Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Gastro-enteritis is een ontsteking van de mucosa van maag, dunne darm en/of dikke darm. De meeste gevallen zijn besmettelijk, hoewel gastro-enteritis ook als gevolg van de inname van verdovende middelen en chemisch giftige stoffen kan ontstaan (bijvoorbeeld metalen en plantaardige stoffen). De symptomen zijn: verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree en buikklachten. De diagnose wordt vrijwel altijd klinisch gesteld en soms geeft een faeceskweek ondersteuning. Specifieke immunoassays worden meer en meer gebruikt. De behandeling is symptomatisch, hoewel sommige bacteriële en parasitaire infecties een specifieke anti-infectieuze behandeling vereisen. Gastro-enteritis kan grote discomfort geven. Elektrolieten- en vochtverlies leiden bij gezonde volwassenen meestal niet tot verstoring van het metabolisme. Versoring van het metabolisme kan wel degelijk ontstaan bij kinderen, bejaarden of immungecompromiteerde personen. Wereldwijd sterven jaarlijks naar schatting 3 tot 6 miljoen kinderen aan infectieuze gastro-enteritis.
Oorzaken
Infectieuze gastro-enteritis kan worden veroorzaakt door virussen, bacteriën of parasieten.
- Virussen. De meest voorkomende betrokken virussen zijn: het rota- en norovirus. Virussen zijn de meest voorkomende oorzaak van gastro-enteritis in de VS. Zij besmetten enterocyten in het darmepitheel van de dunne darm. Het resultaat is transudatie van vocht en zouten in het intestinale lumen. Soms wordt de diarree verergert door malabsorptie van koolhydraten (osmotische diarree). Inflammatoire diarree (dysenterie) met faecale WBC’s en RBC’s of grof bloed is ongebruikelijk. Vier categorieën van virussen veroorzaken gastro-enteritis: i) rotavirus, ii) calicivirus (voornamelijk het norovirus [voorheen Norwalk virus]), iii) astrovirus en het enterogene adenovirus.
Het rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van diarree bij jonge kinderen (piekincidentie tussen 3 en 15 maanden). Het rotavirus is zeer besmettelijk. De meeste infecties ontstaan door faecalo-orale tranmissie. Volwassenen kunnen geïnfecteerd raken na nauw contact met een besmet kind. De ziekte bij volwassenen is over het algemeen mild. De incubatietijd is 1 tot 3 dagen. Bij gematigde klimaten vinden de meeste infecties plaats in de winter. Elk jaar begint in het zuidwesten van de VS in november een golf van rotavirus-geinduceerde gastro-enteritis, die eindigt in het Noordoosten rond maart.
Het norovirus infecteert meestal oudere kinderen en volwassenen. Infecties doen zich het hele jaar door voor. Het norovirus is de voornaamste oorzaak van sporadische virale gastro-enteritis bij volwassenen en virale epidemie van gastro-enteritis in alle leeftijdsgroepen. Het virus is zeer besmettelijk. De incubatietijd bedraagt 24 tot 48 uur.
Het astrovirus kan mensen van alle leeftijden infecteren, maar meestal infecteert het virus zuigelingen en jonge kinderen. Besmetting komt meestal voor in de winter. De besmetting is door de faecalo-orale route. De incubatietijd bedraagt 3 tot 4 dagen.
De adenovirussen zijn de 4e meest voorkomende oorzaak van virale gastro-enteritis in de kinderleeftijd. Infecties doen zich durante het gehele jaar voor, met een lichte stijging in de zomer. Kinderen jonger dan 2 jaar worden het meest frequent getroffen. Besmetting gebeurt door de faecalo-orale route. De incubatietijd bedraagt 3 tot 10 dagen.
In immunogecompromitteerde patiënten, kunnen andere virussen tevens gastro-entritis veroorzaken (bijvoorbeeld, cytomegalovirus en enterovirus).
- Bacteriën. De meest betrokken bacteriën zijn Salmonella, Campylobacter, Shigella en E. coli (met name het serotype O157: H7). Bacteriële gastro-enteritis komt minder vaak voor dan virale gastro-enteritis. Bacteriën veroorzaken gastro-enteritis door verschillende mechanismen. Sommige soorten (bv. Vibrio cholerae, enterotoxische stammen van Escherichia coli) hechten zich aan het darmslijmvlies, produceren enterotoxinen, zonder daadwerkelijk binnen te dringen in de enterocyt. Deze toxines beïnvloeden de intestinale absorptie negatief en veroorzaken secretie van elektrolyten en water door het stimuleren van adenylaat en cyclase, hetgeen resultereert in waterige diarree. Clostridium difficile-toxine produceert een vergelijkbare toxiciteit wanneer het volgt op overmatig gebruik van antibiotica.
