Behandeling
Het doel van de behandeling is i) het induceren van klinische en endoscopische remissie en ii) het voorkomen van een heropflakkering. Immers, 40% ervaart een heropflakkering binnen 1 jaar ondanks adequate therapie. Het rectum is nagenoeg altijd betrokken en vanuit het rectum zou de ontsteking cranialiseren. Het is belangrijk om vanuit deze distributie de juiste applicatievorm van de beschikbare geneesmiddelen te kiezen. Bijvoorbeeld: bij een echte proctitis ulcerosa is het vaak afdoende om met zetpillen te werken, en heeft initiele orale toediening geen plaats (zie verder). In onderstaand overzicht kan de lezer doorlinken naar het Farmacotherapeutisch Kompas voor achtergrondinformatie van desbetreffend geneesmiddel.
- Medicamenteuze therapie heeft de voorkeur bij de initiele behandeling van CU. Hierbij is een scala aan medicijnen voorhanden, die vaak gecombineerd worden.
- Algoritme van behandeling
- Proctitis ulcerosa
- Indien de CU beperkt is tot het rectum, ie. proctitis ulcerosa, kan meestal volstaan worden met lokale applicatie van mesalazine in de vorm van zetpillen of rectale klysma's/schuimpreparaten.
Dosering mesalazine zetpil/klysma's bij proctitis ulcerosa. In de acute fase: zetpil 500 mg 3 x dgs òf zetpil 1 g 1-2 x daags òf klysma 1-2 g 1 x daags voor het slapen gaan, zo nodig 2 x daags durante 2-4 weken. In de remissiefase ter preventie van een recidief: zetpil 250 mg driemaal per dag of klysma 1-2 g eenmaal per dag 's avonds. Mesalazine werk07.09.2009 10:37 PM
- Indien mesalazine onvoldoende werkt kan in tweede instantie overgestapt worden naar een klysma combinatiepreparaat van beclamethasone / mesalazine.
Dosering beclamethasone/mesalazine FNA klysma. Een klysma bevat respectievelijk 3 mg beclomethasone en 1,2,3 of 4 gr mesalazine. Eén klysma 's avonds in liggende houding toedienen gedurende 2–4 weken of tot de ontstekingsverschijnselen zijn verdwenen. Optimaal effect wordt verkregen indien de toegediende dosis zo lang mogelijk, bij voorkeur de hele nacht, in het lichaam blijft.
- Bij distale CU die meer proximaal oploopt dan bij een ulceratieve proctitis is een zetpil onvoldoende en dient men klysma's te gebruiken.
- Mesalazine klysma's. Dosering: In de acute fase: 1 mesalazine klysma van 4 gr gedurende 2-4 weken 's avonds voor het slapen gaan inbrengen en gedurende de gehele nacht inhouden. In de remissiefase 's avonds klysma van 1-2 g per dag of 4 g iedere 2-3 dagen. Dit werkt beter dan enkel lokale corticosteroiden.
- Indien mesalazine onvoldoende werkt kan in tweede instantie alsnog overgestapt worden naar een combinatiepreparaat van beclamethasone/mesalazine. Dosering beclamethasone/mesalazine FNA klysma. Een klysma bevat respectievelijk 3 mg beclomethasone en 1,2,3 of 4 gr mesalazine. Eén klysma 's avonds in liggende houding toedienen gedurende 2–4 weken of tot de ontstekingsverschijnselen zijn verdwenen. Optimaal effect wordt verkregen indien de toegediende dosis zo lang mogelijk, bij voorkeur de hele nacht, in het lichaam blijft.
- Indien lokale applicatie van mesalazine, eventueel in combinatie met corticosteroiden, geen baat heeft òf bij linkszijdige colitis of pancolitis dan geniet oraal mesalazine de voorkeur. Hierbij wordt bij 60% binnen 2 maanden remissie bereikt. Dosering mesalazine per os. In acute fase oraal 2-4,5 g per dag in 3-4 doses; bij hoge doseringen: niet langer dan 8-12 weken. Als onderhoudsbehandeling en ter voorkoming van recidieven: max. 2 g per dag in 3 doses.
- Opflakkering ondanks onderhoudsherapie met mesalazine. Indien patiënt door deze onderhoudsdosering van mesalazine heen breekt, kan geswitched worden naar een combinatietherapie van i) oraal prednison 40-(60 mg/dag startdosis) in combinatie met ii) oraal mesalazine (1500 mg/dag). Indien remissie bewerkstelligd wordt, kan de prednison afgebouwd en vervolgens gestaakt worden. Er is geen evidence omtrent hoe lang je door moet gaan met het orale onderhoud van mesalazine, maar in de praktijk wordt pas gestaakt met de onderhoudsdosering indien een patiënt 2-3 jaar symptoomvrij is.
- Opflakkering ondanks prednison/mesalazine. Indien ondanks oraal prednison en mesalazine toch opflakkeringen ontstaan, kan het immunosuppressivum azathioprine (Imuran) geprobeerd worden (stardosering 2,5 mg/kg/dag).
- Toxisch megacolon. Bij ernstige acute CU dient men erop bedacht te zijn dat er een potentieel gevaar bestaat op het ontstaan van een levensbedreigend, toxisch megacolon. Nog belangrijker is, dat deze complicatie voorkomen kan worden!!!! In de praktijk wordt patiënt opgenomen, worden andere oorzaken van colitis uitgesloten (zie differentiaal diagnose) en gestart met hoge dosis intraveneuze prednisolone (stardosis 40-60 mg) en/of ciclosporine.
