Divertikel van Zenker

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Achtergrond

Het Zenker diverticulum is zeldzaam en treedt met name op bij de oudere bevolking. De klinische manifestatie gaat vaak gepaard ernstige complicaties zoals aspiratie en pneumonie. De behandeling bestaat in principe uit chirurgische interventie.

Pathofysiologie

Abnormale spieractiviteit in de m. cricopharyngeus resulteert in een dysfunctie van het slikmechanisme. Hierdoor ontstaat een verhoogde druk op het slijmvlies van de keelholte, hetgeen op zijn beurt resulteert in een langzame, maar progressieve verwijding van de pharynxdiameter. Het zwakste gebied van de pharynx bevindt zich posterior. De vorming van het diverticulum van Zenker vindt derhalve voornamelijk op deze locatie plaats. Manometrie van het bovenste deel van de slokdarm is technisch moeilijk uit te voeren waardoor de interpretatie van de resultaten moeizaam zijn. Vanwege deze beperkingen zijn er zeer weinig studies uitgevoerd om de manometrische aspecten van het Zenker diverticulum te beschrijven. De weinig studies die zijn uitgevoerd tonen een normale of verlaagde duk van de bovenste esophageal sphincter. Sommige patiënten hebben abnormale premature contracties en relaxaties van de bovenste oesophageal sphincter, terwijl anderen pharyngeale contracties tegen een gesloten kringspier vertonen.

Incidentie

De prevalentie van Zenker diverticulum varieert van 0.01-0.11% van de bevolking. Het komt vaker voor bij vrouwen en ouderen met een piekincidentie tussen 60-70 jarige leeftijd.

Oorzaken

De oorzaak is niet duidelijk. Aangezien het Zenker diverticulum een unieke pathologie is voor de mensheid, is experimenteel dierenonderzoek niet mogelijk. Een hypothese is dat er een storing is met de relaxatie van de m. cricopharyngeus tijdens het slikken. Hierdoor veroorzaakt de toegenomen druk een herniatie van de oesophageale mucosa (posterieurwaarts) tussen de m. pharyngeus constrictor inferior en de m. cricopharyngeus.

Kliniek

Dysfagie, regurgitatie van onverteerd voedsel, aspiratie, halitosis en veranderingen in de stem en gewichtsverlies Aspiratie en pneumonie zijn ernstige complicaties. Hoewel het diverticulum een diameter van 15 cm of meer kan bereiken, is ze zelden palpabel. Plaveiselcelcarcinoom wordt bij minder dan 0,5% teruggevonden. Zenker is vaak geassocieerd met hiatus hernia, oesophageale spasmen, achalasia en oesophagogastroduodenale ulcera.

Diagnose

Een barium slikkfoto is de diagnostische procedure van keuze. Bij patiënten met symptomatische Zenker wordt meestal een posterieure pouch (divertikel) gezien, net boven de m. cricopharyngeus, een diameter > 2 cm. In principe kan de diagnose met een dergelijkie barium slikfoto gesteld worden. Endoscopy is indicated if the contrast study shows esophageal mucosal irregularities for which neoplasia must be excluded. Endoscopie is geindiceerd als bij de barium slikfoto mucosale onregelmatigheden worden gezien, waarbij gedifferentieerd moet worden met een maligniteit. Oesophageale manometrie is geïndiceerd als achalasia of een andere esophageal motitliteitsstoornis wordt gezien op de barium slikfoto.

Behandeling

Medische therapie

Er is geen ruimte voor conservatieve, medicamneteuze therapie van een symptomatische Zenker. Met name door het potentieel gevaar van aspiratie.

Chirurgische therapie

Vroeger bestond de behandeling uit een sollitaire myotomie, echter de symptoomverlichting was niet spectaculair. In 30% was er sprake van hardnekkige, persisterende symptomen. Er traden frequenter complicaties op en de recidiefpercentages waren hoog. Een klein, asymptomatisch divertikel vereist geen specifieke therapie. Voor alle andere divertikels is chirurgische behandeling de gewenste therapie. De 2 belangrijkste elementen van een succesvolle chirurgische interventie zijn 1) divisie van de m. cricopharyngeus en ii) uitschakeling van het divertikel als een reservoir van voedsel en secreties. Chirurgische benaderingen omvatten i) diverticulectomie met myotomie van de m. cricopharyngeal, ii) diverticulopexie met myotomie van de m. cricopharyngeal of iii) endoscopische divisie van het divertikel endoscopische stapler. Postoperatieve orale inname is verboden tot de vijfde postoperatieve dag. Een gastrografin slikfoto wordt uitgevoerd om naadlekkage uit te sluiten.