Sommige bacteriën (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) worden opgenomen met besmet voedsel en produceren een exotoxine, die vervolgens gastro-enteritis zonder bacteriële infectie veroorzaakt. Deze toxines zijn in het algemeen de oorzaak van acute misselijkheid, braken, diarree en komt voor binnen 12 uur na inname van besmet voedsel. De symptomen verminderen binnen 36 uur. Dit noet men ook wel voedselvergiftiging.
Andere bacteriën (Shigella, Salmonella, Campylobacter, bepaalde subtypes E. coli) dringen het slijmvlies van de dunne of dikke darm binnen en produceren microscopisch kleine zweren, bloedingen, afscheiding van eiwitrijke vloeistof en de secretie van elektrolyten en water. De resulterende diarree bevat WBCs, RBC’s en soms grof bloed. Salmonella en Campylobacter zijn de meest voorkomende bacteriële oorzaken van gastro-enteritis in de VS. Beide infecties worden meestal veroorzaakt digestie van onvoldoende gekookt pluimvee en niet-gepasteuriseerde melk.. Campylobacter komt meestal overgebracht door honden of katten met diarree. Salmonella kan worden overgedragen door (onvoldoende verhitte) eieren en door het contact met reptielen. Shigella-infectie is de 3e meest voorkomende oorzaak van diarree in de VS. Het wordt meestal overgebracht van persoon tot persoon, hoewel voedselepidemieën voorkomen. Shigella dysenterie type 1 (niet aanwezig in de VS) produceert Shiga toxine, hetgeen kan leiden tot het haemolytische uremic syndrome (HUS).
Diverse verschillende subtypes van E. coli kunnen diarree veroorzaken. De epidemiologie en de klinische verschijnselen variëren sterk afhankelijk van het subtype.- Enterohaemorrhagische E. coli is het meest klinische significante subtype in de VS. Het produceert Shigatoxine, hetgeen leidt tot bloedige diarree (haemorrhagische colitis). E. coli O157: H7 is de meest voorkomende stam van dit subtype in de VS. Mogelijke bronnen zijn onvoldoende verhit gemalen rundvlees, niet-gepasteuriseerde melk en sappen en besmet water. Transmissie van persoon tot persoon komt veel voor. Haemolytische-uremisch syndroom (HUS) is een ernstige complicatie, die zich ontwikkelt in 2 tot 7% van de gevallen (meestal bij kinderen en bejaaden.
- Enterotoxigene E. coli produceert twee toxines ( gelijkaardig aan cholera toxine), die leiden tot waterige diarree. Dit subtype is de meest voorkomende oorzaak van reizigersdiarree.
- Enteropathogene E. coli veroorzaakt waterige diarree.
- Entero-invasive E. coli veroorzaakt vooral in de ontwikkelingslanden bloedige of niet-bloedige diarree. Het is zeldzaam in de VS.
Diverse andere bacteriën veroorzaken gastro-enteritis, maar de meeste zijn ongebruikelijk in Westerse landen. Yersinia enterocolitica kan gastro-enteritis of een syndroom dat eruitziet als appendicitis veroorzaken. Het wordt overgebracht door onvoldoende verhit varkensvlees, niet-gepasteuriseerde melk of besmet water. Verschillende soorten Vibrio (bijvoorbeeld V. parahaemolyticus) veroorzaken diarree na inname van onvoldoende verhitte schaal-en schelpdieren. V. cholerae leidt soms tot ernstige dehydratatie van diarree in de derde wereld. Listeria kan tevens gastro-enteritis veroorzaken. Aeromonas wordt verkregen door het zwemmen in of het drinken van besmet (vers of brak) water. Plesiomonas shigelloides kan diarree veroorzaken bij patiënten die rauwe schaal-en schelpdieren hebben gegeten of naar tropische gebieden in ontwikkelingslanden hebben gereisd.