- Onvoldoende reactie bij toxisch megacolon: immunosuppressiva of opereren? Binnen 48 uur moet er een significante klinische en biochemische verbetering optreden. Zoniet, dan dient er een beleidskeuze gemaakt te worden: start met een immunosuppressivum (ciclosporine) of chirurgische interventie (subtotale colectomie). Ciclosporine induceert bij 60-70% van deze ernstige gevallen van CU een remissie. Echter, de bijwerkingen zijn ernstig: irreversiebele nefrotoxiciteit, epileptische insulten, ernstige opportunistische infecties (Pneumocystis pneumonie) en lymfomen. Informed consent en het uiteenzetten van de voor- en nadelen van colectomie vs. ciclosporine is belangrijk!
- Chirurgische interventie
- Indicaties voor chirurgische interventie
Belangrijk om te vermelden is dat, in tegenstelling tot de ziekte van Crohn, resectie van het aangedane darmsegment (meestal subtotale colectomie) een curerende werking heeft! Tevens is er kans op ontaarding 10-25% bij langdurig aanwezige CU.
- Acute interventie wordt geadviseerd bij
- Een therapie-resistent toxisch megacolon, die binnen 48 uur niet reageert
- Ernstige bloedingen
- Colonperforatie.
- Electieve interventie wordt geadviseerd bij
- Verdenking adenocarcinoom of hoogradige dysplasie. Kans op dysplasie en ontaarding is 10-25% bij langdurige CU.
- Fulminante, recidiverende CU niet-reagerend op medicamenteuze therapie.
- Corticosteroiden-afhankelijkheid.
- Geneesmiddelencomplicaties.
- Groei-retardatie bij kinderen.
- Procedures
- De initiele procedure uit 1947 volgens Ravitch en Sabiston (totale proctocolectomy met continuiteitsherstel middels 1 "rechte" ileo-anale anastomose is inmiddels verlaten wegens hoge morbiditeit en een afwezige reservoirfunctie. Vervolgens werd (procto)colectomie met aanleggen van een eindstandig ileostoma de voorkeursbehandeling. Eind jaren 70 werd de procedure van Ravitch en Sabiston gereviseerd door Parks en Nicholls, die de reservoirfunctie trachten te verbeteren middels een S-pouch. Het nadeel hiervan was dat ca. 50% van de patiënten manueel het reservoir dienden te ledigen. Hierop kwamen revisies in de vorm van J-, S-, en W-vormige pouches, waarbij spontane defaecatie gerealiseerd werd (soorten pouches). Een grote doorbraak kwam bij de invoering van de circulaire stappler, waarbij het aantal anastomose-lekkages evident werd gerduceerd.
- Inmiddels bestaat de standaardprocedure uit een tweetal operaties: in eerste tempus wordt een een proctocolectomie (TME) met eindstandig ileostoma aangelegd. In een tweede tempus wordt continuiteitsherstel gerealiseerd middels een dubbel gestapelde ileo-anale J-pouch (ileo-pouch anal anastomose; IPAA). Hierbij wordt geen rectale mucocosectomie meer uitgevoerd. Deze laatste techniek is gecontra-indiceerd bij i) een insufficiente anale sfincter, ii) een rectumcarcinoom en iii) de ziekte van Crohn.
- Complicaties
- Naadlekkage komt bij <5% voor (in high-volume centra).
- Bij 7,5-30% wordt binnen 10 jaar post-IPAA een dunne darm obstructie gediagnosticeerd. Waarschijnlijk veroorzaakt door adhaesies (strengileus) tgv. het grote wondbed dat veroorzaakt werd bij de proctocolectomie.
- Een proctocolectomie volgens TME-principes bij een benige aandoening, zoals bij CU, hoeft geen grote problemen op te leveren voor de sacrale en hypogastrische plexi. Letsel aan de hypogastrische plexus leidt bij de man en vrouw tot respectievelijk retrograde ejaculatie en een droge vagina tijdens de geslachtsgemeenschap. Letsel aan de sacrale plexus leidt erectieproblemen en stoornissen van de blaasontlediging.
- Een pouch-vaginale fistel wordt "getrokken" vanaf de ileo-anale anastomose. Indien binnen 1 maand na de operatie, dan is dit een technische complicatie (bij stappler 1,9%; bij een handgelegde naad 7,4%). Indien in een later stadium ontstaan, dan dient men de ziekte van Crohn te overwegen.
- Een insufficiente pouch wordt bij ca. 7% beschreven en wordt toegedicht aan fistelvorming. Hierbij moet de diagnose CU worden heroverwogen en is er wellicht sprake van Crohn.
- Het ontstaan van een adenocarcinoom in het reepje rectummucosa is weliswaar beschreven (casuisitiek), maar is heel zeldzaam.
- Pouchitis wordt frequent gezien (tot 50%) naarmate de follow-up periode langer is. Deze reagaren doorgaans goed op metronidazol of ciproxine. Bij therapie-resistentie kan er sprake zijn van een CMV-infectie, of toch van Crohn.
- Functionele resultaten
- De defaecatie-frequentie neemt in de loop van de tijd af en de meeste patiënten zullen op een frequentie van 6-7 / dag uitkomen, aL-dan-niet met medicamenteuze hulp (lopramide, cholestyramine).
- Ongeveer 25% heeft last van soiling. Indikken van de ontlasting en beschermen van de perineale huid is geindiceerd.
- De vruchtbaarheid van vrouwen zal tgv. de chirurgische interventie licht dalen. Pre-operatieve informed consent is belangrijk.
- De levenskwaliteit verbetert dermate dat ze is te vergelijken met de normale populatie.
|
