noch gezien. Haemostase. Achterlaten van haemoclips ten behoeve van de adjuvante radiotherapie. Eventueel achterlaten va een Redondrain. Sluiten van de huid met Vicryl Rapide® 3.0 intracutaan.