- Parasieten: De meest betrokken parasieten zijn Giardia en Cryptosporidium. Bepaalde intestinale parasieten, met name Giardia lamblia hechten zich aan of dringen het darmslijmvlies binnen, waardoor misselijkheid, braken, diarree en algemene malaise ontstaat. Giardiasis komt in nagenoeg de hele wereld voor . De infectie kan chronisch worden en leiden tot een malabsorptie-syndroom. Het wordt meestal verkregen door transmissie van persoon tot persoon (vaak in de kinderopvang) of van besmet water. Cryptosporidium parvum veroorzaakt waterige diarree, buikkrampen, misselijkheid en braken. Bij gezonde mensen is de ziekteself-limiting binnen 2 weken. In immunogecompromitteerde patiënten kan de ziekte ernstig zijn en resulteren in aanzienlijke elektrolieten- en vloeistofverlies. Cryptosporidiumbesmet geschiedt meestal door besmet water. Andere parasieten, die vergelijkbare symptomen kunnen hebben als cryptosporidiose, zijn Cyclospora cayetanensis en, bij immunogecompromitteerde patiënten, Isospora belli. Ook een verzameling organismen die zijn te noemen als microsporidia (bijvoorbeeld Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis) kunnen vergelijkbare symptomen hebben. Entamoeba histolytica (amebiasis) is een veel voorkomende oorzaak van subacute bloederige diarree in de derde wereld en af en toe in de VS.
Symptomen
De aard en de ernst van de symptomen variëren. In het algemeen ontstaan de klachten vrij plotseling met anorexia, misselijkheid, braken, borborygmi, buikkrampen en diarree (met of zonder bloed en slijm). Malaise en myalgie kunnen zich tecens voordoen. Abdominale distentie en diffuse pijn komen voor, maar er is nooit sprake van peritoneale prikkeling. Borborygmi is aanwezig ook zonder diarree (een belangrijk verschil met paralytische ileus). Persisterend braken en diarree kan leiden tot dehydratie en zalfs systmischeeffecten zoals hypotensie en tachycardie. In ernstige gevallen kan de patiënt in een shock raken met eventueel oligurisch nierfalen.
Indien braken de belangrijkste oorzaak is van het vochtverlies, kan metabole alkalose met hypochloremie optreden. Indien diarree echter meer prominent is, is een etabole acidose meer waarschijnlijk. Braken en diarree samen kunnen hypokaliëmie veroorzaken. Hyponatriëmie kan zich ontwikkelen als voornamelijk hypotonische vloeistoffen worden gebruikt bij de vervangende therapie.
Bij virale gastro-enteritis is waterige diarree het meest voorkomende symptoom. De ontlasting bevat zelden slijm of bloed. Bij rotavirus-induced gastro-enteritis bij zuigelingen en jonge kinderen duren de klachten ca. 5 tot 7 dagen. Braken komt in 90% van de patiënten voor en koorts > 39 ° C komt in ongeveer 30% van de patiënten voor. Het norovirus veroorzaakt meestal acuut braken, buikkrampen en diarree. De symptomen duren slechts 1 tot 2 dagen. Bij kinderen is braken prominenter dan diarree, terwijl bij volwassenen diarree meestal overheerst. Patiënten kunnen ook last hebben van koorts, hoofdpijn en myalgie. Het kenmerk van adenovirus-induced gastro-enteritis is diarree, die ongeveer 1 tot 2 weken duurt. Geïnfecteerde zuigelingen en kinderen kunnen last hebben van mild braken dat doorgaans 1 tot 2 dagen na het begin van diarree ontstaat. Koorts komt in ongeveer 50% van de patiënten voor. Het astrovirus veroorzaakt een syndroom dat vergelijkbaar is met een milde rotavirus-infectie.
Bacteriën die invasieve ziekten veroorzaken (Shigella, Salmonella) leiden eerder tot koorts, uitputting en bloederige diarree. Bacteriën die een enterotoxine (S. aureus, B. cereus, C. perfringens) produceren veroorzaken meestal waterige diarree.
Parasitaire infecties leiden meestal tot subacute of chronische diarree. De meesten veroorzaken niet-bloedige diarree, maar een uitzondering is E. histolytica, die veroorzaakt amebische dysenterie. Als de diarree blijvend is zijn vermoeidheid en gewichtsverlies normaal.