Complicaties

In een review van meer dan 900 patiënten met een Zenker divertikel, die een diverticulectomie en myotomie van de m. cricopharyngeus ondergingen, bleek dat het totale ongecompliceerde succespercentage 93% betrof. De mortaliteit in deze serie betrof 1,2 % en de morbiditeit was eveneens laag: stemvandverlamming (3,0%), wondinfectie (1,2%) en wondinfectie met fistelvorming (1,8%). Recidief werd in 3,6% gezien.

Bron

1. Allen MS: Pharyngoesophageal diverticulum: technique of repair. Chest Surg Clin N Am 1995 Aug; 5(3): 449-58[Medline].
2. Aly A, Devitt PG, Jamieson GG: Evolution of surgical treatment for pharyngeal pouch. Br J Surg 2004 Jun; 91(6): 657-64[Medline].
3. Bonafede JP, Lavertu P, Wood BG: Surgical outcome in 87 patients with Zenker's diverticulum. Laryngoscope 1997 Jun; 107(6): 720-5[Medline].
4. Bremner CG: Zenker diverticulum. Arch Surg 1998 Oct; 133(10): 1131-3[Medline].
5. Crescenzo DG, Trastek VF, Allen MS: Zenker's diverticulum in the elderly: is operation justified? Ann Thorac Surg 1998 Aug; 66(2): 347-50[Medline].
6. Ellis FH Jr: Pharyngoesophageal (Zenker's) diverticulum. Adv Surg 1995; 28: 171-89[Medline].
7. Feussner H, Siewert JR: Zenker's diverticulum and reflux [see comments]. Hepatogastroenterology 1992 Apr; 39(2): 100-4[Medline].
8. Fulp SR, Castell DO: Manometric aspects of Zenker's diverticulum. Hepatogastroenterology 1992 Apr; 39(2): 123-6[Medline].
9. Gregoire J, Duranceau A: Surgical management of Zenker's diverticulum. Hepatogastroenterology 1992 Apr; 39(2): 132-8[Medline].
10. Joseph WL, Katz RI, Levin PA: The diagnosis and treatment of esophageal diverticula. Ann Thorac Surg 1967 Apr; DA - 19671012(4): 375-86[Medline].
11. Narne S, Cutrone C, Bonavina L: Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker's diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999 Aug; 108(8): 810-5[Medline].
12. Nemechek AJ, Amedee RG: Zenker's diverticula. J La State Med Soc 1996 Feb; 148(2): 49-53[Medline].
13. Nguyen HC, Urquhart AC: Zenker's diverticulum. Laryngoscope 1997 Nov; 107(11 Pt 1): 1436-40[Medline].
14. Ochando Cerdan F, Moreno Gonzalez E, Hernandez Garcia D: Diagnostic and treatment of Zenker's diverticulum: review of our series pharyngo-esophageal diverticula. Hepatogastroenterology 1998 Mar-Apr; 45(20): 447-50[Medline].
15. Payne WS: The treatment of pharyngoesophageal diverticulum: the simple and complex. Hepatogastroenterology 1992 Apr; 39(2): 109-14[Medline].
16. Peracchia, A, Bonavina, Luigi, Narne, Surendra: Minimally Invasive Surgery for Zenker Diveticulum. Archives of Surgery 1998; 133: 695-700.
17. Richtsmeier WJ: Myotomy length determinants in endoscopic staple-assisted esophagodiverticulostomy for small Zenker's diverticula. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005 May; 114(5): 341-6[Medline].
18. van Lankeren W, Gussenhoven EJ, Qureshi A: Intravascular ultrasound and histology in in vitro assessment of iliac artery angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 1999 Jan; 22(1): 50-5[Medline].
19. van Overbeek JJ: Meditation on the pathogenesis of hypopharyngeal (Zenker's) diverticulum anda report of endoscopic treatment in 545 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994 Mar; 103(3): 178-85[Medline].
20. Watemberg S, Landau O, Avrahami R: Zenker's diverticulum: reappraisal [see comments]. Am J Gastroenterol 1996 Aug; 91(8): 1494-8[Medline].
21. Westrin KM, Ergun S, Carlsoo B: Zenker's diverticulum--a historical review and trends in therapy. Acta Otolaryngol 1996 May; 116(3): 351-60[Medline].
22. Witterick IJ, Gullane PJ, Yeung E: Outcome analysis of Zenker's diverticulectomy and cricopharyngeal myotomy. Head Neck 1995 Sep-Oct; 17(5): 382-8[Medline].

Laatste update: 12-12-2016