Diagnose
Andere gastro-intestinale aandoeningen, die leiden tot soortgelijke symptomen (bijvoorbeeld appendicitis acuta, cholecystitis, colitis ulcerosa) moet worden uitgesloten. Een zeer suggestieve aanwijzing voor gastro-enteritis is het ontstaan van waterige diarree i) na inname van mogelijk besmet voedsel, onbehandeld oppervlaktewater of een bekende GI irriterende stof, ii) recente exotische reizen of iii) contact met dezelfde zieke mensen. E. coli O157: H7-geïnduceerde diarree is berucht omdat het meer lijkt op een haemorragisch proces in plaats van een geïnfecteerd proces, hetgeen gepresenteerd wordt als GI bloedingen met weinig of geen ontlasting. Het haemolytisch uremisch syndroom (HUS) kan hieruit ontstaan en manisfesteert zich als nierfalen en haemolytische anemie. Het recent gebruiken van orale antibiotica (binnen 3 maanden) moet de verdenking van Clostridium difficile verhogen.
Faecaal onderzoek. Als een rectaal onderzoek occult bloed laat zien of als waterige diarree langer dan 48 uur aanhoudt, wordt faecaal onderzoek en kweken aangeraden (faecale WBCs, eicellen, parasieten). Echter, voor de diagnose van Giardiasis of Cryptosporidiose, heeft antigeendetectie van de ontlasting met een immunoassay enzym een hogere gevoeligheid. Het Rotavirus en enterogene Adenovirus-infecties kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van commercieel beschikbare sneltests, die sporen van virale antigenen in de ontlasting detecteren, maar deze zijn meestal alleen voor het bevestigen van een snelle uitbraak. Alle patiënten met grove, bloederige diarree moet worden getest voor E. coli O157: H7. Ook patiënten met niet-bloederige diarree moeten worden getest tijdens een bekende uitbraak. Specifieke kweken moeten worden aangevraagd, omdat dit organisme niet op de standaard kweekformulieren staat. Als alternatief kan een enzym assay voor de detectie van de Shigatoxine in de ontlasting worden gedaan. Een positieve test wijst op besmetting met E. coli O157: H7 of een van de andere serotypen van enterohaemorragische E. coli. (opmerking: Shigellasoorten in de VS produceren geen Shigatoxine.) Volwassenen met grove, bloederige diarree wordt geadviseerd om een sigmoïdoscopie met kweken en biopsie te ondergaan. De aanwezigheid van dik slijmvlies kan helpen bij het diagnosticeren van amoebische dysenterie, Shigellose en E. coli O157: H7, hoewel colitis ulcerosa soortgelijke laesies kan veroorzaken. Patiënten met recent antibioticagebruik hebben een ontlasting assay nodig voor C. difficile-toxine.
Algemene testen.
Serumelektrolyten, ureum en creatine ter evaluatie van de vocht- en zuur/base status bij patiënten, die ernstig ziek lijken.
Behandeling
Ondersteunende behandeling is alles wat nodig is voor de meeste patiënten. Rust met gemakkelijke toegang tot een toilet of een bedpan is wenselijk. Voor het voorkomen van uitdroging of het behandelen van milde uitdroging kan gebruikt worden gemaakt van orale glucose-elektrolietenoplossingen of bouillon. Zelfs bij braken dient de patiënt slokjes vloeistoffen tot zich te nemen: braken neemt af met het vervangen van het volume vloeistof. Voor patiënten met E. coli O157: H7 infectie kan rehydratie met isotone IV vloeistoffen de ernst van een nierbeschadiging verzachten, mocht zich het haemolytische-uremic syndrome (HUS) ontwikkelen. Kinderen kunnen sneller dehydrateren en zullen een passende oplossing moeten krijgen voor rehydratatie. Koolzuurhoudende dranken en sport dranken beschikken niet over de juiste verhouding van glucose en natrium, dus zijn ze niet geschikt voor kinderen jonger dan 5 jaar. Als het kind borstvoeding krijgt kan dat voortgezet worden. Wanneer het braken langdurig is of als ernstige uitdroging prominent is, is de vervanging van de omvang en elektrolyten noodzakelijk. Wanneer de patiënt vloeistoffen kan verdragen zonder te braken en de eetlust begint terug te keren, kan het eten van voedsel geleidelijk worden hervat. Er is geen evidence dat je profiteert van licht verteerbaar voedsel zoals gelatine, bananen en toast. Sommige patiënten ontwikkelen een tijdelijke lactose-intolerantie.
- Loperamide (Imodium®) (4 mg po startdosis gevolgd door 2 mg po voor elke volgende aflevering van diarree (max. 16 mg / dag) is geïndiceerd, indien causale therapie onvoldoende werkt. Loperamide bindt zich aan opiaatreceptoren van de darmmucosa en vertraagt hiermee de darmmotiliteit. De verblijftijd van de darminhoud wordt daardoor verlengd, waardoor intraluminale vocht efficiënter geresorbeerd kan worden, het faecale volume afneemt en de consistentie derhalve toeneemt. Bovendien vermindert loperamide het verlies aan lichaamswater en elektrolyten door een verhoogde absorptie met name in het ileum. Loperamide (Imodium®) dient vermeden te worden, indien verdere remming van de darmmotiliteit vermeden dient te worden (ileus). Dit geldt tevens als de darm juist geledigd dient te worden zoals wenselijk is bij bepaalde vergiftigingen en bij verdenking op bepaalde vormen van gastroenteritis: dysenterie (bloederige diarree + koorts), clostridium d. (persieterende diarree en recent orale antibioticagebruik) of E. coli O157: H7 infectie (grove, bloederige diarree). Loperamide (Imodium®) is tevens gecontra-indiceerd bij kinderen < 2 j
- Bij braken zijn ant-emetica geindiceerd. Metoclopramide (Primeran®) 20 mg 3 x dgs rectaal is meestal afdoende. In een klinische setting kan odansetron (Zofran®) 4 mg IV of granisetron (Kytril®) 3 mg IV gebruikt worden
- Empirische antibiotica zijn over het algemeen niet aanbevolen, behalve voor bepaalde gevallen van reizigersdiarree of wanneer het vermoeden van Shigella of Campylobacter-infectie hoog is. Antibiotica moet niet worden gegeven tot de resultaten van faecale kweken bekend zijn, met name bij kinderen want zij hebben een hoger percentage van besmetting met E. coli O157: H7 (antibiotica verhogen het risico van haemolytische-uremic syndrome bij patiënten, die besmet zijn met E. coli O157 : H7).
- Bij bewezen bacteriële gastro-enteritis zijn antibiotica niet altijd nodig. Zij helpen niet bij Salmonella. Uitzonderingen houden immuno patiënten, pasgeborenen en patiënten met Salmonella bacteriëmie in. Antibiotica kunnen ook ineffectief zijn tegen giftige gastro-enteritis (bijvoorbeeld, S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Onzorgvuldig gebruik van antibiotica bevordert het ontstaan van geneesmiddel resistente organismen. Bij bepaalde infecties is wel antibiotica nodig (tabel 1).
Tabel 1 Oral Antibiotics for Infectious Gastro-enteritis |
|||
Organism |
Antibiotic |
Adult Dosage |
Pediatric Dosage |
Vibrio cholerae |
Ciprofloxacin |
1 g once |
NA |
|
Doxycycline |
300 mg eenmalig |
6 mg/kg eenmalig |
|
TMP‑SMX |
1 DS tablet 2 x dgs 3 dgn |
4–6 mg‡/kg 2 x dgs 5 dgn |
Clostridium difficile |
Metronidazole |
500 mg 3 x dgs 10 dgn |
7.5 mg/kg 4 x dgs 10 dgn |
|
Vancomycin |
250 mg 4 x dgs 10 dgn |
10 mg/kg 4 x dgs 10 dgn |
Shigella |
Ciprofloxacin |
500 mg po 2 x dgs 5 dgn |
NA |
|
TMP‑SMX |
1 DS tablet 2 x dgs |
4–6 mg‡/kg 2 x dgs 5 dgn |
Giardia lamblia |
Metronidazole |
250 mg 3 x dgs 5 dgn |
5 mg/kg 3 x dgs 5 dgn |
|
Nitazoxanide |
500 mg 2 x dgs 3 dgn |
1–3 yr: 100 mg 2 x dgs 3 dgn |
Entamoeba histolytica |
Metronidazole |
750 mg 3 x dgs 10 dgn |
12–16 mg/kg 3 x dgs 10 dgn |
Campylobacter jejuni |
Ciprofloxacin |
500 mg 2 x dgs 5 dgn |
NA |
|
Azithromycin |
500 mg 1 x dgs or 3 dgn |
10 mg/kg 1 x dgs 3 dgn |
Preventie
Een nieuwe orale pentavalent vaccin voor het rotavirus is beschikbaar en is veilig en effectief tegen de meerderheid van de stammen die verantwoordelijk zijn voor ziekte. Dit vaccin is nu onderdeel van het aanbevolen vaccinatieschema voor zuigelingen en wordt gegeven op 2, 4 en 6 maanden van de leeftijd (schema is echter landafhankelijk!).
Bron
- T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
- A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
- A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.
